2009年 · 第48卷第12期

慢性肾脏病(CKD)是严重危害人类健康和生命的常见病。近年国内外有关资料表明，CKD的患病率高（大多高达10％左右）、病死率高（比普通人群高10～36倍），但知晓率低、诊断率低、防治率低，形势相当严峻。因此，CKD的防治，尤其是早期防治，已成为公共卫生和医疗领域面临的新挑战。

所谓误诊，是指接诊者在收集资料、分析病情、产生假设以及进行判断时，出于主观和（或）客观的原因，没有做出正确诊断，造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。诊断是一个包含了诸多环节的复杂过程：(1)医生通过病史和体检，完整地收集诊断信息；(2)分析和解释信息，寻找诊断线索；(3)根据线索产生诊断假设；(4)进一步收集信息（补充病史、重复体检，进行化验），以验证或排除假设；(5)得出初步诊断；(6)通过随访和观察，评估和修正已有诊断。上述任何一个环节发生错误，均可能导致误诊。误诊是常见的临床现象。美国每年有44000~98000人因医疗差错而死亡，超过了交通事故和艾滋病的死亡人数，占所有死因的第8位，其中相当一部分是误诊所致。同样是美国，由尸检证实的严重诊断错误比例高达23.5％。误诊对医疗质量和患者安全已构成严峻挑战。

所谓误诊，是指接诊者在收集资料、分析病情、产生假设以及进行判断时，出于主观和（或）客观的原因，没有做出正确诊断，造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。诊断是一个包含了诸多环节的复杂过程：(1)医生通过病史和体检，完整地收集诊断信息；(2)分析和解释信息，寻找诊断线索；(3)根据线索产生诊断假设；(4)进一步收集信息（补充病史、重复体检，进行化验），以验证或排除假设；(5)得出初步诊断；(6)通过随访和观察，评估和修正已有诊断。上述任何一个环节发生错误，均可能导致误诊。误诊是常见的临床现象。美国每年有44000~98000人因医疗差错而死亡，超过了交通事故和艾滋病的死亡人数，占所有死因的第8位，其中相当一部分是误诊所致。同样是美国，由尸检证实的严重诊断错误比例高达23.5％。误诊对医疗质量和患者安全已构成严峻挑战。

慢性肾脏病（CKD）的早期诊断与防治不仅可降低终末期肾病对人群的严重危害和肾脏替代治疗所造成的社会、个人经济负担。而且作为心血管疾病的独立高危因素，其早期防治也不容忽视。本期内科论坛反映了CKD诊治问题新理念正在国际上引起广泛关注。希望我国内科学者重视和加强对CKD早期诊治的临床研究。

2002年美国肾脏病基金会肾脏病患者生存质量指导(K/DOQI)专家组首次正式提出慢性肾脏病（CKD）的概念。随后在2004年全球提高肾脏病预后组织（KDIGO）经过讨论肯定了K/DOQI关于CKD的定义与分期，并进行了修订和推广。

目的　探讨中国胃癌高发区山东牟平和低发区北京延庆儿童及成人幽门螺杆菌（H.pylori，Hp）感染现状及变化。方法　2006年5－7月检测两地区8～15岁儿童和40～79岁成人2065例。收集同地区90年代初资料及1991年和2006年于我院进行胃镜检查的所有病例11656例，分析Hp感染率变化。结果　牟平儿童和成人Hp阳性率分别为37.69％和50.95％，显著高于延庆儿童和成人的25.58％和41.35％（P<0.01)。与1991年相比，2006年牟平儿童Hp阳性率下降显著（P<0.001)，而延庆儿童下降无统计学意义（P>0.05）。两地区成人Hp阳性率均显著下降（P<0.01）。我院病例Hp感染率下降显著（P<0.001)。结论　胃癌高发区儿童和成人Hp感染率显著高于胃癌低发区，Hp感染可能是胃癌发生的危险因素之一。近十多年来Hp感染率在中国人群中有下降趋势。

