2008年 · 第47卷第06期

骨髓增生异常综合征（MDS）是近20余年国内外血液学领域的研究热点。新世纪伊始，WHO专家组重新修订了MDS诊断标准（WHO标准），明确界定该病属造血系统肿瘤，首次将染色体核型检查列入MDS诊断项目。这是继1982年法、美、英学者首次提出MDS诊断分型标准（FAB标准）、1997年Greenberg提出MDS国际预后积分系统（IPSS）之后，西方学者对MDS认识的一次重大“飞跃”。2003年，英国学者提出了MDS诊断治疗规范，强调骨髓细胞形态学检查对MDS诊断的重要性及非特异性，建议对MDS依据向白血病转化（进展）风险分型治疗。2006年，美国学者公布了与英国相似的NCCN-MDS诊断治疗规范；同年，美国NCCN、MDS国际工作组（IWG）、欧洲白血病网（ELN）组织专家在维也纳提出了MDS最低诊断标准（维也纳标准），并同时肯定了Muffty一年前提出的极易与MDS混淆的“原发性意义不明的血细胞减少症（ICUS）”。国内学者于2007年中华医学会血液学分会第十一届全国红细胞疾病学术会议上，也专门讨论了MDS疾病性质、诊断及治疗，初步形成对MDS癌性病理特征、多指标综合诊断及分型施治的共识。至此，血液学界对MDS的认识在新世纪达到了新水平。

耐药细菌引起的感染越来越受到临床医生的关注，特别是甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）已经成为医院感染的重要病原菌，而发生在社区的MRSA（community-associated MRSA，CA-MRSA）感染更是病情凶险，有效的治疗药物少。因此，面对MRSA的感染，临床需要从包括清除定植、早期诊断、有效阻断传播、合理治疗等多个环节入手正确应对。

流行病学调查显示，在我国>40岁的女性居民中，心脏性死亡与卒中死亡均已超过恶性肿瘤而分列第一、二位，女性已成为我国心血管疾病防治的薄弱人群，不充分重视女性心血管健康，心血管病的防治现状就很难彻底改观。越来越多的证据显示，性别差异可以影响心血管疾病患者对各种治疗措施的疗效。这种差异可能具有一定临床意义，因此在临床实践中应充分重视。

目的　探讨免疫抑制剂在克罗恩病（CD）中的应用与变迁、CD临床特点与免疫抑制剂疗效的关系。方法　回顾性分析1983年6月－2006年6月我院收治的105例CD患者。结果　（1）我院CD患者免疫抑制剂的使用，2000年后较2000年前显著增多（34.7％比3.0％，P=0.000）。（2）免疫抑制剂的应用及临床特点：①中重度CD使用免疫抑制剂者明显多于轻度CD患者（28.9％比0）；②免疫抑制剂的应用与CD病变部位无关，各部位应用免疫抑制剂的比例分别为小肠20.0％、结肠27.3％、回结肠27.1％（P=0.726）；③应用免疫抑制剂者较未用者基础状态血清白蛋白偏低（31.9g/L比35.1g/L,P=0.047）；④应用免疫抑制剂不能明显降低患者手术率（38.5％比50.0％,P=0.320）。（3）在我国免疫抑制剂应用最多的是硫唑嘌呤，本组中应用硫唑嘌呤的19例CD患者的临床缓解率为68.4％，未缓解者的中性粒细胞较缓解者明显偏高（0.76比0.65,P=0.032）。结论　免疫抑制剂在CD治疗中的应用呈逐年增多趋势。中重度CD、基础状态血清白蛋白水平低的CD患者需及早应用免疫抑制剂，而病变部位与是否需要应用免疫抑制剂无关。中性粒细胞高的CD患者应用硫唑嘌呤的疗效差。

