2009年 · 第48卷第02期

美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）联合美国胃肠学会（ACG）共同发布了减少抗血小板药物和非甾体类消炎药物（NSAIDs）导致胃肠道并发症的专家共识。阿司匹林和其他NSAIDs是双刃剑，这类药物主要抑制前列腺素的生成，一方面具有抗炎、减少血栓形成作用，另一方面可导致胃肠道溃疡形成和出血。其他抗血小板药物如氯吡格雷也能加重胃肠道出血，与其他药物（如糖皮质激素、NSAIDs和抗凝药物）联合应用时危险性更高。

克罗恩病(CD)的病程呈活动与缓解反复交替的慢性过程，绝大部分患者一生中需要药物治疗以控制疾病活动和维持缓解，且最终将有50％～70％的患者在诊断后10年内需要手术治疗，而术后复发率却非常高。近年的研究进展，不但大大改善了CD的疗效，而且为最终改变CD的自然病程带来了希望。

大肠癌是欧美国家最常见的消化系肿瘤，在我国其发病率也已升至恶性肿瘤发生率的第4~6位，其约3/4患者系由大肠腺瘤发展而来。虽然通过内镜早期发现大肠腺瘤样息肉而摘除之可减少部分大肠癌的发生，但限于广大农村地区的医疗条件和患者的依从性等问题，仍无法广泛应用，且其复发率高达40％~50％。为此，众多临床医生和科学工作者注重研究大肠癌的化学预防药物。

原发性醛固酮增多症（原醛症）是一组醛固酮分泌增多、肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病，是临床可控制或可治愈的继发性高血压。因肾上腺皮质增生或肿瘤而自主分泌过多醛固酮，可产生心、脑、肾血管损害，高血压，钠潴留、排钾增多而导致低钾血症。原醛症常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症。

原发性醛固酮增多症（原醛症）是一组醛固酮分泌增多、肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病，是临床可控制或可治愈的继发性高血压。因肾上腺皮质增生或肿瘤而自主分泌过多醛固酮，可产生心、脑、肾血管损害，高血压，钠潴留、排钾增多而导致低钾血症。原醛症常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为遗传缺陷所导致的糖皮质激素可调节的醛固酮增多症。

大量流行病学资料显示，糖代谢异常与心血管疾病密切相关，心血管并发症是糖尿病患者致死致残的主要原因。因此人们推测，积极控制糖尿病患者血糖水平使之接近或达到健康人水平，将会有效降低其心血管终点事件的发生率。然而，迄今已揭晓的一系列大型临床试验却未能证实上述假设，积极控制血糖虽可显著减少2型糖尿病微血管并发症（糖尿病肾病与眼病）的发生，却未能降低其大血管事件（心脏与脑血管并发症）的危险性。在此背景下，如何有效预防糖尿病心血管并发症已成为当前国内外学术界广泛关注的热点。

目的　了解肠易激综合征（IBS）患者移行性复合运动（MMC）与健康人相比是否有差异及IBS患者离散性丛集波（DCC）与腹痛是否有关。同时改进目前胃肠运动的监测方法。方法　采用16导水灌注测压导管对16例便秘型IBS（IBS-C）患者、18例腹泻型IBS（IBS-D）患者、18例健康对照者进行MMC的监测。结果　IBS-C[（127.5±25.5）min］及IBS-D患者[(74.5±18.7)min］MMC周期持续时间与健康对照组[(87.5±24.2)min］相比存在显著不同（P值均<0.001）。与健康对照者相比，IBS-C患者MMC Ⅲ相波幅及传播速度显著降低[(39.8±11.7)mmHg比（61.1±14.1)mmHg，P<0.001，1mmHg=0.133kPa;(1.8±0.9)cm/min比（2.6±0.8）cm/min，P<0.01］；而IBS-D患者MMCⅢ相波幅[(69.7±20.5)mmHg］升高，MMC Ⅲ相传播速度[（4.1±2.5）cm/min］显著加快。IBS-C、IBS-D患者及健康对照组MMC Ⅱ相DCC发生率分别为87.5％，88.8％，83.3％，各组之间差别无统计学意义（P>0.05）。IBS-C及IBS-D患者MMC Ⅲ相波中断、传导障碍等异常现象发生率分别为68.8％、66.7％，且只在空肠部位观察到，而健康人中未见到该异常。结论　(1)IBS-C、IBS-D患者的MMC与健康人相比有明显差异，提示MMC运动异常是IBS重要发病机制之一，而且IBS患者空肠部位MMC Ⅲ相波的变化可能是IBS重要的胃肠道运动异常。(2)DCC与IBS患者腹痛无明显相关性。