目的　观察不同剂量阿司匹林对急性冠状动脉综合征（ACS）患者炎性标志物和临床预后的影响。方法　将ACS患者随机分为不同剂量阿司匹林治疗组（A组100mg/d、B组500mg/d和C组1000mg/d）治疗和随访1年，检测各时段炎性标志物水平，并记录有关临床事件。结果　共入选312例，A组106例，B组104例，C组102例。所有入选者基线超敏C反应蛋白（hsCRP）、IL-6、TNFα均显著高于正常参考值，应用不同剂量阿司匹林治疗1、6、12个月后，炎性标志物均下降，治疗前后各指标比较差异均有统计学意义，但各组间比较差异无统计学意义。3组急性冠状动脉事件发生率差异无统计学意义，B、C组发生胃肠道不适症状者较A组增加。结论　ACS患者血清炎性标志物升高，应用阿司匹林治疗后炎性标志物水平显著下降，但大剂量阿司匹林（500~1000mg）未见炎性标志物水平进一步下降和再发心脏事件减少，而胃肠道不良反应有所增加。

目的　观察不同剂量阿司匹林对急性冠状动脉综合征（ACS）患者炎性标志物和临床预后的影响。方法　将ACS患者随机分为不同剂量阿司匹林治疗组（A组100mg/d、B组500mg/d和C组1000mg/d）治疗和随访1年，检测各时段炎性标志物水平，并记录有关临床事件。结果　共入选312例，A组106例，B组104例，C组102例。所有入选者基线超敏C反应蛋白（hsCRP）、IL-6、TNFα均显著高于正常参考值，应用不同剂量阿司匹林治疗1、6、12个月后，炎性标志物均下降，治疗前后各指标比较差异均有统计学意义，但各组间比较差异无统计学意义。3组急性冠状动脉事件发生率差异无统计学意义，B、C组发生胃肠道不适症状者较A组增加。结论　ACS患者血清炎性标志物升高，应用阿司匹林治疗后炎性标志物水平显著下降，但大剂量阿司匹林（500~1000mg）未见炎性标志物水平进一步下降和再发心脏事件减少，而胃肠道不良反应有所增加。

目的　评价三磷酸腺苷(ATP)负荷^99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注断层显像对高龄患者（≥80岁）的远期预后价值。方法　对265例行ATP负荷^99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的患者(84.2±3.6)岁，随访（36.7±22.8）个月。观察心脏事件和恶性心脏事件（心源性死亡和非致死性MI）。结果　根据心肌灌注显像将患者分为固定或混合性缺损组、可逆性减低及缺损组、正常显像组，各组心脏事件发生率为50.0％、31.3％、6.2％（P<0.05），恶性心脏事件发生率分别为27.8％、6.0％、0.7％（P<0.05）。Cox多元回归分析显示异常心肌灌注显像是预测高龄患者发生心脏事件和恶性心脏事件的独立危险因子（P<0.05）。结论　ATP负荷^99mTc-MIBI心肌灌注断层显像正常的高龄患者预后良好，心肌显像异常患者心脏事件和恶性心脏事件的发生率明显增加，存在固定或混合性缺损的患者预后更差，其检查对于高龄患者心脏事件风险的评估有较高的临床参考价值。

目的　评价三磷酸腺苷(ATP)负荷99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)心肌灌注断层显像对高龄患者（≥80岁）的远期预后价值。方法　对265例行ATP负荷99mTc-MIBI心肌灌注断层显像的患者(84.2±3.6)岁，随访（36.7±22.8）个月。观察心脏事件和恶性心脏事件（心源性死亡和非致死性MI）。结果　根据心肌灌注显像将患者分为固定或混合性缺损组、可逆性减低及缺损组、正常显像组，各组心脏事件发生率为50.0％、31.3％、6.2％（P<0.05），恶性心脏事件发生率分别为27.8％、6.0％、0.7％（P<0.05）。Cox多元回归分析显示异常心肌灌注显像是预测高龄患者发生心脏事件和恶性心脏事件的独立危险因子（P<0.05）。结论　ATP负荷99mTc-MIBI心肌灌注断层显像正常的高龄患者预后良好，心肌显像异常患者心脏事件和恶性心脏事件的发生率明显增加，存在固定或混合性缺损的患者预后更差，其检查对于高龄患者心脏事件风险的评估有较高的临床参考价值。

目的　调查社区医院住院的卒中后患者营养不良的检出率以探讨影响恢复期卒中患者营养不良的相关因素。方法　采用横断面研究，以438例社区医院住院的卒中后患者为研究对象，记录营养学评定指标及可能导致营养不良的相关因素。结果　438例卒中后患者营养不良的检出率达52.7％；多因素logistic回归分析显示：卒中次数越多、美国国立卫生研究院卒中评分及Rankin残障量表评分分值越高，检出营养不良的风险越大（趋势检验P<0.0001），营养不良的风险还与卒中后抑郁、家庭照料差、未进行早期康复及大量饮酒史相关。结论　社区医院卒中后患者营养不良检出率高、影响因素多，关注卒中后患者营养状况的可控因素有利于卒中预后。

