2010年 · 第49卷第01期

记得2006年笔者和宁光、周智广为共同作者在《中华内分泌代谢杂志》上发表过题为“2型糖尿病早期胰岛素强化治疗改善胰岛β细胞功能——是现实还是梦想？”的文章［1］。该文实际上是中国胰岛素分泌研究组当年在三亚举行的学术年会的纪要，因为有太多的争论才以个人冠名的形式发表。没想到时过几年，在这里又要旧话重谈。这确实是一个饶有兴趣的话题，它有太多的未知并释放出太多的诱惑。它像一个幽灵，不止在中国，而且在全世界糖尿病学界徘徊。人们或褒或贬都不得不面对它：在我国三亚会议之后3个月的美国糖尿病学会（ADA）年会上，有一个关于胰岛素作为2型糖尿病初始治疗的价值专题讨论；2008年Weng等［2］在Lancet发表了论文，杂志附以述评。这些都反映全世界对此问题的关注。当然我们也注意到这种治疗受到了某些医生甚至很有威望的专家的质疑和批评。作为提倡和长期关注这种治疗的一位老医生，笔者愿意在此谈谈自己的看法，供有兴趣的同道参考和指正。

骨骼与心血管系统似乎是毫无关系的两个领域，但越来越多的证据显示两者间存在着密切联系，其中骨代谢对于血压的影响尤其引起了人们的极大关注。

骨骼与心血管系统似乎是毫无关系的两个领域，但越来越多的证据显示两者间存在着密切联系，其中骨代谢对于血压的影响尤其引起了人们的极大关注。

在过去的20余年，医学临床实践发生了巨大变化，大规模随机临床对照试验（RCT）的发表及其相关的循证医学发展是最为突出的进步之一。以心血管疾病为例，迄1992年有关RCT的文章只有200余篇，到1998年就已达到2300余篇，RCT结果的发布已成为近年许多大型国际学术会议的重要内容与热点，这些RCT澄清了过去许多模糊或有争论的问题，提供了病理生理机制的重要线索，相对快速客观地评价了许多新老药物的效果，为费用-疗效分析与政策制定提供了依据，并为循证医学的实施提供了重要基础，消除了一些灰色地带，成为近年高血压、高血脂、心力衰竭（心衰）、介入治疗等大量新指南的依据。但是，许多医学工作者精心研究的成果，并未能发挥他们预期的效果，一方面，在成果与实践之间还存在很大差距，另一方面对RCT的不恰当的解读与应用，尤其在市场经济冲击下，有可能误导临床实践。Willenheimer指出：“科学是黄金，但只有在正确应用的前提下，证据才可能是实践的最好基础；然而，临床实践是基于不同层次的科学证据，一般并没有相应的证据可简单、直接地用于临床日常实践的决策”，因此，正确评估、解读证据（包括RCT），是实施循证医学的灵魂与关键。

目的　探讨二甲双胍单独或与福辛普利联合治疗原发性高血压的可能性。方法　140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者被随机分到二甲双胍组（68例）和福辛普利组（72例），分别以二甲双胍500mg，3次/d和福辛普利10mg，1次/d治疗，疗程8周。观察两组治疗前后血压、胰岛素敏感性变化。在治疗4周时收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg者，给予上述两种药物联合治疗。结果　（1）二甲双胍组和福辛普利组在治疗4周后SBP分别下降（13.0±1.2）mmHg和（15.4±1.4）mmHg，DBP分别下降（9.0±1.0）mmHg和（10.4±1.1）mmHg；在治疗8周后SBP分别下降（17.8±1.5）mmHg和（20.9±1.5）mmHg，DBP分别下降（13.2±0.9）mmHg和（15.3±1.1）mmHg，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组联合用药率均为54％。（2）与基线比较，空腹、糖负荷后0.5、2h胰岛素、胰岛素曲线下面积在二甲双胍组于治疗4周和8周后明显下降；在福辛普利组于治疗8周后明显下降（P<0.05）。胰岛素敏感性指数在二甲双胍组于治疗4周后明显高于福辛普利组（P<0.05），在治疗8周后两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论　在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中，二甲双胍与福辛普利有类似的降压效应和良好的协同作用。