目的　评价双气囊电子小肠镜对不明原因慢性腹痛的诊断价值，探讨小肠病变所致腹痛病因。方法　对2005年6月至2008年6月中南大学湘雅医院67例有慢性腹痛症状，经胃镜、结肠镜、全消化道钡餐、腹部B超及心电图检查阴性的患者行双气囊电子小肠镜检查。结果　67例患者中，36例经肛进镜，19例经口进镜，12例患者接受2次检查分别经口和经肛进镜。41例发现病灶，阳性检出率为61.19％。41例病变包括克罗恩病15例(36.59％)，非特异性小肠炎10例（24.39％），肿瘤8例(19.51％)，其他病变8例（19.51％）。结论　双气囊电子小肠镜对小肠病变所致慢性腹痛具有较高临床诊断价值。小肠克罗恩病、非特异性小肠炎及小肠肿瘤为不明原因小肠源性腹痛最常见病因。

目的　研究胃腺癌中基质金属蛋白酶-9（MMP-9）及其相关因子血管内皮生长因子（VEGF）和增殖细胞核抗原(PCNA)蛋白的表达，并分析其临床意义。方法　利用组织芯片技术，通过免疫组化法检测45例胃腺癌组织及其相应的45例癌旁组织和10例正常胃黏膜组织中MMP-9、VEGF和PCNA蛋白的表达，并分析它们的相关性及其与胃腺癌的分化程度和发生发展的关系。结果　本研究中MMP-9、VEGF和PCNA分别在胃腺癌、癌旁组织、正常胃黏膜中检出的阳性率为：MMP-9，82.2％(37/45)、64.4％(29/45)、30.0％(3/10)，差异有统计学意义（P=0.019）；VEGF，73.3％(33/45)、62.2％(28/45)、30.0％(3/10)，差异有统计学意义（P=0.029）；PCNA，84.4％(38/45)、71.1％(32/45)、10.0％(1/10)，差异有统计学意义（P=0.001）。MMP-9、VEGF和PCNA分别在高、中、低分化胃腺癌组织中的阳性率为：MMP-9，70.0％(7/10)、80.0％(8/10)、88.0％(22/25)，差异有统计学意义（P=0.015）；VEGF，50.0％(5/10)、60.0％(6/10)、88.0％(22/25)，差异有统计学意义（P=0.000）；PCNA，60.0％(6/10)、90.0％(9/10)、92.0％(23/25)，差异有统计学意义（P=0.004）。等级相关分析表明MMP-9、VEGF和PCNA呈两两正相关（P＜0.05）。结论　组织芯片技术是胃腺癌中各种蛋白表达的一种强有力的分析工具。MMP-9、VEGF和PCNA蛋白参与胃腺癌的发生发展过程，可以成为临床上评价预后的指标。

目的　了解中国部分HIV/AIDS患者在高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后HIV相关脂肪营养不良综合征（HIV-LD）的临床特点和危险因素。方法　收集2007年3－5月期间在我院门诊随诊的成年HIV/AIDS患者55例，根据患者报告和医师评估结果，将上述患者分成HIV-LD组与非脂肪营养不良综合征（HIV-NLD）组。对两组HIV/AIDS患者进行全身双能X射线扫描（DEXA），并比较两组间临床特点、治疗过程及实验室检查指标的差异，分析发生HIV-LD的可能危险因素。结果　55例HIV/AIDS患者中，脂肪异常分布发生率为47.3％。多因素分析结果显示，HAART暴露2年以上、司他夫定（d4T）暴露1年以上与HIV-LD的发生独立相关。DEXA结果显示，HIV/AIDS患者脂肪异常分布主要表现为外周脂肪萎缩。结论　脂肪异常分布在接受HAART的AIDS患者中有较高发生率，表现为外周脂肪萎缩。HAART长期治疗及使用d4T方案，尤其后者，是HIV-LD的独立危险因素。