目的　探讨皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤(SPTCL)临床特征，以提高临床诊断与治疗水平。方法　回顾分析北京协和医院收治的8例经病理确诊的SPTCL临床资料，包括临床表现、误诊情况、实验室检查、病理检查、治疗及转归。结果　8例患者中男4例，女4例，发病至确诊28.6（4～84）个月，初诊均考虑为风湿病（结节红斑、结节性脂膜炎、系统性血管炎等）；临床主要表现为皮下结节、肿块、斑块，结节均为多发，可累及四肢、躯干、头面部；部分伴发热（7例），肝（3例）、脾（3例）、淋巴结肿大（4例），3例伴噬血细胞现象。8例患者先后共行活检22例次，平均2.75（1～5）例次，涉及多个部位，最终确诊为SPTCL。病理显示，病变均位于皮下脂肪组织内，表现为大量淋巴细胞浸润，细胞异型性明显；免疫组化：CD3阳性多见，1例基因重排T细胞受体阳性，表达γδTCR。确诊SPTCL前，抗风湿药物（糖皮质激素、免疫抑制剂）治疗效果不佳，确诊SPTCL后，6例经化疗病情稳定。2例因肺部浸润及感染死亡。结论　SPTCL临床表现多样，容易误诊为脂膜炎等风湿病。临床表现为反复皮下结节，抗风湿治疗效果不佳，病理活检并免疫组化及T细胞受体重排PCR检测可明确诊断。

目的　比较两种不同强度的有氧训练对高血压病患者的疗效。方法　将高血压病患者随机分为A组和B组，分别接受强度为20％和60％最大运动能力的有氧训练，试验开始和结束时进行24h动态血压监测和生活质量的评价。结果　2组患者治疗后各项动态血压指标均有下降，且治疗后两组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后用美国简明健康量表各维度评分，在总的健康状况、活力、情感角色和心理健康方面，A组均高于B组（P<0.05）。结论　两种强度进行有氧训练可以取得相似的降压效果，但最大运动能力20％的运动强度对于提高患者生活质量效果更好。

目的　比较两种不同强度的有氧训练对高血压病患者的疗效。方法　将高血压病患者随机分为A组和B组，分别接受强度为20％和60％最大运动能力的有氧训练，试验开始和结束时进行24h动态血压监测和生活质量的评价。结果　2组患者治疗后各项动态血压指标均有下降，且治疗后两组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后用美国简明健康量表各维度评分，在总的健康状况、活力、情感角色和心理健康方面，A组均高于B组（P<0.05）。结论　两种强度进行有氧训练可以取得相似的降压效果，但最大运动能力20％的运动强度对于提高患者生活质量效果更好。

目的　了解多发性骨髓瘤（MM）患者合并侵袭性真菌感染（IFI）的临床特点及易感因素。方法　回顾357例在我院住院诊治的MM患者，记录是否合并IFI、一般临床资料、并发病、抗真菌治疗以及疗效和毒副作用。结果　44例（12.3％）患者在治疗过程中曾发生IFI，其中3例（6.8％）为确诊病例，8例（18.1％）为临床诊断，33例（75.0％）为拟诊。44例患者中，10例（22.7％）处于诱导化疗时出现真菌感染；4例（9.1％）为平台期；27例（61.4％）处于疾病进展状态；3例（6.8％）在行自体造血干细胞移植的过程中发生真菌感染。感染部位以肺部最常见，占50.0％。两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、氟康唑的有效率分别为83.3％、75.0％、78.9％、75.0％和57.1％。各种抗真菌药物之间疗效比较差异无统计学意义（P=0.493）。根据多因素分析，合并糖尿病（P=0.035，OR2.527，95％CI1.005～6.052），接受透析治疗（P=0.022，OR2.768，95％CI1.161～6.600）、粒细胞缺乏持续时间超过1周（P=0.019，OR3.215，95％CI1.200～7.407），之前是否使用广谱抗生素治疗（P=0.009，OR3.350，95％CI1.353～8.295），是否使用氟达拉滨（P=0.001，OR4.669，95％CI1.813～12.023）差异有统计学意义。结论　MM患者是侵袭性真菌感染的高危人群，肺部是其最常见的感染部位，4种抗真菌药的疗效相当，合并糖尿病、化疗同时接受透析治疗、长时间粒细胞缺乏、广谱抗生素的应用、以及含有氟达拉滨的治疗是MM合并IFI的易感因素。