目的　通过比较和分析功能性便秘（FC）患者与健康对照者的精神心理和生活质量状况，揭示FC患者的生活质量状况及其临床意义。方法　应用普适量表（SCL-90）和疾病特殊量表（PAC-QOL）对60例FC患者和性别、年龄相匹配的30例健康对照者进行问卷调查，并详细记录每天排便情况。对两者之间的一般资料、精神心理评分、生活质量评分进行比较，同时对FC患者的精神心理评分、便秘症状程度与生活质量评分进行相关性分析。结果　（1）FC患者与健康对照者在年龄、BMI、性别比例之间差异无统计学意义；而两组在大便性状评分、日均排便次数之间差异有统计学意义。（2）FC患者SCL-90评分的总分、总症状指数、阳性项目数、阳性症状痛苦水平、9个因子分除恐怖外的躯体化、强迫、焦虑、抑郁和精神病性等因子分显著高于健康对照组（P<0.05）。（3）FC患者PAC-QOL的4个部分得分及总平均分分别为：躯体不适（3.06±0.75）、心理社会不适（2.34±0.79）、担心焦虑（2.99±0.81）、满意度（3.22±0.40）、总平均分（2.85±0.50），均较基线水平明显升高。（4）SCL-90中的总分、总症状指数、阳性项目数、阳性症状痛苦水平、9个因子分中的躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对等与PAC-QOL评分有显著相关性，尤其表现在焦虑和抑郁两方面。（5）FC患者腹胀、排便费力等症状程度与PAC-QOL总平均分及SCL-90评分有显著相关性。结论　FC患者存在明显的精神心理异常，便秘严重降低了患者的生活质量。生活质量评分的高低比实验室指标和便秘的严重程度更能反映患者的健康状况。

目的　探讨我国骨髓增生异常综合征（MDS）WHO亚型分布和细胞遗传学异常特点，并与西方国家进行比较。方法　采用前瞻性方法收集了协作组435例MDS患者，进行WHO分型，采用染色体G显带和荧光原位杂交（FISH）技术进行细胞遗传学分析。结果　MDS中位发病年龄为58（18～90）岁。难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）病例比例最高，约占69.6％（303/435），其他亚型依次为难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）24.1％（105/435）、难治性贫血（RA）2.3％（10/435）、不能分类MDS（MDS-U）2.3％（10/435）、难治性贫血伴环状铁粒幼细胞增多（RAS）1.2％（5/435）和5q－综合征0.5％（2/435），而西方国家RA、RAS、5q-综合征比例较高，RCMD亚型比例低于中国。11例染色体检查失败，424例染色体检查成功的染色体克隆性异常率为38.7％（164/424），其中RAEB-Ⅰ异常率最高62.5％（25/40），其次RAEB-Ⅱ48.4％（30/62）、RCMD34.5％（102/296）。常见的染色体异常依次为：+8为12.7％（54/424）、复杂核型为9.0％（38/424）、染色体易位为7.8％（33/424）、－20q为6.6％（28/424）、－7/－7q为5.2％（22/424）、－5/－5q为4.2％（18/424），而国外最常见的是－5/－5q、－7/－7q、+8、11q及12p/12q异常。以国际预后积分系统染色体预后分组，染色体预后良好组68.2％（289/424），预后中等组19.1％（81/424），预后不良组12.7％（54/424）。有17例患者因为异常细胞的比例偏低，染色体检查正常，但FISH检测到低水平的异常。结论　我国MDS的WHO亚型分布与染色体异常分布与西方国家不同。FISH和常规染色体检查相结合，可以提高检测的灵敏度。

