2010年 · 第49卷第10期

《实用内科学》是一本涵盖大内科临床各专业的优秀图书。它内容丰富，图文并茂、涉及面广，实用便利，编辑严谨，历史悠久而又不断更新，深受广大读者的欢迎。

近年来，随着以生物制剂为主的新药的成功应用和大量临床试验的开展，针对类风湿关节炎（RA）的治疗策略不断更新，该病的诊治水平也快速提高。2008年美国风湿病学会（ACR）、2010年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）（简称欧洲指南，见附录1）以及国际指导委员会（简称国际指南，见附录2）分别以循证医学为基础，由风湿病学专家及患者共同讨论，科学地提出了一系列关于RA治疗目标和治疗策略的建议与指南。正确解读指南，将更好地指导我国风湿病学医生的临床工作，提高我国RA的诊治水平，使更多患者达到治疗目标。

1948年上市的甲氨蝶呤（MTX）是一个疗效高、价格低廉、安全性好的经典抗风湿药。2010年6月的欧洲抗风湿病联盟（EULAR）会议上，以“MTX作为类风湿关节炎（RA）治疗金标准的新途径”和“通过皮下注射MTX获得更好的疗效与更低的副作用”为主题进行了探讨，使MTX成为一个新的热点话题。

虽然临床表现和血清免疫学检测对类风湿关节炎（RA）的临床诊断至关重要，但影像学诊断仍是其临床诊断的主要客观依据之一。目前，用于RA的影像学诊断和（或）评估方法较多，如X线平片、超声、MRI等，各种方法有其各自的特点，由于传统的X线影像以其简便、诊断特异性较强、检查费用低廉、易于随访等优点，仍是RA早期影像诊断的首选和必要的检查手段，故临床医生应掌握RA的X线影像学表现，准确进行临床诊断和分析，但其相关的病理基础和临床发病特点也是在X线影像诊断分析过程中所不可回避的问题。

虽然临床表现和血清免疫学检测对类风湿关节炎（RA）的临床诊断至关重要，但影像学诊断仍是其临床诊断的主要客观依据之一。目前，用于RA的影像学诊断和（或）评估方法较多，如X线平片、超声、MRI等，各种方法有其各自的特点，由于传统的X线影像以其简便、诊断特异性较强、检查费用低廉、易于随访等优点，仍是RA早期影像诊断的首选和必要的检查手段，故临床医生应掌握RA的X线影像学表现，准确进行临床诊断和分析，但其相关的病理基础和临床发病特点也是在X线影像诊断分析过程中所不可回避的问题。

影像技术在类风湿关节炎（RA）的诊断与治疗中发挥重要作用，其中应用最为广泛的是X线平片。X线平片能发现骨侵蚀及关节间隙变窄等长期慢性病变，但无法发现滑膜炎和骨水肿等活动性炎症改变，因此临床上仅依靠X线平片，对RA的早期诊断和疗效判定有很大的局限性。MRI通过三维成像能早期发现RA的滑膜炎症和骨髓炎症，弥补了X线平片敏感性差的缺点，因此受到风湿科医生的重视，越来越多地应用于RA的临床诊治中。

临床医生常被浩如烟海的医学文献困扰。PubMed总共收录全世界70多个国家和地区的4000余种生物医学期刊，每周增加的文摘条目即超过10000条。遗憾的是，很多文献得到相互矛盾的结果。例如，严重全身性感染治疗指南依据循证医学（EBM）原则，总结了过去10年间的临床研究结果，就多项治疗措施予以推荐，如早期目标指导治疗（EGDT）、强化胰岛素治疗、肺保护性通气策略、应激剂量糖皮质激素治疗感染性休克、活化蛋白C、肾脏替代治疗的剂量及每日中断镇静等。然而，回顾上述治疗措施的相关临床试验可以发现，不加选择地盲目遵从试验结果往往让临床工作无所适从，其原因在于指南中推荐的措施均未经过2个独立的前瞻RCT证实。

目的　调查北京首都钢铁公司（以下简称首钢）腰背痛、脊柱关节炎（SpA）、强直性脊柱炎（AS）的患病率及就诊情况。方法　根据Rudwaleit等制定的腰背痛和SpA问卷调查表，以分工厂为单位对所有在职及退休职工以非抽样普查方式进行调查。共对12125人进行4级调查，对筛出的疑似者进行骶髂关节X线及HLA-B27检查。SpA的分类标准采用2009年国际强直性脊柱炎协会（ASAS）制定的标准。结果　腰背痛是常见症状，首钢职工的腰背痛发生率为42.7％，其中SpA患病率为0.58％，AS患病率为0.36％。由于认识不够，AS患者中已诊断并接受治疗者仅占28.9％。结论　首钢职工AS患病率与我国其他地区流行病学调查结果相近，普通人群对SpA和AS的认知尚需进一步普及。