直肠肛管测压技术广泛应用于便秘的诊断与研究中。现有的资料集中在对便秘患者直肠敏感性降低、排便时肛管括约肌不协调性收缩等方面的报道，而对直肠扩张与肛管运动的关系方面报道较少，De Ocampo等曾报道正常人直肠扩张时除了出现常见的直肠肛门收缩反射（rectoanal contractile reflex，RACR）及直肠肛门抑制反射（rectoanal inhibitory reflex，RAIR）之外，随着直肠充气增加，感觉的增强，在肛管括约肌松弛过程中伴随着一过性的收缩反应，称之为感觉运动反应（sensorimotor response，SMR），同时试验结果表明SMR在正常人是一种排便相关性反应。对功能性便秘(functional constipation，FC）患者此种变化的研究尚未见报道。本研究旨在研究FC患者在直肠扩张时的感觉运动变化特点，进一步探讨其病理生理机制。

酚，又名苯酚、石炭酸，工业上被广泛应用，不仅可灼伤皮肤，还可从皮肤吸收引起全身中毒，常危及生命。国外报道酚中毒死亡率高达50％，国内有报道30％。然而对于酚中毒的靶器官分布和临床特点未见系统研究。本研究对酚灼伤及酚中毒共254例进行分析，为制定国家职业性急性酚中毒诊断标准提供客观依据。

类风湿关节炎（RA）是一种慢性进展型炎症性自身免疫病，致残性较高。国内有报道，RA总患病率高达17.39％。TNFα可介导炎症反应、骨质破坏，在发病机制中起重要作用。英夫利西单抗是TNFα单克隆抗体，可特异性与TNFα结合，从而阻止其对组织的进一步破坏。本研究观察英夫利西单抗联合甲氨蝶呤(MTX)治疗快速进展型RA的疗效与安全性，为临床治疗提供依据。

类风湿关节炎（RA）是一种慢性进展型炎症性自身免疫病，致残性较高。国内有报道，RA总患病率高达17.39％。TNFα可介导炎症反应、骨质破坏，在发病机制中起重要作用。英夫利西单抗是TNFα单克隆抗体，可特异性与TNFα结合，从而阻止其对组织的进一步破坏。本研究观察英夫利西单抗联合甲氨蝶呤(MTX)治疗快速进展型RA的疗效与安全性，为临床治疗提供依据。

胸腺瘤可与某种自身免疫病并存，如重症肌无力（MG）、系统性红斑狼疮（SLE）等，SLE并发胸腺瘤少见，现报道1例SLE合并胸腺瘤和MG，以提高临床医生对SLE并发胸腺瘤的认识。

患者女，39岁。因“头晕、头痛伴乏力3周，发热5d”入院。患者3周前无明显诱因出现头痛，以枕后部为主，伴头晕、乏力，无恶心呕吐、腹泻，无四肢活动障碍，无视力下降及意识不清。查血钠113mmol/L，尿钠浓度510mmol/L，予补钠治疗（约20g/d），上述症状稍好转，但血钠一直未能恢复至正常范围。5d前出现持续性发热，体温38℃左右，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛，无盗汗。患者4年前因左手拇指、食指麻木查头颅MRI提示脱髓鞘病变，考虑“多发性硬化”可能，予口服泼尼松治疗后症状好转。2年前出现流涎，频繁打嗝，头颅MRI提示延髓脱髓鞘病变，诊断为“多发性硬化”复发，予泼尼松龙冲击治疗，后改泼尼松维持治疗1个月，并加环磷酰胺（每次1200mg，共10次）巩固治疗，末次使用环磷酰胺为入院前5个月。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的慢性炎症性疾病，具有复杂的病理学改变，涉及大小气道（慢性支气管炎、细支气管炎）、肺实质（肺气肿）及肺血管。除肺脏本身的病理改变外，COPD还可导致显著的肺外效应（systemic effects），如体重减低、骨骼肌萎缩、骨质疏松、抑郁、慢性贫血等。近年的研究发现，心血管病危险性增加是COPD最重要的肺外效应之一。已有大量证据表明，COPD与心血管病之间存在密切相关性，其内在机制的研究亦取得了一定进展。