目的　提高对急性白血病（AL）并发慢性播散性念珠菌血症（CDC）的了解和认识。方法　回顾性分析我科2004年8月至2005年5月初治并完成诱导化疗的119例AL患者，对确诊合并CDC患者的临床表现、实验室和影像学检查、诊断和治疗进行分析总结。结果　119例患者中3例确诊合并CDC，发生率为2.5％，3例均为AL化疗后中性粒细胞缺乏持续时间＞15d的患者，2例患者确诊CDC时粒细胞已恢复正常。3例患者均表现为持续发热、肝脾肿大和肝区叩击痛，2例伴咳嗽、咳痰及呼吸困难。2例患者出现碱性磷酸酶增高，3例CT均发现肝脾内多发低密度病灶，2例伴双肺多发结节状斑片状影，1例行MRI检查发现肝、脾、肾脏多发异常信号。2例血培养及1例肝穿刺活检培养发现热带念珠菌生长。2例采用两性霉素B（AmpB）治疗2周仍持续高热，1例改用AmpB胆固醇复合体（ABCD），1例联合伏立康唑治疗后病情好转；1例确诊后应用ABCD治疗45d（AmpB累积剂量3.45g）后症状消失，但停药12d又出现高热，后经伏立康唑治疗后病灶消失。3例患者在治疗CDC同时均进行化疗。结论　CDC的诊断比较困难，目前主张结合临床表现、微生物学、组织病理学及影像学检查综合判断。AmpB是临床上治疗CDC的基本用药，对不耐受或耐药的患者可以使用脂质体AmpB治疗，伏立康唑对难治复发病例疗效满意，可用于二线治疗。另外，AL并发CDC不影响正常化疗的进行。

目的　观察再灌注治疗时代急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）积极干预治疗对预后的影响。方法　连续入选AMI合并CS的患者89例，保守治疗50例，再灌注治疗39例，其中再灌注成功28例，不成功11例。早置组18例，CS发生1h内放置主动脉内球囊反搏（IABP）晚置组35例，1h后放置IABP未放置IABP组36例。结果　IABP早置组病死率明显低于晚置组和未置组（33.3％、74.2％、86.1％，P<0.01）。再灌注成功组病死率明显低于再灌注不成功和保守治疗组（42.8％、81.8％、84.0％，P<0.01）。logistic回归分析显示IABP放置时机（OR0.22,95％CI0.063～0.764,P=0.017）和成功再灌注（OR4.232,95％CI1.407～12.730,P=0.01）是死亡相关的独立危险因素。结论　积极成功再灌注和尽早应用IABP是降低AMI合并心源性休克病死率的重要和有效治疗措施。

目的　观察肥厚型心肌病（HCM）患者心房颤动（房颤）发生情况与易患因素。方法　连续入选1990年7月至2007年11月在我院就诊的HCM患者612例，男414例，女198例，年龄（47.8±14.9）岁，记录临床情况和房颤的发生。结果　HCM梗阻型（HOCM）377例（61.6％）。94例（15.4％）患者发生房颤，特点为女性比例较大，年龄偏大，病史较长，心功能状态较差，左心房内径（LAD）明显扩大，血浆B型利钠肽（BNP）水平较高。logistic回归分析显示LAD（P=0.0001），BNP水平（P＝0.017）和病史（P＝0.012）与HCM患者发生房颤独立相关。房颤加重临床症状，增加栓塞事件。结论　HCM患者有较高的房颤发生率，LAD、BNP和病史是HCM房颤发生的独立危险因素。

目的　观察症状性重度颅内动脉狭窄（SSIS）活体高分辨磁共振成像（HRMRI）的初探结果。方法　用3.0TMR扫描仪对5例SSIS患者进行HRMRI检查，盲法分析影像资料。结果　3例管壁呈典型的粥样硬化改变，呈偏心性增厚、大的脂质坏死核心、纤维帽破裂、不均匀强化。2例管壁为非粥样硬化可能性大，1例管腔内可见斜形隔膜与轻度增厚的管壁相连，增强后呈均匀强化；另1例管壁向心性明显增厚，增强后无强化。结论　SSIS的活体HRMRI成像是可行的，能够提供狭窄处的管壁信息，但仍需进一步研究其应用价值。

