2008年 · 第47卷第04期

世界心脏联盟主席、美国心脏协会前主席、纽约Mount Simai医学中心的Valantin Fuster教授最近强调：现代的复杂技术并不能代替整体的心脏病学！

临床心内科医师在对一些胸闷、胸痛、心悸、气短和呼吸困难的患者进行心脏病评估或对已经诊断为心脏病的患者进行治疗后，往往会发现一些比较困惑的现象，即有些患者的临床症状经过评估后并未发现心脏病，但其临床症状却越来越重；而有心脏病的患者经过适当及时的治疗后，其症状反而有增无减，哪怕是在介入治疗后，明明血管已经疏通，血液供应良好，但患者仍然感到病情严重，较之治疗前更为突出。就临床症状来分析，患者存在的是心理障碍，即焦虑或抑郁。这些患者对自身的疾病极为敏感和多虑，一有不适症状，立即考虑有无严重心脏疾患，常常一而再，再而三地到各大医院就诊，而且不嫌其烦、不顾费用和有无危险性，反复做各种检查，结果是严重地浪费时间、人力和财力。

Braunwald教授早在本世纪初就指出，在21世纪，面临心血管医生的两个战场是“心力衰竭（心衰）”和“心房颤动（房颤）”。我国曾于2001年制定了“慢性收缩性心力衰竭（CHF）治疗建议”，随着“建议”的推广，6年来我国CHF的诊治水平已有了长足的进步和发展。

阿司匹林抵抗（Aspirin resistance）是近年来的一个热门话题，它给医学界带来了研究兴趣，也给临床工作引起一些混乱，甚至影响了阿司匹林的临床推广应用。我们仔细分析有关资料，发现这一概念尚缺乏合理的定义，也缺乏科学的证据，不能因之误导临床实践。

目的　探讨我国35～64岁人群血清HDL-C水平与急性冠心病事件和急性卒中事件发病危险的关系。方法　采用前瞻性队列研究的方法，对11省市35～64岁队列人群共30384人基线HDL-C水平和1992－2003年发生的急性冠心病和急性卒中事件关系进行分析。应用Cox比例风险模型对HDL-C水平与心血管病发病危险进行多因素分析。结果　（1）与对照组相比，随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病（ICVD）事件发病危险呈持续增加。（2）HDL-C水平与不同类型的心血管病发病危险的关系有所差别，随着HDL-C水平的降低，急性冠心病事件发病危险及缺血性卒中事件发病危险明显上升；而出血性卒中事件与HDL-C水平的关系差异无统计学意义。低HDL-C血症组急性冠心病发病的危险增加45％（RR=1.45，P<0.05），缺血性卒中发病的危险增加53％（RR=1.53，P<0.01）。（3）在缺血性心血管病事件中，6.4％可归因于HDL-C水平降低；其中6.2％的急性冠心病事件和7.3％的急性缺血性卒中事件可归因于低HDL-C血症。结论　从HDL-C≥1.56mmol/L开始，随着HDL-C水平的降低，ICVD的发病危险明显上升。在血脂异常的防治中，对于低HDL-C应予以足够重视。

目的　了解心内科门诊患者合并心理问题的现状及临床特点。方法　采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）、汉密尔顿抑郁量表（HRSD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对2005年10月至2006年11月在北京大学人民医院心内科门诊就诊的所有347例患者进行评估。结果　单纯躯体疾病所占比例为52.4％，单纯心理疾病占12.7％，躯体疾病与心理疾病共病占27.7％。其中心理问题主要表现为抑郁31例（8.9％）、焦虑62例（17.9％）、抑郁焦虑混合状态28例（8.1％）。单纯心理疾病患者既往多诊断为心血管疾病、功能性疾病或消化系统疾病，并且大部分患者不认为自身有心理问题。结论　心内科门诊患者中心理问题和躯体疾病共病常见，单纯心理问题容易被误诊为心血管疾病。

目的　比较急慢性期主动脉夹层行腔内隔绝术的临床疗效。方法　分析B型主动脉夹层住院患者的临床和影像资料，经股动脉置入覆膜支架封堵胸主动脉破裂口的临床特点、近期及远期疗效。结果　与慢性主动脉夹层组（慢性组）40例相比，急性主动脉夹层组（急性组）42例胸腔积液（16.7％比0，P=0.01），肢体或内脏缺血（23.8％比2.5％，P=0.01）发生率较高。与慢性组相比，急性组近期并发症发生率较高（38.1％比15.0％，P=0.02），出院后对患者进行了（18.7±17.3）个月随访，急性组远期并发症较慢性组发生率较高（21.4％比5.0％，P=0.03）。Kaplan-Meier曲线提示两组长期生存率差异无统计学意义（P=0.38），急性组和慢性组5年生存率分别为90.0％、92.5％。慢性组长期无事件生存率显著高于急性组（P=0.04）。结论　腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层安全有效，但急性组较慢性组并发症增多。

