2009年 · 第48卷第09期

医海拾贝

深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病，ICU患者因存在卧床、制动、高凝状态及血管损伤等因素，无疑是DVT的高危人群。由于ICU患者有其自身特点，故在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性，且我国大部分医院的ICU尚未对DVT进行常规的预防治疗，为此中华医学会重症医学分会组织有关专家制定了“ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）”（以下简称“指南”），以助于ICU医护人员重视对其的预防。

目的　探讨感染性休克致急性肾损伤（AKI）的血流动力学特征及预后意义。方法　回顾性分析2001年1月－2008年6月北京协和医院加强医疗科收治的放置肺动脉导管的感染性休克患者158例AKI的发病率和病死率，并进行生存分析和预后评价。观察血流动力学参数对AKI发病的影响。结果　158例感染性休克患者中126例发生AKI(79.7％)，其中AKI1期发病率为20.6％(26/126)，AKI2期发病率为20.6％(26/126)，AKI3期发病率为58.7％(74/126)；45.6％(72/158)的患者需要肾脏替代治疗。158例患者中28d病死率为59.5％（94/158），发生AKI者死亡90例，28d病死率为71.4％（90/126），其中AKI1期病死率为38.5％，AKI2期病死率为69.5％，AKI3期病死率为83.8％。生存分析显示，AKI1、2、3期的28d生存率依次降低，ROC曲线下面积为0.811，95％CI为0.738～0.883，P<0.001。平均动脉压控制在90～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），AKI发病率为76.2％；控制在80～90mmHg，AKI发病率为71.8％；控制在65～80mmHg，AKI发病率为94.4％。心指数（CI）控制在>4.0L·min^-1·m^-2，AKI发病率为76.7％；控制在2.5～4.0L·min^-1·m^-2，AKI发病率为71.2％；控制在<2.5L·min^-1·m^-2，AKI发病率为96.6％。结论　感染性休克所致AKI发生率高，预后差；AKI的分期可作为感染性休克预后的一个独立预测因子。感染性休克时全身血流动力学改变在AKI发生中起重要作用，提高血压和CI有助于减少AKI发生，但过高的血压和CI并不能进一步减少AKI发生。

目的　探讨感染性休克致急性肾损伤（AKI）的血流动力学特征及预后意义。方法　回顾性分析2001年1月－2008年6月北京协和医院加强医疗科收治的放置肺动脉导管的感染性休克患者158例AKI的发病率和病死率，并进行生存分析和预后评价。观察血流动力学参数对AKI发病的影响。结果　158例感染性休克患者中126例发生AKI(79.7％)，其中AKI1期发病率为20.6％(26/126)，AKI2期发病率为20.6％(26/126)，AKI3期发病率为58.7％(74/126)；45.6％(72/158)的患者需要肾脏替代治疗。158例患者中28d病死率为59.5％（94/158），发生AKI者死亡90例，28d病死率为71.4％（90/126），其中AKI1期病死率为38.5％，AKI2期病死率为69.5％，AKI3期病死率为83.8％。生存分析显示，AKI1、2、3期的28d生存率依次降低，ROC曲线下面积为0.811，95％CI为0.738～0.883，P<0.001。平均动脉压控制在90～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），AKI发病率为76.2％；控制在80～90mmHg，AKI发病率为71.8％；控制在65～80mmHg，AKI发病率为94.4％。心指数（CI）控制在>4.0L·min-1·m-2，AKI发病率为76.7％；控制在2.5～4.0L·min-1·m-2，AKI发病率为71.2％；控制在<2.5L·min-1·m-2，AKI发病率为96.6％。结论　感染性休克所致AKI发生率高，预后差；AKI的分期可作为感染性休克预后的一个独立预测因子。感染性休克时全身血流动力学改变在AKI发生中起重要作用，提高血压和CI有助于减少AKI发生，但过高的血压和CI并不能进一步减少AKI发生。