目的　对一个有两例46，XY同患17α-羟化酶缺陷症的家系进行临床、生化和分子生物学研究，探讨纯合突变和杂合突变在促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋实验前后相关生物学指标的改变。方法　收集一个17α-羟化酶缺陷症家系患者及其他成员的临床和实验室资料，采用PCR产物直接测序方法检测17α-羟化酶基因（CYP17A1）序列；进行1hACTH兴奋试验。结果　患者CYP17A1基因第6号外显子329位密码子发生了TAC329AA纯合突变，引起Tyr329Lys错义突变和以后的移码突变；携带该突变基因的杂合子在ACTH兴奋前后激素水平的变化介于纯合基因型与正常对照之间。结论　本研究家系中CYP17A1基因突变是17α-羟化酶缺陷症的致病基因，携带该突变基因的杂合子能导致一定程度的生物学功能变化。

目的　通过分析特发性淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）的临床、影像、病理特征，探讨其诊断方法、治疗措施，提高临床工作者对其的认识。方法　回顾性分析3例经肺活检证实的特发性LIP患者的临床表现、胸部X线和CT、病理资料及诊治过程，并文献复习。结果　特发性LIP患者的主要临床表现为干咳、呼吸困难，常伴有高球蛋白血症；胸部影像学改变主要是双肺弥漫分布的小结节影和小囊肿；病理特征是以多克隆淋巴细胞尤其是B淋巴细胞浸润为主的弥漫性间质性炎症。主要治疗手段是糖皮质激素联合细胞毒药物，治疗反应良好。结论　LIP临床、影像和病理表现有一定特征性；最可靠的诊断方法为临床-影像-病理诊断；糖皮质激素和细胞毒药物联合治疗效果良好。

目的　调查本地区青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）的pbp2b基因和氨基酸序列的变异特点。方法　2006年1－12月收集肺炎链球菌临床分离株24株，检测其对青霉素的敏感性，对青霉素不敏感肺炎链球菌的青霉素结合蛋白pbp2b基因进行PCR扩增和测序以及序列比对与生物信息学分析。结果　在13株青霉素不敏感肺炎链球菌中，均发生紧邻SSN的Thr445→Ala替换以及Glu475→Gly、Thr488→Ala/Ser的替换；而Glu332→Gly的替换也较常见，存在于12株PNSP（MIC≥0.25mg/L）；另外，在7株青霉素耐药的肺炎链球菌（MIC≥3mg/L）中，均发生了紧邻KTG之后Ala618→Gly的替换，且这7株菌属于Baek′sⅡ群，与韩国菌株J77的核苷酸及氨基酸序列一致，而菌株14,15，8，11及24的氨基酸序列出现了新的变异，已向GenBank提交序列，获得序列号：EU035970，EU056919，EU056920，EU056921,EU106886。结论　本地区大多数的青霉素耐药肺炎链球菌pbp2b基因的变异序列高度相似，而青霉素中度敏感肺炎链球菌的基因序列产生新的变异。

多发性骨髓瘤（MM）是B细胞起源的恶性肿瘤，发病机制仍不清楚。研究表明，10号染色体丢失的磷酸酶-张力蛋白同源基因/磷脂酰肌醇3激酶/丝苏氨酸蛋白激酶（PTEN/PI3K/Akt）信号转导异常在肿瘤的发生、发展中起重要作用，也是当前血液肿瘤发病机制研究的热点。我们应用流式细胞仪（FCM）分析MM细胞中PTEN与Akt-磷酸化（p-Akt）水平的相关性，以探讨MM的发病机制。

中高度非霍奇金淋巴瘤（NHL）病情发展迅速，危及患者生命，是常规治疗失败和复发较多见的恶性肿瘤。其病因不明，有研究显示较高水平的肿瘤坏死因子（TNF）与淋巴瘤的不良预后有关。研究发现，TNF基因具有多态性，而这种多态性可能导致TNFα转录水平的变化，可能会影响TNFα在肿瘤增殖过程中的自分泌模式。有关TNFα基因多态性与淋巴瘤关系的报道较少。我们通过检测血清TNFα水平及应用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）技术研究TNFα-308位点在江苏、浙江地区NHL患者和正常人中的分布特点，并对其临床意义进行探讨。