目的　调查北京市急性心肌梗死（AMI）患者决定就医延迟程度及影响因素。方法　入选2005年11月至2006年12月底就诊于北京市19所医院并于发病后24h内到院的799例ST段抬高AMI（STEMI）患者。通过与患者进行结构式访谈及查阅病历收集资料。以决定就医延迟30min为切点，分为早决定组及晚决定组，对比分析两组资料。结果　中位决定就医延迟为60min。多因素回归分析显示：心肌梗死病史、无晕厥发生、症状呈间断性、症状能够耐受及未将症状归于心脏病是决定就医延迟＞30min的独立预测因素。早决定组患者具有更高的早期再灌注治疗率及更短的发病至再灌注治疗延迟。结论　北京市AMI患者决定就医时间明显延迟，既往有心肌梗死病史、症状特点及认知因素影响决定就医延迟程度。

目的　通过经颅多普勒超声（TCD）动态评价他汀类药物对缺血性卒中脑血流动力学的影响。方法　通过TCD检查70例首次急性缺血性卒中住院患者的脑血流动力学，根据他们是否规律服用他汀类药物分为服药组和非服药组。发病3个月后再次随访TCD。结果　发现服药组患者发病3个月后双侧大脑中动脉收缩期血流速度、平均血流速度均较发病1周内有上升（P<0.05）。服药组患者发病3个月后双侧大脑中动脉搏动指数较发病1周内有下降（P<0.05）。非服药组患者发病3个月后双侧大脑中动脉血流速度、搏动指数较发病1周内差异无统计学意义（P>0.05）。结论　他汀类药物对改善缺血性卒中脑血流动力学有一定的作用。

目的　探讨吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的疗效与安全性。方法　分析2002年10月－2006年4月在北京协和医院呼吸科接受吉非替尼（250mg/d）治疗的晚期NSCLC患者的临床资料，用Kaplan-Meier方法计算中位生存期，用多因素Cox回归法分析不同因素对生存期的影响。结果　（1）共入选204例患者，中位生存期为16.3个月（95％CI14.5～18.2个月）。1年生存率为57％。疾病客观有效率、稳定率分别为31.4％、41.7％。（2）未接受过化疗的26例患者的中位生存期16.0个月（95％CI13.7～18.3个月），接受过化疗的人群中位生存期16.5个月（95％CI14.2～18.8个月），差异无统计学意义（P=0.758）。（3）204例患者中142例患者疾病进展，进展后58例停止服药，84例继续服药至死亡或仍在服药，2组的生存期分别为19.9个月（95％CI13.1～26.7个月）、16.4个月（95％CI14.2～18.6个月），差异无统计学意义（P=0.534）。（4）多因素Cox回归分析显示，ECOG体能评分、病理类型、吉非替尼的客观疗效、化疗后复发、呼吸困难的变化与生存期明显相关。客观有效率与患者年龄、吸烟状况、病理类型、呼吸困难变化、皮疹显著相关。（5）不良反应一般较轻（1度或2度），停药后可逆。最常见的不良反应为皮疹72.6％（138/190）、腹泻33.7％（64/190）。结论　晚期NSCLC患者接受吉非替尼治疗的耐受性好，对化疗失败的患者可明显延长生存时间。

目的　通过分析抗着丝点抗体（ACA）阳性原发性干燥综合征（pSS）患者的临床特点，提高对本病的诊治水平。方法　回顾性分析北京协和医院风湿免疫科收治的60例ACA阳性pSS患者（ACA阳性组）的临床资料，并与同期收治的139例ACA阴性pSS者（ACA阴性组）相比较。结果　（1）ACA阳性组发病年龄晚于ACA阴性组［（48±11）岁比（41±12）岁，P=0.000］，而2组在性别构成、口干、眼干、唇腺活检阳性率差异无统计学意义。（2）肝脏受累是ACA阳性组患者最常见的腺外脏器损害，其发生率远高于ACA阴性组（68.3％比37.0％,P=0.000），而肾脏受累（13.3％比30.9％,P=0.009）、神经系统受累（1.7％比11.5％,P=0.025）、高γ球蛋白血症的发生率（20.8％比45.7％,P=0.002）均低于ACA阴性组。（3）2组抗核抗体阳性率无差异，但ACA阳性组以散点型免疫荧光表型最为常见（占61.7％）。与ACA阴性组相比，ACA阳性组中抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗U1RNP抗体的阳性率减低（P<0.05），而抗线粒体抗体及其M2亚型的阳性率增高（P<0.05）。（4）ACA阳性组死亡5例，其中3例死于胃食管静脉曲张破裂出血。结论　对ACA阳性pSS者应警惕肝脏受累。由于ACA阳性pSS在发病年龄、腺外器官受累、免疫指标、自身抗体谱及预后方面均不同于经典pSS，故可能是pSS的一种独特亚型。