目的　寻找一个典型的青少年发病的成年型糖尿病2型（MODY2）家系的责任基因。方法　抽提MODY家系成员基因组DNA，PCR扩增、直接测序候选基因葡萄糖激酶（GCK）基因5′端、3′端非翻译区及1～10号外显子，确认突变。结果　在MODY2家系中确认了一个新型的GCK-E339K突变，该突变与糖尿病或糖耐量异常共分离。结论　GCK-E339K突变可能与该MODY2家系相关，是该MODY2家系的责任基因。

目的　观察上消化道间叶源性肿瘤（GIMTs）的病理及免疫组化特点，对照研究其与内镜超声检查（EUS）诊断及其声像图特征间的关系，评价EUS在上消化道GIMTs诊治中的价值。方法　收集72例上消化道GIMTs病理标本，其中手术标本34例，内镜下黏膜切除术（EMR）标本38例。采用光镜观察其病理特点，免疫组化染色法检测其CD117、CD34、α-平滑肌抗体（SMA）及S-100等的表达，判断其病理类型及良恶性状况，并与术前根据EUS声像图特征判定的起源层次及良恶性结果进行对照研究。结果　72例上消化道GIMTs患者，经病理及免疫组化检查，37例(51.4％)诊断为间质瘤，其中恶性间质瘤21例（56.7％），平滑肌瘤34例(47.2％)，神经鞘瘤1例(1.4％)。72例GIMTs中食管GIMTs占40例，EUS显示起源于黏膜肌层者38例，其中33例为平滑肌瘤，5例为间质瘤，起源于固有肌层者2例，均为间质瘤；胃GIMTs占32例，EUS显示起源于黏膜肌层2例，为胃间质瘤，30例起源于固有肌层，其中间质瘤28例，平滑肌瘤1例，神经鞘瘤1例。在上消化道间质瘤中，根据EUS声像图特征判断良恶性间质瘤的敏感性为81.0％，特异性达93.8％。结论　上消化道GIMTs在胃以间质瘤为多见，EUS显示多起源于固有肌层；在食管以平滑肌瘤为多见，EUS显示多起源于黏膜肌层。根据EUS声像图特征判断上消化道间质瘤良恶性具有较高的敏感性和特异性，对GIMTs临床处置具有重要的指导作用。

目的　观察3种静脉用双膦酸盐在原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）并高钙危象中的降血钙作用及其不良反应。方法　收集PHPT并高钙危象病例14例，其中甲状旁腺腺瘤6例，增生1例，腺癌7例。14例患者在高钙危象抢救中静脉应用双膦酸盐29例次，对用药前后的临床及实验室数据进行统计分析。结果　（1）应用双膦酸盐前血总钙水平为（3.85±0.50）mmol/L，应用双膦酸盐后血钙最低值可降至（2.86±0.39）mmol/L，降至安全范围的时间（1.4±0.6）d，维持时间（10.14±8.54）d；（2）帕米膦酸钠、伊班膦酸钠、唑来膦酸3种药物之间血钙降低值及维持时间差异无统计学意义，血钙降低幅度与用药前血总钙水平相关；（3）甲状旁腺良性病变患者应用双膦酸盐后血钙降低幅度较恶性病变者更显著（P<0.05）；（4）不良反应：15例次（51.7％）出现发热，其中75％发生于首次用药后，2例次（6.7％）血肌酐水平轻度增高，而肌痛、腹泻、关节痛、流感样症状、乏力、血白细胞降低分别为1例次（3.4％）。结论　在PHPT并高钙危象的抢救中，静脉应用双膦酸盐可显著降低血钙水平，有利于纠正高钙危象。本组患者未出现严重不良反应。