目的　比较3种药物洗脱支架（DES）治疗支架内再狭窄的长期临床效果。方法　回顾性分析阜外医院对支架内再狭窄病例用DES行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的390例患者，其中雷帕霉素药物洗脱支架（Cypher）组187例（C组），紫杉醇药物涂层支架（Taxus）组89例（T组），国产雷帕霉素涂层支架(Firebird)组114例（F组）。结果　T组不稳定性心绞痛比率高于另2组，F组左主干病变比率低于另2组，而3支病变比率高于另2组。3组平均临床随访时间为864、848和719d，主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义（P=0.081），3组总的支架内血栓发生率差异无统计学意义（P=0.605）。7个月造影随访支架内和血管段再狭窄率T组有增高的趋势（17.9％比29.4％比13.6％，P=0.214和21.8％比35.3％比15.9％，P=0.132）。支架内和血管段的晚期丢失T组均明显大于另外2组[（0.31±0.12）mm比（0.75±0.24）mm比（0.31±0.13）mm，P=0.000和（0.33±0.18）mm比（0.61±0.23）mm比（0.31±0.14）mm，P=0.001］。结论　3种DES治疗支架内再狭窄病变的长期疗效相似，Cypher和Firebird抑制内膜增生的作用更强。

目的　比较3种药物洗脱支架（DES）治疗支架内再狭窄的长期临床效果。方法　回顾性分析阜外医院对支架内再狭窄病例用DES行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的390例患者，其中雷帕霉素药物洗脱支架（Cypher）组187例（C组），紫杉醇药物涂层支架（Taxus）组89例（T组），国产雷帕霉素涂层支架(Firebird)组114例（F组）。结果　T组不稳定性心绞痛比率高于另2组，F组左主干病变比率低于另2组，而3支病变比率高于另2组。3组平均临床随访时间为864、848和719d，主要不良心脏事件发生率差异无统计学意义（P=0.081），3组总的支架内血栓发生率差异无统计学意义（P=0.605）。7个月造影随访支架内和血管段再狭窄率T组有增高的趋势（17.9％比29.4％比13.6％，P=0.214和21.8％比35.3％比15.9％，P=0.132）。支架内和血管段的晚期丢失T组均明显大于另外2组[（0.31±0.12）mm比（0.75±0.24）mm比（0.31±0.13）mm，P=0.000和（0.33±0.18）mm比（0.61±0.23）mm比（0.31±0.14）mm，P=0.001］。结论　3种DES治疗支架内再狭窄病变的长期疗效相似，Cypher和Firebird抑制内膜增生的作用更强。

目的　观察不同性别急性心肌梗死（AMI）患者的临床特征及预后，分析影响预后的因素。方法　入选2003－2004年我院住院的ST段抬高AMI患者904例，并随访728例，根据性别分为两组，共随访4.5年。结果　与男性相比，女性入院时合并糖尿病及高血压病者多，左室射血分数（LVEF）低，成功再灌注率低（P<0.05），住院期间病死率明显高于男性。随访期间女性坚持应用β受体阻滞剂明显少于男性，病死率及因再次AMI、心力衰竭再住院率显著高于男性（P<0.05）。多因素分析显示性别是住院期间病死率的独立影响因素（OR=2.130，95％ CI 0.954～4.754，P=0.045），但不是远期预后的独立影响因素。结论　多种因素导致女性AMI患者的预后差，重视女性的临床特征，积极干预危险因素才能够改善预后。