目的　探讨遗传背景对左旋精氨酸（L-ARG）刺激后胰岛β细胞第一时相分泌功能的影响。方法　检测201例L-ARG刺激前后胰岛素值，其中有家族史初诊2型糖尿病患者（FH+DM）61例、无家族史初诊2型糖尿病患者（FH-DM）55例、有家族史正常糖耐量者（FH+）31例、无家族史正常糖耐量者（FH-）54例。以HOMA胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评价胰岛素抵抗。结果　校正性别、年龄、BMI后，（1）糖尿病组（FH+DM和FH-DM）TC、TG、空腹血浆血糖（FPG）、糖负荷后2h血糖、空腹胰岛素（FIns）、HOMA-IR明显高于糖耐量正常组（FH+和FH-），胰岛素峰值倍数明显低于糖耐量正常组，P<0.05；（2）4组胰岛素均2min达分泌峰值，4min开始下降；（3）FH+组胰岛素峰值倍数较FH-组下降20.8％，分别为7.27与9.18倍，P<0.05；（4）FH+DM组2min胰岛素分泌峰值、HOMA-IR、患病年龄明显低于FH-DM组（P<0.05），两组峰值倍数分别为5.18与5.31倍，差异无统计学意义（P>0.05）；（5）FH+DM组胰岛素峰值倍数较FH-组下降了43.6％（P<0.05）。结论　2型糖尿病早期，尽管胰岛素抵抗表现不显著，遗传背景却使胰岛β细胞第一时相分泌功能减退；而无遗传背景者，胰岛素抵抗使胰岛素第一时相分泌下降相对缓慢。

目的　探讨24h尿白蛋白排泄率正常的2型糖尿病患者估算的肾小球滤过率（eGFR）及其主要的影响因素。方法　采用中华医学会糖尿病学分会对住院糖尿病患者慢性并发症调查的资料，以改良的肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算eGFR并进行分析。结果　正常白蛋白尿、微量白蛋白尿和大量白蛋白尿患者中分别有19.7％（149/755）、21.9％（102/466）和45.4％（59/130）出现eGFR的下降。正常白蛋白尿患者中eGFR下降组慢性并发症的发生率较eGFR正常组高。多因素logistic回归分析显示，年龄（OR=1.042，P<0.001）、糖尿病病程（OR=1.038，P=0.045）和收缩压（OR=1.017，P<0.001）是影响eGFR的主要因素，BMI（OR=0.868）及糖化血红蛋白（OR=0.898）亦与eGFR的下降有关。结论　尿白蛋白正常的2型糖尿病患者已有部分出现肾功能损害，结合eGFR有助于更好地评价2型糖尿病患者的肾脏损害情况。

目的　探讨增龄及肾功能下降对合肥市老年体检人群贫血患病率的影响。方法　回顾性分析2005年1月－2007年12月在安徽省立医院体检中心体检的所有年龄大于60周岁的人群，进行贫血患病率调查，分析增龄、估算的肾小球滤过率（eGFR）下降与贫血患病率之间的关系。结果　在资料完整的4547例老年体检者中，贫血患病率为4.40％（95％CI：3.83％～5.05％），其中男性为4.04％（95％CI：3.37％～4.84％），女性为5.04％（95％CI：4.05％～6.24％）。贫血患病率随年龄增加、eGFR降低而升高，差异均有统计学意义（P<0.001）。多因素logistic回归分析发现，增龄、女性、eGFR降低的OR分别为2.507、1.758和1.741。结论　在合肥市老年体检人群中，贫血患病率为4.40％；增龄及肾小球滤过率下降是贫血患病率增加的独立危险因素。