目的　观察大剂量地塞米松(HD-DXM)对45例成人初诊特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者的疗效，并比较常规和选择性小剂量地塞米松维持治疗患者的远期疗效。方法　地塞米松40mg/d，分2次口服，连用4d，每2周1个疗程，连用3个疗程。HD-DXM使用间歇期间，22例患者常规采用地塞米松0.035mg·kg-1·d-1维持治疗（HD-DXM+RM组），23例患者仅在血小板≤20×109/L时采用地塞米松0.035mg·kg-1·d-1维持治疗（HD-DXM+SM组），采用常规剂量泼尼松治疗的22例患者为对照组。结果　(1)HD-DXM+RM组3个疗程结束时的有效率为81.8％（18/22），高于HD-DXM+SM组的65.2％（15/23）和对照组的63.6％（14/22），P值均<0.05；(2)HD-DXM+RM组第3个疗程结束时的有效率高于第1和第2个疗程结束时；（3）HD-DXM+RM组患者每个疗程结束后的有效率均高于HD-DXM+SM组；（4）疗程结束后第1、2、3、4个月HD-DXM+RM组患者复发率分别为16.7％、16.7％、27.8％和33.3％，均低于HD-DXM+SM组和对照组的同期复发率。结论　短周期3个疗程HD-DXM方案是治疗成人初诊ITP的有效方法，HD-DXM使用间歇期小剂量地塞米松维持治疗有助于提高患者的远期疗效。

目的　观察大剂量地塞米松(HD-DXM)对45例成人初诊特发性血小板减少性紫癜(ITP)患者的疗效，并比较常规和选择性小剂量地塞米松维持治疗患者的远期疗效。方法　地塞米松40mg/d，分2次口服，连用4d，每2周1个疗程，连用3个疗程。HD-DXM使用间歇期间，22例患者常规采用地塞米松0.035mg·kg^-1·d^-1维持治疗（HD-DXM+RM组），23例患者仅在血小板≤20×10⁹/L时采用地塞米松0.035mg·kg^-1·d^-1维持治疗（HD-DXM+SM组），采用常规剂量泼尼松治疗的22例患者为对照组。结果　(1)HD-DXM+RM组3个疗程结束时的有效率为81.8％（18/22），高于HD-DXM+SM组的65.2％（15/23）和对照组的63.6％（14/22），P值均<0.05；(2)HD-DXM+RM组第3个疗程结束时的有效率高于第1和第2个疗程结束时；（3）HD-DXM+RM组患者每个疗程结束后的有效率均高于HD-DXM+SM组；（4）疗程结束后第1、2、3、4个月HD-DXM+RM组患者复发率分别为16.7％、16.7％、27.8％和33.3％，均低于HD-DXM+SM组和对照组的同期复发率。结论　短周期3个疗程HD-DXM方案是治疗成人初诊ITP的有效方法，HD-DXM使用间歇期小剂量地塞米松维持治疗有助于提高患者的远期疗效。

目的　探讨常规细胞遗传学方法、改良的细胞培养法（延长培养时间、增加秋水仙胺的终浓度）、荧光原位杂交（FISH）技术对多发性骨髓瘤（MM）染色体和基因组异常的检测价值。方法　运用RHG显带技术对21例MM患者的骨髓标本进行核型分析，观察改良的细胞培养法对异常核型检出率的影响；应用探针1q21，13q14（RB1），14q32（IGHC/IGHV基因）进行FISH检测，提高MM的染色体和基因组异常检出率。结果　MM患者21例的骨髓标本采用常规法检出4例异常（19.1％）；改良法检出6例异常（28.6％）。FISH检测18例MM患者检出12例异常（66.7％），其中1q21阳性4例（22.2％），RB1阳性5例（27.8％），IGH阳性8例（44.4％）。结论　FISH技术能显著提高MM的染色体和基因组异常检出率。