目的　探讨125I放射性胰管支架猪胰管内植入的可行性及安全性。方法　将不同剂量的放射性胰管支架通过内镜植入猪胰管。术前、术后常规行血液学检查。术后14、30、60d分3批处死猪，观察腹腔有无炎症、渗出、穿孔、粘连等表现，并取胰腺、十二指肠、肝、胆管、肾等组织行病理检查。结果　14头猪通过内镜成功植入胰管支架。在相邻脏器如十二指肠、胃、肝和右肾未发现渗出、出血和坏死。在治疗组，胰管壁正常形态结构消失。组织学检查发现支架周围依次为坏死组织和纤维化组织。在随访期间，外侧的纤维化组织的宽度逐渐增加。支架植入后血液学检查未发现明显异常。结论　本研究显示，在所有剂量组放射性支架植入是安全的，提示在今后的临床应用中，按照肿瘤的大小、形态和位置的差异设计特定的放射性胰管支架姑息性治疗胰腺癌是可行的。

目的　监测我院1994-2005年与腹泻有关的肠道致病菌的分布及耐药趋势，为本地区流行病学研究、疫苗制备及临床合理用药提供依据。方法　通过常规大便培养，筛出致病菌后经生化及血清学进一步鉴定到种、群或血清型，并以纸片扩散法测定抗菌药物的敏感性。结果　12年分离到肠道病原菌8426株，患者以男性为主，儿童和青年发病为多，每年7～9月为腹泻发病高峰。病原以志贺菌属居首位（占75.11％），其次是弧菌（占12.70％），再依次为沙门菌属、气单胞菌、致病及侵袭大肠埃希菌分别占6.28％、4.43％及1.25％。6329株志贺菌中，福氏志贺菌占75.62％，其次是宋内菌群（23.98％），痢疾志贺菌及鲍氏志贺菌分别占0.22％及0.01％。12年的变化趋势是，每年肠道病原菌总数在逐渐减少，特别是志贺菌、沙门菌减少明显，而弧菌及气单胞菌相对逐渐增多。各菌属及不同的血清型对抗菌药物的敏感率有差异，福氏志贺菌和气单胞菌属多重耐药较多，而宋内志贺菌和弧菌属对多数抗菌药物敏感。结论　北京地区感染性腹泻的病原种类多，随时间的变迁病原变化明显，耐药性不同，应重视监测。

目的　建立慢性乙型肝炎肝纤维化的无创检测模型，并对其应用价值进行验证。方法　慢性乙型肝炎190例，模型组（110例）以肝组织学分期为标准，建立纤维化预测模型，在验证组（80例）评价其应用价值。结果　该研究共纳入20项指标，在模型组经过logistic分析，建立了结合珠蛋白、γ-谷氨酰转肽酶和血小板计数3项指标构成的模型（FibroScore）。FibroScore判别显著纤维化（S≥2）、严重纤维化（S≥3）、肝硬化（S=4）和任何程度纤维化（S≥1）的曲线下面积（AUC）分别为0.835、0.820、0.843、0.832，准确率分别为75.5％、69.1％、78.2％和75.0％。验证组与模型组的AUC差异无统计学意义。FibroScore对HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎肝纤维化均具有较高的诊断价值（AUC为0.755～0.857）。以0.18作为除外显著纤维化的界值，阴性预测值为90.0％；以0.70作为诊断显著纤维化的界值，阳性预测值为82.7％。如果对＜0.18和≥0.70的病例不行肝活检，可减少58.4％（111/190）的肝活检，准确率为84.7％（94/111）。结论　FibroScore可较准确预测慢性乙型肝炎病人是否存在显著纤维化，而且对HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎均具有较高的应用价值。