目的　了解急性冠状动脉综合征（ACS）并吸烟患者出院后6个月持续戒烟率、复吸率，评价简单干预的戒烟效果。方法　收集ACS并吸烟患者150例，分为简单干预组（87例）和常规治疗组（63例），随访6个月，比较两组患者2个月、6个月戒烟率、复吸率，应用logistic回归模型进行复吸相关因素分析。结果　ACS患者现吸烟率为31.14％，6个月持续戒烟率为64.6％，6个月复吸率为36.4％。简单干预组和常规治疗组6个月持续戒烟率和复吸率无差异。尼古丁依赖评分4分以上可作为复吸的预测指标。结论　ACS患者6个月持续戒烟率高于一般人群。给予简单戒烟干预不增加ACS患者戒烟成功率，需要强化干预。

目的　探讨急诊室快速血B型利钠肽（BNP）检测并同时进行无创血流动力学监测对呼吸困难患者病因诊断的临床意义。方法　选择2007年5月至2008年1月354例因呼吸困难就诊患者，使用无创超声心排量监测仪进行心输出量（CO）测定，同时测定血BNP浓度，以是否为心源性呼吸困难进行分组，分别对CO以及BNP心源性呼吸困难的诊断情况进行统计。结果　确诊127例心源性呼吸困难患者，检测CO以及BNP具有负相关性（r=－0.645，P=0.000）；在确诊227例非心源性呼吸困难组，CO及BNP两者阴性检出人数差异具有统计学意义（102例比11例，P=0.000），CO和BNP无相关性。结论　急诊室呼吸困难患者血浆BNP浓度判定心源性呼吸困难具有局限性，应用无创超声心排量监测仪监测CO血流动力学对鉴别呼吸困难具有临床应用价值。

目的　探讨三级医院急诊科消化道出血（GIB）的病因构成、诊治特点及预后。方法　收集2006年1－12月北京协和医院急诊科收治的168例消化道出血患者的一般资料、临床症状、实验室检查、治疗及病情变迁。结果　（1）一般资料：男∶女=1.75∶1（107∶61），年龄13～87（56.5±17.8）岁。患病高峰年龄60～69岁，老年人GIB发病率明显高于青、中年组（52.4％比19.6％和52.4％比28.0％，P值均为0.000）。（2）服用非甾体消炎药（NSAIDs）者急性胃黏膜病变发生率（18.5％）明显高于不服者（0.7％），P=0.000。（3）86.9％（146/168）的GIB患者伴随贫血，以中度为主。（4）急诊胃镜确诊率（89.4％）明显高于非急诊胃镜确诊率（58.5％），P=0.000。急诊肠镜与非急诊者确诊率的差异无统计学意义（20.0％比57.9％，P=0.315）。（5）消化性溃疡出血的止血成功率（86.0％）明显高于其他病因引起的出血（40.7％），P=0.000；GIB急诊手术治疗率为1.8％。结论　三级医院GIB患者以高龄男性为多见；服用NSAIDs是上消化道出血的重要原因之一；急诊胃镜检查有助于上消化道出血的诊断，急诊结肠镜对下消化道出血诊断意义不明显。