目的　评价硼替佐米联合地塞米松（VD）方案治疗原发性系统性淀粉样变（AL淀粉样变）的疗效和安全性。方法　5例经肾脏活检确诊为AL淀粉样变的初治患者，中位受累器官3（3～5）个，接受VD方案中位治疗3(1～4)个疗程。结果　3例患者可评价疗效。1例病情稳定，2例取得血液学疗效（部分缓解和完全缓解）和脏器功能的改善，起效快，血液学疗效和器官功能改善分别发生于中位治疗后1.5和2个疗程。3例患者仍存活，随访时间分别为5、4和4个月；2例患者在确诊后2个月和14个月时死亡。毒副作用有乏力、腹泻、便秘、水肿加重和发热，均为Ⅰ级，无治疗相关死亡。结论　VD方案对AL淀粉样变患者，可能是一个有效、起效快速且安全性好的方案。

目的　评价硼替佐米联合地塞米松（VD）方案治疗原发性系统性淀粉样变（AL淀粉样变）的疗效和安全性。方法　5例经肾脏活检确诊为AL淀粉样变的初治患者，中位受累器官3（3～5）个，接受VD方案中位治疗3(1～4)个疗程。结果　3例患者可评价疗效。1例病情稳定，2例取得血液学疗效（部分缓解和完全缓解）和脏器功能的改善，起效快，血液学疗效和器官功能改善分别发生于中位治疗后1.5和2个疗程。3例患者仍存活，随访时间分别为5、4和4个月；2例患者在确诊后2个月和14个月时死亡。毒副作用有乏力、腹泻、便秘、水肿加重和发热，均为Ⅰ级，无治疗相关死亡。结论　VD方案对AL淀粉样变患者，可能是一个有效、起效快速且安全性好的方案。

下消化道出血是临床常见病，通过对我院508例下消化道出血患者结肠镜检查结果进行回顾性分析，本研究拟探讨下消化道出血的病因，以及结肠镜检查对下消化道出血的诊断价值。

急性中毒具有起病急、并发症多、危害大的特点，是急诊科的最常见疾病之一。研究掌握急性中毒流行病学及临床特点对急诊临床工作有重要指导意义，为此，我们对本院急诊科收治的急性中毒患者资料进行了统计分析。

随着劳动保护的加强，职业性铅中毒的发病率逐渐下降，但生活性铅中毒却时有发生。由于其临床表现不典型，中毒原因隐匿，在综合性医院容易因消化系统症状和贫血表现而被误诊为其他消化或血液系统疾病。本研究结合我院1984年6月－2008年6月共7例铅中毒患者的临床资料进行分析，以提高临床医师对此病的认识。

随着劳动保护的加强，职业性铅中毒的发病率逐渐下降，但生活性铅中毒却时有发生。由于其临床表现不典型，中毒原因隐匿，在综合性医院容易因消化系统症状和贫血表现而被误诊为其他消化或血液系统疾病。本研究结合我院1984年6月－2008年6月共7例铅中毒患者的临床资料进行分析，以提高临床医师对此病的认识。

1型糖尿病（1型DM）是一种T细胞介导的胰岛β细胞自身免疫破坏为主要发病机制的疾病。而自身免疫性甲状腺疾病(AITD)是一组以甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺自身抗体产生为共同特征的异质性疾病，主要包括桥本病和Graves病。AITD是1型DM最常合并的自身免疫性疾病，而有关1型DM合并AITD的临床及免疫遗传学特征国内少见报道。

尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA）系统成分如uPA及其受体（uPAR）和抑制物1（PAI-1)在许多疾病的组织重塑和炎症反应中发挥重要作用。uPA系统成分是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者气道内重要的炎性介质，其中PAI-1与气道重塑关系密切。本研究通过观察大鼠COPD模型肺组织uPA、uPAR、PAI-1、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）蛋白及mRNA表达水平，探讨其在COPD气道炎症及细胞外基质（ECM）重塑中的作用。