不稳定性心绞痛（UA）血肌钙蛋白（cTn）Ⅰ阳性属中高危患者，临床上更需要积极治疗。本研究旨在探讨不同剂量普伐他汀调脂治疗对UA患者cTnⅠ阳性短期预后的影响。

卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）是一种在高密度脂蛋白（HDL）代谢和动脉粥样硬化（AS）发展中的关键酶。近年来，国内外学者们从多层次、多角度深入探讨LCAT的功能，研究显示，LCAT为AS的易感基因之一，其多态现象可能与冠心病的发生有关。AS在卒中发生中也起重要的作用，我们在前期研究发现，LCAT 608C/T多态性可能为中国汉族人群脑梗死的易感因素。本研究试通过对LCAT 608C/T多态性与脑出血的关联研究，进一步探讨LCAT多态性与卒中的关系。

阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）是一种进行性神经系统退行性疾病，为最常见的老年期痴呆，但目前尚无可靠的特异性诊断指标。18F-脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描技术（18F-FDGPET）对于痴呆的诊断及鉴别诊断有重要的价值。本研究对不同严重程度的AD进行神经心理学检查，并应用统计参数图（SPM）方法分析其18F-FDGPET脑显像特点。

外源性胃电刺激中的长脉冲或串脉冲可因刺激电极位置不同而产生促进（正向胃电刺激，FGES）或抑制（逆向胃电刺激，RGES）胃动力的效应，其治疗胃动力障碍性疾病与肥胖症的潜力备受关注。为适应消化吸收，进食会伴有胃肌电活动和胃动力的改变，如进食固体食物时正常胃慢波的百分率增加，胃窦收缩力升高，但进食是否影响外源性电刺激效应尚不清楚。本研究拟通过研究FGES及RGES在空腹及进食状态下所需最小刺激能量的改变，认识进食在外源性电刺激能量调节中的作用。

溃疡性结肠炎（UC）是一种发生在直肠和结肠的慢性炎症性疾病，其发病率近年来有上升趋势，因其反复发作影响患者的生活质量及有一定的癌变率等特点而受关注。诱导并维持缓解、提高生活质量是UC治疗的主要目的。为探讨影响其疗效和预后的因素，现将本院有较完整随访资料的137例UC住院患者的治疗及随访情况进行总结分析，以期在为今后UC治疗提供一定的帮助。

暴发性1型糖尿病二例并文献复习

目前，国内对于平滑肌肌动蛋白（α-SMA）在慢性乙型肝炎肝纤维化形成和发展过程中的作用研究已比较成熟，但对碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）与肝纤维化的关系，以及bFGF和α-SMA二者之间的对比分析方面报道较少。为此，我们通过免疫组化技术，对111例慢性乙型肝炎患者的肝组织活检标本进行bFGF和α-SMA检测，通过观察二者在肝组织中的表达及定位情况，探讨bFGF及α-SMA在慢性乙型肝炎肝纤维化演变过程和病情进展中的作用及临床意义以及二者之间的相关性。

肾综合征出血热（HFRS）发病机制迄今未完全阐明，多数研究表明汉坦病毒并不直接致病，为此，我们研究了血清新蝶呤、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、IL-12、IFNγ与IL-10的变化，以了解单核细胞激活及Th1/Th2极化状态与HFRS病情的关系。

多发性骨髓瘤（MM）的预后差异很大，正确的预后评价对于MM的治疗方案的选择有重要意义。判断MM预后的Durie-Salmon分期（DS）和新的国际分期系统（ISS）最为常用。本研究对153例MM患者两种分期系统进行比较分析。

患者女，72岁。因胸闷、气短伴双下肢水肿1个月于2006年9月入院。入院前于当地医院作心脏彩色超声（彩超），提示心包积液，抽出血性心包积液约300ml后症状好转。

患者男，30岁。因“间断便血1年半”，于2007年8月入院。患者2006年1月无明显诱因排暗红色稀水便，量约员1000ml，伴全身大汗、面色苍白、四肢冰凉、黑蒙。无恶心、呕吐、腹痛、里急后重等症状。大便常规示：RBC 5/HP，潜血（＋）。胃镜无特殊发现，结肠镜示：回肠末端至直肠见较多血液残留、血块附着，回肠末段局部黏膜呈粗颗粒样改变，余各段黏膜未见异常。考虑小肠出血可能性大，予禁食、止血及生长抑素等治疗后症状好转出院。患者于2006年9月再次排黑红色糊便，性状同前，就诊我院。

随着社会与科技的发展，单纯的生物医学模式为现代的社会心理生物医学模式所取代。对于冠心病这一具备有高发病率、高致死率与致残率的疾病，医学界开始从多角度对其进行重新评价，以期创建最佳的预防、治疗方案，世界范围内进行了大量的关于冠心病与心理方面关系的研究，针对冠心病与抑郁这一主题，我们从疾病的患病率、相关危险因子、对冠心病预后的影响作用及其机制、治疗及干预进行综合评述。