目的　研究代谢综合征（MS）及其各组分与前循环脑梗死（ACI）的关系。方法　ACI组271例，诊断符合《中国脑血管病防治指南》脑梗死牛津郡社区卒中研究分型标准，并经CT或MRI证实；对照组147例，均为门诊健康体检者。观察MS在ACI组和对照组的患病率、MS各组分水平以及MS对ACI的危险度。MS诊断采用修订后的中国人MS诊断标准。结果　ACI组和对照组MS的患病率分别为43.17％和19.05％，两组差异有统计学意义（P<0.01）。ACI组MS各组分水平与对照组间差异均有统计学意义（P值均<0.05）。MS使ACI发病的危险增加3.7倍（P<0.01）。结论　MS与ACI关系密切，MS是ACI的重要危险因素。

目的　研究代谢综合征（MS）及其各组分与前循环脑梗死（ACI）的关系。方法　ACI组271例，诊断符合《中国脑血管病防治指南》脑梗死牛津郡社区卒中研究分型标准，并经CT或MRI证实；对照组147例，均为门诊健康体检者。观察MS在ACI组和对照组的患病率、MS各组分水平以及MS对ACI的危险度。MS诊断采用修订后的中国人MS诊断标准。结果　ACI组和对照组MS的患病率分别为43.17％和19.05％，两组差异有统计学意义（P<0.01）。ACI组MS各组分水平与对照组间差异均有统计学意义（P值均<0.05）。MS使ACI发病的危险增加3.7倍（P<0.01）。结论　MS与ACI关系密切，MS是ACI的重要危险因素。

目的　评价经支气管淋巴结针吸活检（TBNA）在纵隔肺门肿大淋巴结诊断中的作用。方法　选胸部CT检查发现纵隔肺门淋巴结肿大、估计支气管镜检查不能发现气道内新生物的患者，在支气管镜检查过程中完成TBNA操作。TBNA取出的每份标本分送呼吸科实验室和病理科细胞学室检查。结果　（1）入选的164例患者中80例诊断肺癌，69例诊断肺部良性疾病，其他类型恶性肿瘤2例，13例最终无明确诊断。（2）164例患者共穿刺260个部位，463针，其中TBNA穿刺成功445针(96.1％)。（3）80例肺癌患者中，TBNA总结果阳性66例(82.5％)，其中25例患者TBNA结果是惟一病理学证据。80例肺癌患者共穿刺122枚淋巴结，其中TBNA结果阳性80枚(65.6％)。（4）TBNA结果的阳性率在小细胞肺癌（SCLC）和直径≥3cm淋巴结中阳性率稍高，但差异无统计学意义。（5）2006年6月1日－2007年12月31日，64例（64/87，73.5％）患者可获得明确组织学标本。其中TBNA穿刺物病理诊断结节病阳性率为53.3％（8/15），诊断肺癌阳性率为78.6％（33/42）。（6）100例（61.0％）患者穿刺部位少量出血。结论　TBNA安全性好，对肺癌的诊断和分期判定有很大帮助，对肺部良性疾病的诊断亦有一定帮助。

拉米夫定可通过降低HBVDNA载量，减轻肝脏炎症反应阻止乙型肝炎慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF）的发生和进展。我们先前的研究表明终末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)评分系统的分值与ACLF患者的预后相关。本研究应用MELD评分系统探讨拉米夫定抗病毒治疗后HBV DNA载量动态变化及相关因素对乙型肝炎ACLF患者预后的影响。

拉米夫定可通过降低HBVDNA载量，减轻肝脏炎症反应阻止乙型肝炎慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure， ACLF）的发生和进展。我们先前的研究表明终末期肝病模型(model for end-stage liver disease， MELD)评分系统的分值与ACLF患者的预后相关。本研究应用MELD评分系统探讨拉米夫定抗病毒治疗后HBV DNA载量动态变化及相关因素对乙型肝炎ACLF患者预后的影响。

交感神经释放的神经递质对肝纤维化发展和促进肝纤维化时的损伤修复都有很重要的调节作用。有研究表明，内源性大麻素（anandamide， AEA）作为中枢神经系统中的神经调节因子，与其大麻素CB1、CB2受体对大脑中神经递质的释放起着重要的调节作用，但其对肝脏中神经递质释放的调节及协同神经递质对肝星状细胞（HSC）增殖、活化的调控国内外报道甚少。本研究拟观察AEA是否可以调节HSC对交感神经递质去甲肾上腺素（NE）的反应性，从而阐明内源性大麻素系统在肝纤维化过程中的神经调节作用，为肝硬化的治疗提供新思路。