2001年颁布的WHO淋巴肿瘤分类中认为外周T细胞淋巴瘤（PTCL）是来源于胸腺后不同阶段的T细胞、其生物学行为及临床表现有明显异质性的一类恶性淋巴肿瘤。其中最常见的类型是外周T细胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-U）。常规化疗方案对于此类疾病有一定效果，但易复发，预后不良，5年生存率仅22％～27％。持续灌注EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）是近年治疗NHL疗效比较突出的方案。本研究总结了24例初治PTCL-U患者应用EPOCH方案作为一线治疗的疗效，以及国际预后指数（IPI）对PTCL-U预后的预测价值，为临床治疗提供了经验。

当急性淋巴细胞白血病（ALL）骨髓涂片中具成熟特征的白血病细胞占有核细胞的20％以上，诊断为伴成熟特征的ALL（ALLm），临床鲜见且易误诊。

最近实验观察到低氧可导致大鼠肺动脉平滑肌细胞（PASMCs）增殖，同时发现PASMCs在转录和翻译水平上均有Gax基因表达，低氧可下调其表达，表明低氧是影响PASMCsGax基因表达的一个因素，Gax基因表达下调与PASMCs增殖有关。而外源性Gax基因在低氧性PASMCs是否能够过表达，并抑制细胞增殖目前尚不清楚。本实验旨在观察Ad-Gax转染后Gax基因在缺氧性大鼠PASMCs的表达及其对细胞增殖的影响。

肿瘤样脱髓鞘病二例

非霍奇金淋巴瘤并发自身免疫性溶血性贫血及纯红细胞再生障碍性贫血二例

患者男，26岁。2004年8月无明显诱因出现腹泻，解黏液脓血便4～6次/d，轻度里急后重感，自服抗生素效果不佳。

患者男，42岁。因“多尿、多饮、消瘦2个月”入院。5岁时诊断海洋性贫血；8岁行脾切除，当时曾输血，量不详，之后未曾再输血。每年化验均表现转氨酶和胆红素异常。2年前开始面部和双手皮肤色素沉着，自以为是日晒引起，伴有性功能减退，无关节痛。家族中无类似疾病患者。

患者男，65岁。双眼肿胀充血9个月余，双下肢水肿1个月余。患者2007年2月开始出现双眼干涩、充血，在当地医疗机构诊断为结膜炎予以相关治疗（具体不详），未见明显好转。1个月后开始出现双眼流泪、肿胀、突出、口干，并同时出现双耳闷胀、偶有耳鸣，后逐步出现视力明显下降、视野受限及听力下降。近1个月患者出现双下肢水肿进行性加重，不能长时间站立及行走，且口干及双眼肿胀流泪加重。门诊拟“Graves眼病，下肢水肿原因待查”于2007年11月29日入我院内分泌科。否认有糖尿病、高血压及肾脏、肝炎、结核等病史。入院前无应用激素、钙离子拮抗剂等病史。

胰腺癌患者的疼痛处理比较棘手，常规的阿片类止痛药物往往需要较大剂量，随之而来的药物副反应使患者难于耐受。近年来随着线阵超声内镜以及细针抽吸技术（FNA）的出现和发展，使超声内镜（EUS）引导下行腹腔神经丛阻滞术（celiac plexus neurolysis, CPN）成为可能，从而有效减轻胰腺癌患者疼痛。现就该方法的临床应用及将来的发展趋势作一综述。

白血病是脱离正常分化轨道具有克隆形成能力的细胞在时间和空间上应该凋亡而未发生凋亡，并呈现克隆性增殖和浸润其他脏器的一种恶性血液病。发生血液病主要有两个前提条件：一是白血病干细胞（LSC）的出现，二是患者免疫功能不能清除LSC和（或）不能控制其增殖。可见，导致白血病的根基便是LSC，因而白血病治疗的着眼点不应该仅仅是杀死由LSC分化来的白血病细胞，而应该铲除根源-消除LSC。随着对LSC的生物学特性及分子调控机制的不断深入研究，针对LSC的靶向治疗成为可能并在不久必将成为现实。我们就LSC目前分子调控机制及靶点治疗研究进展作一综述。