目的　通过分析11例自身免疫病（AID）合并噬血细胞综合征（HPS）的临床特点，提高对该病的认识。方法　收集北京协和医院2004年1月－2009年6月住院的AID合并HPS者11例，回顾性分析其发生诱因、各系统受累表现、治疗及预后。结果　11例AID合并HPS患者中男性3例，女性8例，年龄12～74（30.7±18.3）岁。基础病：斯蒂尔病4例，系统性红斑狼疮（SLE）3例，干燥综合征（SS）、类风湿关节炎（RA）、韦格纳肉芽肿（WG）、克罗恩病（CD）各1例。诱发HPS因素：基础病活动4例，基础病活动并发感染6例，单纯感染1例。11例患者均有高热，其中肝脾肿大8例，淋巴结肿大7例，神经系统受累4例，并发弥漫性血管内凝血（DIC）4例。实验室检查：血细胞减少11例，肝功能异常11例，高甘油三酯血症5例，低纤维蛋白原血症9例，铁蛋白>500μg/L6例，NK细胞活性降低4例。骨髓涂片均见吞噬血细胞现象。经大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂、积极抗感染、静脉人免疫球蛋白（IVIG）支持治疗，5例存活，6例死亡，合并DIC4例均未存活（r=0.69，P=0.019）。结论　AID并发HPS不易与活动性AID鉴别。合并DIC预后差、病死率高。糖皮质激素、免疫抑制剂及IVIG对HPS治疗有效，合并感染时加强抗感染治疗至关重要。

目的　探讨糖耐量异常对心室重塑的影响及可能的机制，从而预防心室重塑的发生和发展。方法　入选患者均接受葡萄糖耐量试验（OGTT）和心脏彩色超声检查，测定E波与A波流速比值（E/A）、计算左室心肌重量（LVM）、左室心肌指数（LVMI），行24h动态血压检测，分析糖耐量异常与心室重塑相关指标的关系。结果　合并糖耐量异常高血压组左室舒张功能减低发生率（74％）高于单纯高血压组（39％）（χ2=6.5,P<0.05），糖耐量异常组左室舒张功能减低（34％）发生率高于对照组（10％）（χ2=5.2,P<0.05）。合并糖耐量异常高血压组左室肥厚发生率（24％）明显高于高血压组、糖耐量异常组及正常组（分别为7％、0、0）（χ2=4.561,P<0.05）。多因素逐步回归分析显示，年龄和餐后2h血糖值是E/A比值的独立危险因素。结论　糖耐量异常是导致左室肥厚和舒张功能减低的一个危险因素和病理基础之一，且导致左室舒张功能减低发生率高于左室肥厚。

目的　探讨原发性骨髓纤维化（PMF）继发门脉高压症患者的临床特点。方法　对北京大学第三医院确诊的6例PMF继发门脉高压症患者进行临床分析，并进行文献复习。结果　6例患者中，男、女各3例，年龄（52.8±11.7）岁，临床起病至确诊的中位时间为24个月。门脉高压症相关症状主要包括腹胀、腹部包块、呕血和黑便，体征主要包括脾大（均为中重度肿大）、肝大（以轻中度肿大多见）、移动性浊音阳性和腹壁静脉曲张，而黄疸、肝掌和蜘蛛痣少见。大多数患者的肝功能指标正常。门、脾静脉宽度为（16.0±3.2）、（11.0±3.4）mm，2例合并门静脉或脾静脉血栓。1例患者进行了肝穿刺，显示有髓外造血。5例患者接受了门脉高压症相关药物治疗，脾切除术和食管曲张静脉套扎治疗各1例。结论　PMF继发门脉高压症临床罕见，极易误诊。脾大显著、轻中度肝大、肝功能较好、肝掌和蜘蛛痣等体征少见、肝穿刺显示髓外造血等是其与肝硬化的鉴别要点。