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一组难治性肠道慢性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn′s disease，CD）。目前IBD的病因仍不明确，除目前公认的遗传、免疫异常、感染、环境等因素外，近年研究还认为肠神经系统（enteric nervous system，ENS）的调节异常在IBD的发生发展中也起着重要作用。肠神经元所分泌的神经肽Y（neuropeptide Y，NPY）是一种活性单链多肽，具有神经递质或神经调节剂的功能，与多种生物学效应相关。近年来不少研究表明，NPY与IBD的发生发展密切相关，现就其研究进展综述如下。

众所周知，人体器官受不同因素影响可导致器官内纤维结缔组织增多，实质细胞减少，持续进展可导致器官结构破坏和功能减退，乃至器官衰竭。微小RNA(miRNA)是一类广泛存在于多种生物体内的长度约20～24个核苷酸的非编码小分子RNA，通过与靶mRNA的互补配对可使mRNA降解或翻译抑制，从而在转录后水平上对基因的表达起调节作用。随着对miRNA研究的深入，发现多种miRNA参与心、肝、肾、脾、骨骼等器官的纤维化发病的调节过程，本文就miRNA对器官纤维化的作用及机制进行综述。

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为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。现将有关事宜规定如下。

1．统计研究设计：应交代统计研究设计的名称和主要做法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究）；实验设计（应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等）；临床试验设计（应交代属于第几期临床试验，采用了何种肓法措施等）。主要做法应用绕4个基本原则（随机、对照、重复、均衡）概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

数字对象惟一标识符（digital object identifier，DOI）是对包括互联网信息在内的数字信息进行标识的一种工具。在传统的出版物中，书刊、磁带、光盘都有国际标准编号（ISBN、ISSN、ISCN）及其条形码，作为出版物的惟一标识。这些标识使出版物得到有效的管理，便于读者查找和利用。而网上的文档一旦变更了网址便无从追索。数字信息标注DOI如同出版物的条形码，是一个永久和惟一的标识号。

说明：（1）本索引主题词按汉语拼音字母顺序排列；（2）冠有阿拉伯数字、西文字母、西文姓氏的主题词，按其后的汉字的拼音排序，在汉字相同的情况下，按数字、英文字母、希文字母顺序先后排列；（3）缩略词及未译出的原文英文字母顺序排列在各（字母）部之首；（4）文题、作者后括号内数字为期号，最后为起页。

由中华医学会中华医学杂志英文版主办的“第七届中青年呼吸医师论坛”（国家级继续医学教育项目），定于2010年4月在重庆召开。欢迎广大中青年呼吸科医师踊跃投稿，积极参会。

说明：（1）因篇幅所限，只收录了第一作者；（2）姓名按汉语拼音字母顺序排列；（3）文题后括号内数字为期号，最后为起页。

患者男，46岁。主因间断左上腹痛9个月，腹胀伴胸闷3个月就诊于某三级甲等医院。患者9个月前出现腹痛，左上腹隐痛，无腹胀，无恶心呕吐，腹部CT示“巨脾，脾梗死，门脉及脾静脉增宽，腹腔积液”，肝功能正常，HBsAg、HBeAg阴性，Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性，HBV-DNA＜103/ml，HCV抗体阴性，r-谷氨酰转肽酶（r-GT）、Ⅳ型胶原、透明质酸、Ⅲ型前胶原肽升高，肝血管造影示门静脉高压症，腹腔镜示肝大，见少量纤维素渗出，肝活检病理示肝细胞灶性肿胀，汇管区少量淋巴细胞浸润，甲状腺功能示促甲状腺素（TSH）升高，游离T3（FT3）、血清游离T4（FT4）正常。浅表淋巴结B超示多发浅表淋巴结肿大，考虑肝脾大，淋巴结肿大原因未明，肿瘤待除外，亚临床甲状腺功能减退症，患者及家属拒绝进一步检查出院。3个月前无明显诱因出现腹胀，伴胸闷、乏力、恶心，进食后加重，无呕吐，上述症状进行性加重，同时出现四肢麻木伴针刺感，再次就诊于该院，住院期间患者突然并发不全肠梗阻，为进一步明确诊治于2008年10月28日转入我院。

睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识

全球提高肾脏病预后组织慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断、评价、预防和治疗的临床实践指南