重症监护性多发性神经病与肌病又称为危重病性多发性神经病（critical illness polyneuropathy, CIP）与肌病（critical illness myopathy, CIM），是继发于重症监护患者的一大类神经肌肉病变，多由于败血症、多脏器功能衰竭以及长时间机械通气等引起。由于该病主要累及周围神经和肌肉，所以极易被非神经专科的ICU医师漏诊和忽略。许多患者由于并发神经肌肉病变而导致脱机困难，甚至脱机后由于四肢瘫痪和肌肉萎缩而长期卧床。显然CIP和CIM在当今医学领域已成为威胁ICU患者预后的主要原因之一，下面结合国内外文献报道以及我们在临床工作的观察体会进行综述。

隐孢子虫是一种肠道寄生原虫，由其所致的隐孢子虫病被列为世界上最常见的腹泻病之一，世界卫生组织将人的隐孢子虫病列为艾滋病的怀疑指标之一。

中国是全球第一大产烟国，2005年的产量达到19389.08亿支，卷烟生产量占世界的42％；同时也是吸烟大国，成年男性吸烟率在60％～70％。另外，我国产的烟草中尼古丁、焦油含量相对较高，因而可能造成的躯体损害也较大。根据统计，我国每年有100万人死于吸烟相关疾病，从这个角度看，吸烟是一个公共卫生问题。

患者女，65岁，汉族，农民。因反复呕吐、腹泻4年，加重员10d于2007年1月3日收入院。

第57届美国心脏病学会（ACC）年会于2008年3月28至4月3日在美国芝加哥城召开。现介绍最受参会者关注的在本次会议上公布的大型临床试验结果。

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各种原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性慢性进展性炎症，导致胰腺实质和（或）功能不可逆的损害，以胰腺结构破坏、组织纤维化和不能逆转的外分泌和内分泌功能丧失为特征。CP在全球不同地区的发病率相差较大。在西方国家的患病率为（10～15）/10万，年发病率为（4～7）/10万；1994年和1999年调查日本发病率分别为5.40/10万和5.77/10万。CP在我国的发病率虽低于西方国家，但并不少见，而且与全球一样呈上升趋势，统计北京协和医院住院患者CP所占的百分率显示，近10年内科和外科住院患者中CP的患病率较上世纪50－70年代增加近10倍。事实上，由于目前常用的检查方法对于早期CP的敏感性较差，无论是CP的患病率还是发病率均低于其真实情况。

胰腺癌是一种恶性程度极高的肿瘤。近年来在世界范围内其发病率呈逐年上升的趋势，在美国，居恶性肿瘤死亡原因的第4位，消化道肿瘤死亡原因的第2位，在我国现已成为常见的消化道恶性肿瘤之一。目前胰腺癌的诊断，尤其早期胰腺癌的诊断十分困难，严重影响患者的生活质量及5年生存率。因此如何加强胰腺癌基础、临床研究，提高胰腺癌早期诊断率，改善患者预后，仍是我们面临的严峻挑战。

胰腺癌是消化系统恶性程度最高的肿瘤之一，绝大多数胰腺癌患者一经确诊已属晚期或局部进展期，手术无法根治，预后极差，因此选择个体化的治疗方案尤为重要。除手术及放疗、化疗等常规治疗手段外，内镜治疗、生物治疗、基因治疗等方法近年来也在不断探索中。令人振奋的是，近年来对胰腺癌的发病机制及相关的分子生物学研究有较多进展，随之而来的靶向治疗药物为胰腺癌治疗带来新希望。本研究对近年来胰腺癌治疗的进展做一介绍。