目的　观察维A酸受体β（RAR-β）在食管鳞癌中的表达及其与化疗疗效的关系。方法　52例中晚期食管鳞癌患者给予以顺铂（DDP）＋5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的联合方案化疗。DDP80mg/m2，分为5d静脉滴注；5-FU每日375mg/m2，第1～5天静脉滴注，21d为1个周期。应用免疫组化法检测RAR-β在食管鳞癌组织中的表达。以50例正常食管黏膜作为对照。结果　RAR-β阳性染色主要位于细胞质和（或）胞核，食管鳞癌组织中RAR-β阳性率（61.5％，32/52）明显低于正常食管黏膜组织（92.0％，46/50），P<0.05。52例食管鳞癌患者共完成228个化疗周期，总有效率71.2％，RAR-β阳性表达者有效率84.4％（27/32），显著高于RAR-β阴性表达者的50.0％（10/20），P<0.05。RAR-β阳性表达者中位疾病进展时间为5.9个月，中位生存时间12.1个月，2年生存率56.7％；而RAR-β阴性表达者中位疾病进展时间为2.1个月，中位生存时间5.8个月，2年生存率32.9％，两组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论　免疫组化法检测RAR-β的表达可作为临床上预测食管癌化疗疗效及预后的指标之一，同时RAR-β可能成为食管癌治疗的靶点。

目的　了解人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定在颅内生殖细胞瘤中的应用价值。方法　回顾性分析我院近年来所收治的31例测定脑脊液HCG的颅内生殖细胞瘤患者，分析脑脊液HCG的影响因素以及与临床表现和肿瘤部位、大小的关系。结果　31例患者脑脊液HCG0.17～5316.98IU/L，中位数3.44IU/L，脑脊液与血清HCG比值1.64～587.00，中位数4.97。以不同切点计算诊断敏感性，当脑脊液HCG从0.60IU/L减少为0.50IU/L时，敏感性从80.6％上升为90.3％，当比值从1.8到1.7时，诊断敏感性由83.9％提高到93.5％。松果体区生殖细胞瘤脑脊液HCG水平最高，其次为基底节区，鞍区病变HCG水平最低，但不同病变区域脑脊液与血清HCG比值类似。多因素相关分析显示，血清HCG（r=0.886，P=0.0001）、肿瘤大小（r=0.748，P=0.0211）与脑脊液HCG水平呈正相关，而病程、年龄、性别与之不相关。与放疗前相比，放疗后脑脊液和血清HCG明显下降。结论　脑脊液HCG水平及其动态变化在颅内生殖细胞瘤的早期诊治中有重要价值，脑脊液HCG在0.50IU/L以上、与血清HCG比值在1.7以上高度提示颅内生殖细胞瘤。

目的　分析降糖治疗对糖尿病患者眼屈光度的影响，探讨其发生机制。方法　选择20例新诊断的糖尿病患者，检测治疗前随机血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹及餐后2hC肽等生化指标。测定双眼屈光度、角膜曲率、前房深度、晶状体厚度等，并在降糖治疗的第1、2、3、4周分别复测以上眼部指标。分析屈光度改变与各生化指标的相关性及降糖治疗前后各眼部指标的变化。结果　降糖治疗后所有患者均出现远视性屈光改变，平均最大远视改变幅度1.6D（0.50D～3.20D），改变幅度与HbA1c、治疗第1周的降糖速度呈正相关（r值分别为0.84，0.53；P值均<0.05），与治疗前随机血糖、空腹及餐后2hC肽无相关性，持续约2～4周逐渐恢复治疗前屈光水平。治疗前后角膜曲率、前房深度、晶状体厚度等眼部指标未见显著性变化。结论　降糖治疗导致糖尿病患者出现暂时性远视改变，改变幅度主要与治疗前HbA1c水平及治疗的前7天的降糖速度有关。其发生机制可能与晶状体水合化导致的屈光力降低有关，而非晶状体形态的改变。

目的　探讨氧合导向最佳呼气末正压（PEEP）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）犬肺组织局部气体分布和炎症反应的影响。方法　静脉注射油酸（油酸组，8只）、肺泡灌洗生理盐水（生理盐水组，8只）复制犬ARDS模型。模型成功后给予氧合导向最佳PEEP进行机械通气，基础状态、模型复制成功及机械通气4h后均行肺部CT扫描，观察肺局部气体分布。4h后处死犬，留取肺组织观察病理改变，凝胶迁移率改变电泳（EMSA）测肺组织NF-κB活性，比色法测肺组织髓过氧化物酶（MPO）和丙二醛（MDA）含量，ELISA测肺组织IL-6、IL-10含量。结果　（1）与基础状态比，2组犬模型复制成功后，总肺容积均显著减少，不通气区肺容积明显增加；与模型复制成功时比，2组犬在最佳氧合法确定PEEP水平，CT扫描显示低通气区及不通气区肺容积明显减少，正常通气肺组织增加，但过度膨胀区肺容积也显著增加，以腹侧（非重力依赖区）肺泡过度膨胀明显。与油酸组比，在最佳氧合法确定PEEP水平，生理盐水组过度膨胀区肺容积增多更显著。（2）2组犬肺右下叶腹侧组织损伤评分均明显高于右上叶，肺右下叶背侧组织损伤评分均明显高于右上叶、右下叶腹侧；肺右下叶背侧组织NF-κB活性均明显高于右上叶；肺右下叶背侧、右下叶腹侧组织MPO和MDA含量均明显高于右上叶；肺右下叶背侧组织IL-6、IL-10含量均明显高于右上叶、右下叶腹侧。结论　以氧合导向最佳PEEP致ARDS肺非重力依赖区过度膨胀，加重局部肺损伤。生理盐水组犬肺过度膨胀更显著。