目的　探讨造血干细胞移植（HSCT）后中枢神经系统（CNS）并发症的发生率影响因素及预后，提高CNS并发症的诊断和治疗水平，从而改善此类患者的生存。方法　研究对象为自2001年5月至2007年12月在北京市道培医院行HSCT的640例患者，对其中发生CNS并发症患者的临床特点进行回顾性分析和研究。结果　640例HSCT患者中共57例发生了CNS并发症，发生率为8.9％。非血缘、单倍型和同胞相合HSCT后CNS并发症的发生率分别为12.0％（10/83），13.5％（39/289）和3.4％（8/237）（P<0.001）。预处理为全身照射（TBI）和非TBI方案的发生率分别为19.4％（7/36）和8.3％（50/604）（P=0.047）。年龄＜14岁组和年龄≥14岁组的发生率分别为15.3％（9/59）和8.3％（48/581）（P=0.072）。恶性疾病中的发病率为8.9％（56/627），非恶性疾病中的发病率为7.7％（1/13）（P=1.000）。最常见的并发症为原发病复发和颅内感染。患者总体病死率为57.9％（33/57），其中66.7％（22/33）的患者死亡原因为CNS并发症。结论　单倍型和非血缘移植、TBI的预处理方案是移植后发生CNS并发症的高危因素。而年龄和原发病类型对CNS并发症的发病率无显著影响。早期诊断和积极有效地治疗CNS并发症可以降低其相关病死率，改善患者的预后。

目的　通过观察系统性红斑狼疮（SLE）患者Ⅰ型IFN诱导基因［黏液病毒抗性蛋白1（MX1）、2′，5′寡腺苷酸样合成酶（OASL）、2′，5′寡腺苷酸合成酶1（OAS1）、α-干扰素诱导蛋白15（ISG15）、淋巴细胞抗原6复合体E（LY6E）］mRNA表达，探讨其对SLE活动或感染鉴别诊断的作用。方法　收集48例SLE患者、16例类风湿关节炎（RA）患者、26例健康人外周血细胞，提取RNA，用实时荧光定量PCR检测所有受试者MX1、OASL、OAS1、ISG15、LY6EmRNA表达。单因素和多因素logistic回归分析上述5个基因表达水平与狼疮感染或活动的关联性。结果　（1）与健康人相比，SLE患者MX1、OASL、OAS1、ISG15、LY6EmRNA表达水平显著增高，差异有统计学意义（P值均小于0.01）；SLE患者OASL、OAS1、ISG15、LY6EmRNA表达水平较RA者显著增高，差异有统计学意义（P值均小于0.01）。（2）男性SLE患者MX1、OASL、OAS1、ISG15、LY6EmRNA表达水平与女性患者相比，差异均无统计学意义。（3）logistic回归分析显示，ISG15、LY6E是SLE活动的独立危险因素（P<0.01），OASL是SLE合并感染的独立危险因素（P=0.003）。结论　MX1、OASL、OAS1、ISG15、LY6EmRNA在SLE患者中呈高表达，ISG15、LY6E与狼疮活动密切相关，而OASLmRNA定量水平的升高可能对狼疮合并感染的临床判断具有参考价值。

目的　探讨八面蒙脱石是否在急性胰腺炎有保护结肠屏障的作用及可能的机制。方法　72只雄性SD大鼠按完全随机法分为假手术组（SO组）、重症急性胰腺炎模型组（SAP组）、八面蒙脱石灌肠干预组（干预组），每组24只。采用胰胆管内逆行注射法诱导大鼠急性胰腺炎模型；SO组开腹注射生理盐水后关腹；干预组于造模前0.5h行八面蒙脱石液灌肠（1ml/100g）。术后分别于3、6、12h取胰腺组织行病理学评分，并测定血清TNFα、血浆二胺氧化酶和内毒素水平，取结肠组织以RT-PCR法及Westernblot法检测结肠黏膜细胞间紧密连接蛋白Occludin及其mRNA的表达。结果　（1）光镜下SAP组可见胰腺组织炎性细胞浸润、出血和腺泡坏死，干预组病变相对较轻，SO组为正常胰腺表现。（2）血清TNFα水平在SAP组最高，与其他两组的差别有统计学意义（P<0.05），干预组较SAP组降低（P<0.05）。（3）SAP组各时间点的血内毒素和二胺氧化酶水平明显较SO组升高（P值均<0.01），而干预组则较SAP组降低（P<0.01）；Occludin的蛋白及mRNA表达水平在SAP组明显减少（P<0.01），而干预组较之有所改善（P<0.01）。结论　八面蒙脱石有助于维持SAP大鼠结肠屏障结构和功能，从而降低内毒素血症，改善炎症造成的组织损伤，对大鼠急性胰腺炎有保护作用。

谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）和胰岛细胞抗体（ICA）的检测对1型糖尿病早期诊断有重要意义。然而，部分临床诊断为2型糖尿病的患者中存在1型糖尿病的免疫指标，提示这些患者存在自身免疫性胰岛炎。本研究旨在了解2型糖尿病患者中GADA和ICA的阳性率，比较抗体阳性与抗体阴性2型糖尿病患者的临床特征。

在我国，胃癌的死亡率居各类恶性肿瘤之首，侵袭和转移是其主要致死原因。过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARγ）是一类由配体激活的核转录因子，与恶性肿瘤的关系已越来越引起人们的关注。以罗格列酮为代表的唑烷二酮类化合物是一类高亲和力PPARγ激动剂，临床用作胰岛素增敏剂。研究证实PPARγ激动剂对多种肿瘤细胞具有抑制作用，我们前期研究已经发现罗格列酮能够通过非PPARγ依赖途径抑制来源于胃癌转移瘤的SGC-7901细胞的侵袭转移，并可下调基质金属蛋白酶2（MMP-2）的表达［1］。本研究拟在此基础上探讨罗格列酮下调MMP-2表达的分子机制。

转化生长因子β1（TGFβ1）由于其独有的促炎和抗炎双重作用以及促纤维化作用，在支气管哮喘（以下简称哮喘）气道重塑中具有中心地位［1］。本研究观察哮喘患者TGFβ1单核苷酸多态性与哮喘相关表型的关系，探索TGFβ1与CD14间的交互作用。

单份脐血有限的细胞数成为脐血移植广泛应用的主要障碍，双份脐血移植能增加移植细胞数，提高移植成功率。我院利用非血缘双份脐血移植（DUCBT）治疗恶性血液病12例，使用短串联重复序列-聚合酶链式反应（STR-PCR）技术动态检测DUCBT后30d植入规律，初步探讨DUCBT临床效果及植入机制。

结节病是多系统受累的非干酪性类上皮细胞肉芽肿性疾病。病因尚不清楚，目前认为，结节病主要是遗传易感人群暴露于原因未明的可传播因素，引起过度的细胞免疫反应导致肉芽肿所致［1］。人类白细胞抗原（HLA）具有多态性，是人体免疫功能的细胞分子学基础。在不同的种族研究中发现，结节病与HLA基因有一定的相关性［2］。本研究对华东地区汉族结节病患者进行HLA-A、HLA-B、HLA-DRB1基因分型，探讨HLA基因多态性与汉族结节病的相关性。

淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LH）是一种少见的自身免疫性内分泌疾病，以垂体淋巴细胞浸润为特征［1］。临床可以多饮、多尿为首发和主要症状，当合并糖尿病时极易被漏诊。以下报告本院收治的2型糖尿病合并LH致中枢性尿崩症1例。

原发于气管恶性淋巴瘤一例

全反式维甲酸治疗急性早幼粒白血病并发Budd-Chiari综合征一例

全反式维甲酸治疗急性早幼粒白血病并发Budd-Chiari综合征一例

2009年9月3－6日，在六朝古都南京召开了中华医学会第八次全国内分泌学学术会议，来自全国各地的3000余名代表出席了会议。大会收到学术论文近900篇，会议期间有3个冠名讲座、6个大会专题报告，59个专题发言，104个口头报告，785篇论文以壁报、书面和列题等形式进行了交流。为缅怀中国内分泌学的奠基人刘士豪、朱宪彝和邝安堃教授，首次举行了以他们名字冠名的讲座，以表彰国内最优秀的内分泌代谢病的研究者。同时，还设立了“内分泌学终身成就奖”，以感谢毕生为中国内分泌代谢病事业努力工作并成绩卓越者，共有18位老一代内分泌学家获此殊荣。为激励新一代的内分泌学科优秀人才，还首次设立了青年学者奖励基金和地区奖励基金，以推动学科持续发展。大会主要就以下内容进行了交流。