随着现代社会的迅速发展，人们的生活节奏加快，工作压力也越大。很多人出现了心理方面的异常表现，如抑郁、焦虑、人格障碍、孤立感和亚急性及急性应激情况等。这些心理问题对于冠心病的发生、发展都具有显著的影响，也可能成为我国冠心病发生率、病死率进行性升高的因素之一。

炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是除恶性肿瘤外最严重的肠道疾病之一，其病因和发病机制目前仍不清楚，难以用单一原因解释。多认为是易感性宿主对细菌的异常免疫反应引起。IBD的标志是肠道炎症，被破坏的肠道保护屏障、腔内细菌与黏膜免疫系统三者相互作用产生炎症。本研究从肠黏膜屏障的破坏、各种免疫细胞参与及机体发生的免疫反应3方面阐述肠黏膜免疫与IBD的关系。

迄今为止，我国已发布了两次关于幽门螺杆菌（H. pylori）若干问题的共识意见，第一次是1999年4月海南三亚会议提出的《幽门螺杆菌若干问题共识意见》（海南共识）；第二次是2003年10月提出的《幽门螺杆菌共识意见（2003·安徽桐城）》（桐城共识）。4年多来，我国学者对H. pylori处理中的一些重要问题又有了新的认识和见解，结合欧洲MaastrichtⅡ及Ⅲ共识报告，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组于2007年8月10－12日于江西庐山召开了第三次全国幽门螺杆菌共识会议，来自全国的60多名专家对H. pylori感染若干问题达成了新的共识，提出了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》（庐山共识）。

患者男，52岁。因关节痛、全身水肿、间断发热、皮疹3个月于2007年5月15日入院。患者2007年2月无明显诱因出现全身对称性可凹性水肿，肢端更明显。随后出现全身多关节肿痛，累及双手近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、双腕、双肩、双膝、双踝、双髋、双颞颌关节，对称分布，持续不缓解，双肩不能上抬，双手不能握拳，晨起明显，睡前略缓解。自测体温呈间断性低热（37.8℃），多出现于夜间，发热时伴有畏寒、全身对称性分布红色充血性斑丘疹，部分融合成片，略痒。故来我院免疫科门诊就诊，查血常规、肝肾功能正常；肌酶谱正常；抗核抗体（ANA）（+）S1∶40，抗双链DNA、抗可提取核抗原（ENA）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗环瓜氨酸多肽（CCP）均阴性，ESR9～16mm/1h，C反应蛋白9.6mg/L，类风湿因子（RF）<20U/ml。胸部X线见右肺尖斑点索条影。骨核素显像见双侧肩、肘、腕、指间、膝、踝及跖趾关节异常，考虑为炎症所致。淋巴结活检为淋巴结反应性增生。2007年3月28日曾予复方倍他米松1ml肌注，水肿、关节痛、皮疹明显减轻，双手可握拳，仅面部留有少许水肿。自2007年4月19日起予泼尼松5mg、1次/d，甲氨蝶呤12.5mg、1次/周，雷公藤20mg、2次/d治疗。仍间断发热，体温38℃，为进一步诊治收住我院。既往史：腰椎间盘突出2年。个人史、婚育史、家族史无特殊。

癫痫、焦虑和抑郁均为神经系统常见病，许多患者可同时出现这些疾病。有作者估计和癫痫相关的抑郁症终生患病率高达55％，但对癫痫患者抑郁和焦虑的发病机制和治疗的研究却不多。在癫痫的诊疗室中，常挤满了前来咨询的家属和患者，所问及的问题多集中于患者的癫痫发作情况及对其的相应治疗措施。但对临床医师来说，在治疗癫痫的同时能认识到患者的焦虑、尤其是抑郁症状也同样重要。抑郁显著降低癫痫患者的生活质量，它通过剥夺患者的睡眠而增加癫痫发作的频率；抗癫痫药物有时也会导致患者抑郁，如未及时认识抑郁或治疗不恰当或不充分，有时会导致患者自杀，是个相当严重的后果。但这是一个可治疾病，癫痫专病医师可能会忽视抑郁诊断，既使诊断了，也未能给予很恰当的治疗。在社区初级诊疗中，许多全科医生并不乐意给患有抑郁症的癫痫患者服用抗抑郁药，担心会加重癫痫，癫痫患者的心理健康常因此被忽视。