肾损害是多发性骨髓瘤（MM）的主要临床表现之一，起病隐匿，直接影响预后，是MM早期死亡的重要原因之一。本研究对162例MM患者的临床资料进行回顾性对照分析，以进一步明确MM肾损害发病的基本临床规律，确立MM肾损害的危险因素。

肾损害是多发性骨髓瘤（MM）的主要临床表现之一，起病隐匿，直接影响预后，是MM早期死亡的重要原因之一。本研究对162例MM患者的临床资料进行回顾性对照分析，以进一步明确MM肾损害发病的基本临床规律，确立MM肾损害的危险因素。

特发性骨髓纤维化（IMF）为慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）的一种，缺乏特异性诊治。现在研究表明近一半的IMF患者存在JAK2V617F点突变，另外，MPLW515突变及JAK2外显子12突变的发现提示MPD除了JAK2V617F点突变以外存在其他的发病机制。本研究应用等位基因特异性-聚合酶链反应（AS-PCR）及基因测序检测30例IMF患者的JAK2V617F、MPLW515L点突变及JAK2外显子12突变，了解其在IMF患者中的发生情况。

患者女，68岁。因“间断口渴、多食易饥20年，腹泻2周”于2007年9月18日入院。

患者女，68岁。因“间断口渴、多食易饥20年，腹泻2周”于2007年9月18日入院。

患者男，19岁。入院前8h被发现躺于旅馆床上，意识丧失，呼之不应，伴大小便失禁。在其身旁发现有5个曲马多空盒（100mg/片，12片/盒，共计6g），被朋友急送往当地医院。经过输液治疗后，患者病情未见明显好转。遂于当晚21:30转入我院。患者既往体健。有6个月的曲马多滥用史，确切用量不详。无其他药物滥用史。

患者男，52岁，出租汽车司机。入院前10d上楼后出现气短，当时未予特殊处理。入院前2d，患者活动后气短明显，左腿发胀，举腿困难。当时患者无胸痛、晕厥、发热、咳嗽、咯血，为进一步诊治收入我院。

患者女，80岁。反复劳累后心慌、气短2年余加重2个月而于2005年4月23日入院。

1992年，脓毒症被美国胸科医生协会与危重病医学会定义为“感染＋全身炎症反应综合征（SIRS）”，其往往由休克、感染、创伤等所致，是多脏器功能障碍综合征（MODS）的重要诱发因素。脓毒症时炎症反应与体内促凝活性及内皮细胞活化紧密相关，由于炎症细胞因子的瀑布样释放，激活了凝血系统，不同程度的抑制纤溶系统及抗凝系统；而凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。脓毒症早期血液处于高凝状态，微血管内微血栓广泛形成，导致微循环障碍，可进一步发展为严重感染及感染性休克。Kinasewitz等对164个医学中心的2530例脓毒症患者进行了双盲随机对照研究，发现炎症反应和凝血系统的改变与疾病的严重程度和病死率密切相关。因此，研究者们希望通过抗凝治疗抑制凝血系统的活化，控制失控性炎性反应，改善微循环状态，从而改善脓毒症患者的预后，降低病死率。

细菌感染是临床常见病，在人口死亡原因中顺位居首，其诊断仍主要依赖细菌培养，敏感性和特异性均不高。在脓毒症和肺炎等常见细菌性感染中，早期恰当的经验性抗生素治疗成为降低病死率的重要策略。这就不可避免地造成抗生素应用不当和过度使用，导致医疗费增加、药物不良反应增多和耐药率上升。故探索非培养诊断和辅助病情严重程度及预后评估的实验室指标是非常迫切和必要的。

血脂康胶囊临床应用中国专家共识

患者女性，78岁。因“腹痛伴腹泻、呕吐4d”入院。患者4d前无明显诱因出现右上腹部持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部反射，疼痛剧烈时伴有胸闷不适。