患者女，76岁。因发现前胸壁肿物2个月，于2008年9月22日入院。2008年7月患者出现前胸壁肿物，大小约1.5cm×1.5cm，质硬，无压痛，未重视。后肿物迅速增大至5.0cm×5.0cm，同时全身骨痛明显，院外肿物活检病理示浆细胞瘤，免疫球蛋白定量示血IgG、κ轻链水平明显增高，考虑多发性骨髓瘤（MM），为求进一步诊治入我科。既往有高血压病、冠心病、糖尿病及脑梗死。否认药物过敏史。

患者女，54岁。因“腹痛、恶心6h”于2008年9月2日入院。患者6h前晚餐后腹痛，始为上腹部，渐弥散至全腹，呈阵发性绞痛，无发热、呕吐及腹泻，2h前曾排便。既往史：15年前曾因卵巢癌行卵巢癌根治术，术后应用铂类制剂静脉化疗；高血压病史5年，血压控制可。无吸烟、酗酒史，家族史无特殊。

患者女，54岁。因“腹痛、恶心6h”于2008年9月2日入院。患者6h前晚餐后腹痛，始为上腹部，渐弥散至全腹，呈阵发性绞痛，无发热、呕吐及腹泻，2h前曾排便。既往史：15年前曾因卵巢癌行卵巢癌根治术，术后应用铂类制剂静脉化疗；高血压病史5年，血压控制可。无吸烟、酗酒史，家族史无特殊。

患者男，45岁。因发作性头痛、心悸、胸闷4d，于2008年12月入院。入院前4d无诱因出现反复头痛伴胸闷、心悸及出汗，均为清醒时发作，发作时意识存在，但须倚靠物体不能活动，每次持续数分钟至30min，部分发作可自行缓解，发作时心电图示窦性心动过缓并有显著低血压，静脉注射阿托品可好转。既往否认高血压、心脏病及类似发作家族史；吸烟20年；2个月前发现左颈前肿物，在我院门诊诊断为“甲状腺腺瘤并甲状腺功能亢进”，口服甲巯咪唑25mg，3次/d，1个月后复查甲状腺功能示“甲状腺功能减退”，近1个月口服甲状腺素片40mg，1次/d。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是可治愈多种血液系统恶性疾病的有效手段之一，但持续血小板减少为其常见并发症，限制着移植效果。持续血小板减少患者需长期输注血小板，感染几率增加，生存质量降低，更重要的是持续血小板减少常引起致命性出血，并与移植预后不良密切相关。allo-HSCT后持续血小板减少成为造血干细胞移植领域亟待解决的关键问题之一，我们就其临床特点及发病相关因素研究进展综述如下。

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是可治愈多种血液系统恶性疾病的有效手段，而移植后疾病的复发一直是限制移植治疗效果的重要原因。供者淋巴细胞输注（DLI）作为一种过继性细胞免疫治疗，可以通过移植物抗白血病（GVL）或移植物抗肿瘤（GVT）效应预防和治疗恶性疾病的复发，近年来得到了快速的发展和广泛的应用。而传统的DLI后GVHD的发生率高达50％~60％，严重影响了DLI的临床应用。我们就增进DLI的GVL效应及减轻GVHD的优化策略进行综述。

患者女，46岁。因“头痛3个月，恶心、呕吐1个月，加重伴全身麻木5d“入院。患者3个月前无明显诱因感头痛，呈持续胀痛，部位在前额，无畏寒、发热、恶心、呕吐。在当地医院诊断为颞动脉炎，治疗好转后出院。出院后患者仍有头痛，呈阵发性加重。1个月前，患者晕车后出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，每天10余次，无呕血、头晕。在当地医院诊治，查腹部CT、胃镜、结肠镜、头颅MRI、胸部X线片无明显异常，血癌胚抗原（CEA）增高，对症治疗后无好转，入院前5d上述症状渐加重，呕吐频繁，为胃内容物，内含胆汁，伴全身麻木，每次持续约5min自行缓解，发作频繁。为进一步诊治于2008年12月13日转入我院消化科。既往体健。