内镜检查和24h食管pH监测是诊断胃食管反流病（GERD）的常用方法，并经常用于GERD治疗效果的检测，但对于内镜下无明显表现和24h食管pH监测正常者其应用受到限制。食管多通道腔内阻抗（multichannel intraluminal impedance，MII）技术不仅能识别食管内容物的运动方向，而且与24h食管pH监测联合还可以识别酸反流、弱酸反流、弱碱反流以及液体、气体和混合反流，与食管测压联合应用可评价食管的运动功能，是一种能全面监测食管功能及胃食管反流物性质和成分的方法。

晚期非小细胞肺癌（NSCLC）维持期的治疗对患者的预后起着不容忽视的作用。经典的维持治疗是指个体患者完成初始化疗既定的化疗周期数，并达到最大的肿瘤缓解率后，继续采用化疗的一种延续治疗。在无显著毒副作用下，维持治疗直至某个设定的时间点或直至出现疾病进展。维持治疗通常采用诱导化疗方案中的一种化疗药物，或是与诱导化疗药物无交叉耐药的另一种药物，并且所用的药物剂量相对较小。随着分子靶向药物的崛起，其特异的靶向作用和轻微不良反应，在维持期治疗中更具吸引力。

急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）已成为我国常见的心血管系统疾病［1］，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一［2］，主要原因为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发病率高。鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，治疗过程中，也存在溶栓和抗凝治疗等不规范问题，国内心血管内科医师缺乏有指导意义的临床规范性文件，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会邀请国内本领域专家，根据国际最新APTE诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内部分文献，起草了本共识。该共识旨在规范我国APTE的诊断流程和治疗策略，提高我国APTE的诊治水平。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有效性。20世纪80年代病理学研究发现不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）与STEMI有着相同的病理基础，提示UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一步降低56％的早期（<5d）心血管死亡风险，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。2002年美国心脏学会（ACC）/美国心脏病学会（AHA）UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/NSTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素（LMWH）优于UFH。2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性STEMI和冠脉介入治疗（PCI）领域。在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA/欧洲心脏病学会（ESC）UA/NSTEMI治疗指南以及2007ACC/AHASTEMI治疗指南更新了对LMWH的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。抗凝治疗的挑战之一就是平衡获益和出血风险，因此2007年ACC/AHA/ESC的UA/NSTEMI治疗指南强调了抗凝治疗前进行出血风险评估的重要性，患者的个体状况、基础疾病和治疗措施都会对出血风险产生影响，在选择抗凝治疗的方案时，要考虑选择有充分循证医学证据的抗凝药物，减少出血风险，增加临床获益。

第386例——老年男性、胸闷、心悸、乏力

第386例——老年男性、胸闷、心悸、乏力

第387例——胸闷、心悸、心肌酶升高

美国内科医师学会（ACP）是美国内科医师组建的学术组织，致力于成人疾病的预防、检测和治疗。

美国内科学委员会（ABIM）拥有70余年的历史，是一非营利性的独立评价机构。

《实用内科学》问世至今已13版，伴随了一代又一代中国厌生的成长。为更好地交流对《实用内科学》读后的感想和体会，深度挖掘《实用内科学》蕴含的大内科理念，人民卫生出版社现举办“读《实用内科学》做好临床医生”征文活动。活动时间为2010年1月1日至6月30日。征文字数2000字左右，此次活动将评出一、二、三等奖并颁发相应奖金，获奖文章将刊登在相关杂志卜。欢迎踊跃投稿!投稿地址及联系人：100021北京市朝阳Ⅸ潘家园南早15号，人民卫生出版社第一编辑部刘艳梅，Email：m13691566816@yahoo．com．cn