患者女性，78岁。因“腹痛伴腹泻、呕吐4d”入院。患者4d前无明显诱因出现右上腹部持续性钝痛，阵发性加剧，向右肩背部反射，疼痛剧烈时伴有胸闷不适。

医海拾贝

罗马Ⅲ报告中将功能性消化不良(FD)定义为：在缺乏能解释症状的器质性、系统性或代谢性疾病证据的情况下，起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状表现，包括餐后饱胀感、早饱、上腹痛或烧灼感等。依据不同的病理生理学基础和患者的主要症状，将FD分为餐后不适综合征（PDS）及上腹痛综合征（EPS）两类亚型。在两类亚型之间缺乏稳定性，有很大的重叠性，FD的诊断在临床实际应用中有一定困难。FD治疗目的在于去除诱因，迅速缓解症状，恢复正常生理功能，提高患者生活质量，预防复发。治疗策略主要依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的综合治疗方案。

近年来随着对功能性胃肠病（FGIDs）研究的深入，人们关注到FGIDs中存在多种症状的重叠，尤其在发病率较高的功能性消化不良（FD）和肠易激综合征（IBS）之间的重叠，以下将介绍FD和IBS重叠的发病情况、发病机制以及诊治研究的进展。

功能性消化不良（FD）是常见的功能性胃肠病（FGIDs）。近年来，随着神经胃肠病学、功能性影像学、心理学以及受体药物学的进展，对FGIDs的认识已进入了一个新的时代，FD从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准不断更新的修订之路正反映了这一认识历程。罗马Ⅲ标准有关FD定义、分型、诊断及治疗等均有较大改动并注入了许多新的理念。

功能性消化不良（FD）是常见的功能性胃肠病（FGIDs）。近年来，随着神经胃肠病学、功能性影像学、心理学以及受体药物学的进展，对FGIDs的认识已进入了一个新的时代，FD从罗马Ⅰ到罗马Ⅲ标准不断更新的修订之路正反映了这一认识历程。罗马Ⅲ标准有关FD定义、分型、诊断及治疗等均有较大改动并注入了许多新的理念。

近年研究发现，干细胞生物治疗可促进肝脏再生，因此备受关注。在动物体内，骨髓来源的干细胞可参与损伤肝脏的恢复，促进肝细胞的再生。临床前探索研究证实骨髓干细胞移植可改善终末期肝病患者的肝功能。我们前期对乙型肝炎（乙肝）相关性肝硬化患者的外周血单个核细胞（PBMC）进行了研究，发现其可体外诱导分化为肝细胞样的细胞；另外，将PBMC经肝动脉移植入患者体内，可改善患者的肝功能。为进一步说明自体PBMC移植治疗终末期肝病的有效性，本研究拟通过随机对照研究观察自体PBMC移植对乙肝相关性失代偿肝硬化患者的治疗作用。

目前高尿酸血症和痛风已成为危害人类健康的常见病，但人们对高尿酸血症和痛风与饮食及生活方式间的关联尚缺乏充分的认识，为此本课题组随机抽取了5个山东沿海城市的居民作为研究对象，对该问题进行了研究。

中华医学会第八次全国消化疾病学术大会于2008年10月10－13日在美丽的古城西安召开。本次会议有来自全国各地共2000余名消化病临床和基础研究工作者参加，充分交流了近年来消化病领域基础及临床研究进展。中华医学会消化病学分会主任委员樊代明院士就消化病研究的热点与展望作了重要报告，为消化病的未来发展指出了方向。大会还邀请了亚太胃肠病学会前任会长、中国香港的SK Lam教授、新加坡的KM Fock教授；现任亚太胃肠病学会副会长马来西亚的KL Goh教授，以及国内钱家鸣、胡品津、姒健敏、侯晓华、程留芳、唐承薇、房静远、王继德等知名学者，就近年来消化系统疾病研究的最新进展作了精彩的专题演讲。会议共收到论文近3000篇，90余人作了分会报告和论文交流，书面交流2298篇，另设了几个临床病例讨论专题。下面就大会专题报告及相关分会内容作一概要介绍。

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