患者女，46岁。因“头痛3个月，恶心、呕吐1个月，加重伴全身麻木5d“入院。患者3个月前无明显诱因感头痛，呈持续胀痛，部位在前额，无畏寒、发热、恶心、呕吐。在当地医院诊断为颞动脉炎，治疗好转后出院。出院后患者仍有头痛，呈阵发性加重。1个月前，患者晕车后出现呕吐，为胃内容物，非喷射性，每天10余次，无呕血、头晕。在当地医院诊治，查腹部CT、胃镜、结肠镜、头颅MRI、胸部X线片无明显异常，血癌胚抗原（CEA）增高，对症治疗后无好转，入院前5d上述症状渐加重，呕吐频繁，为胃内容物，内含胆汁，伴全身麻木，每次持续约5min自行缓解，发作频繁。为进一步诊治于2008年12月13日转入我院消化科。既往体健。

ICU患者是深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的高发人群，在DVT的发生、预防和治疗等方面有着明显的特殊性。DVT的预防国内外已有多个共识或指南，但目前尚缺乏针对ICU患者DVT预防的指南。为此，中华医学会重症医学分会组织有关专家，经广泛征求意见，采用循证医学的方法制定了本指南，旨在进一步提高临床医生对ICU患者DVT的认识，并重视其预防。

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识（修订案）

心血管疾病诊疗过程中是否应该关注心血管危险因素？答案毫无疑问是肯定的。由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势，心脑血管疾病已成为威胁人民健康的主要疾病。目前心脑血管病是中国人群的主要死亡原因，占据总死亡人数的34％。因此，心血管疾病的预防必须被提升到一个新高度。

心血管病危险因素的提出及由此引出的观念更新，奠定了心血管病预防策略的科学基础，并成为20世纪医学进展的一大亮点。虽然国内外的循证医学证据已证实，利用已知的控制手段，干预整个人群的心血管危险因素的分布，可以达到控制心血管病的目的。然而，目前众多人群并未从预防医学和循证医学的成就和证据中获益。我国是从20世纪70年代才广泛接受“危险因素”这一概念，心血管患者群防群治在我国起步较晚，与发达国家相比，许多方面还存在差距。

由中华医学会重症医学分会主办的“中华医学会第三届重症医学大会”于2009年5月22-26日在北国冰城哈尔滨市成功举行。大会以“重症医学的春天”为主题，总结了我国重症医学的发展历程，并对重症医学作为临床二级学科的发展方向进行了讨论。共有2600余名注册代表参加了大会。来自全国各地及包括美国重症医学会主席、欧洲重症医学会前任主席在内的百余位国内外知名医学专家作了报告。本次会议得到了黑龙江省医学会及哈尔滨医科大学附属第二医院的大力支持。

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，会出现退行性表现。如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80％的患者表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20％～50％，而机械通气患者的发生率高达60％～80％。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

全球心血管病信息库由世界卫生组织的心血管疾病监控合作中心开发。该中心由位于美国华盛顿的泛美卫生组织和位于瑞士日内瓦的世界卫生组织非传染病部于1995年批准成立，并由加拿大公共卫生部慢性病预防和控制中心人口监控和危险评估司支持运作，合作机构有泛美卫生组织的非传染病部和生命统计部、美洲心脏基金会、世界心脏联合会（其前身为国际心脏病学学会和联合会）。

National Guideline Clearinghouse（美国国立指南交流中心，NGC）是美国卫生与人类服务部（DHHS）医疗保健研究与质量管理局（AHRQ）的一个先导项目。最初由AHRQ与美国医学会和美国卫生规划协会（现名美国健康保险计划，AHIP）联合创办。NGC的使命是为临床医师、护士、其他卫生专业人员、医疗保健提供者、健康计划、综合服务系统等提供一个指南获取通道，以利于他们获得客观、详细的临床实践指南信息并进一步发布、执行和使用这些信息。