目的　了解缺血性卒中稳定期血基质金属蛋白酶9（MMP-9）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平及之间的相关性，探讨其可能的临床应用价值。方法　将患者分为卒中复发组（39例）、卒中稳定组（37例）、无症状颅内动脉狭窄组（46例）并设对照组（74例）。收集相关临床资料，检测MMP-9和hs-CRP浓度。结果　hs-CRP水平复发组（2.34mg/L）＞稳定组（1.45mg/L）＞无症状狭窄组（1.31mg/L）＞对照组（0.96mg/L）（P=0.001）；MMP-9水平复发组（121.82±72.99）μg/L＞无症状狭窄组（119.18±80.01）μg/L＞稳定组（112.76±59.66）μg/L，三组间差异无统计学意义（P=0.947），比较三组病例组MMP-9平均水平（118.08±71.06）μg/L显著高于对照组［（57.55±10.44）μg/L，P<0.001］；Spearman相关分析显示：MMP-9与hs-CRP之间呈显著正相关（r=0.337，P<0.001）。结论　hs-CRP在卒中稳定期仍维持较高水平，并与卒中复发相关；而MMP-9与动脉粥样硬化相关性强于卒中事件。

目的　探讨早期细胞凋亡在创伤性脑损伤（TBI）大鼠肠黏膜屏障应激性变化中的作用。方法　选用雄性Wistar大鼠64只，随机分为TBI组（32只）和假手术对照组（32只）。2组大鼠分别按术后6、12、24和48h时相点分为4个亚组（每个亚组8只）。在光镜和透射电镜下观察肠黏膜组织形态学变化，同时用AnnexinⅤ-PI双染法经流式细胞仪检测各组早期细胞凋亡率。结果　光镜下TBI组可见肠黏膜上皮细胞受损，电镜下可见其细胞间紧密连接较假手术对照组增宽，并可见典型的凋亡细胞。TBI组的创伤后早期即可见肠黏膜细胞的凋亡率较假手术对照组明显升高［6h：（13.5±3.7）％比（6.1±1.7）％，P<0.05；12h：（66.1±6.0）％比（5.2±1.1）％，P<0.05；24h：（39.8±4.8）％比（8.4±2.6）％，P<0.05；48h：（7.5±1.3）％比（6.6±0.5）％］。结论　大鼠TBI后的早期，肠黏膜屏障功能即可受损，肠黏膜上皮细胞早期凋亡率的增加可能在这一病理生理过程中起着重要作用。

反复发热超过38.3℃，病程持续3周以上，住院1周后仍未明确诊断定义为不明原因发热（FUO）。成人斯蒂尔病（AOSD）是以发热为突出表现的原因不明的慢性系统性疾病，缺乏统一的诊断标准，以FUO首发的AOSD更易误诊误治。本研究回顾分析了我院17例以FUO首发的AOSD临床特点，并与81例非AOSD引起的FUO的临床特征进行比较，以提高临床医生对该病的诊治能力。

我国15098例住院患者营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况的调查结果发现，营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0％和35.5％，提示临床医生必须重视患者的营养问题。本研究通过调查风湿科住院患者营养风险的发生率及营养支持应用状况，旨在为风湿科医生开展合理的营养支持提供参考。

我国15098例住院患者营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况的调查结果发现，营养不足和营养风险的总发生率分别为12.0％和35.5％，提示临床医生必须重视患者的营养问题。本研究通过调查风湿科住院患者营养风险的发生率及营养支持应用状况，旨在为风湿科医生开展合理的营养支持提供参考。

癌症患者在其发病过程中涉及不同程度凝血和纤维蛋白溶解（纤溶）机制异常而出现的临床表现通称Trousseau综合征。本研究拟通过对我院8例首发表现为Trousseau综合征的恶性肿瘤患者的诊断难点、线索、确诊方法的临床分析，旨在提高临床医生对本病的重视，减少误诊。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者具有罹患睡眠相关低氧（SRH）的高风险，但常被临床医师低估。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）引起的夜间低氧不属SRH，COPD伴有OSA是机会性的。本研究通过分析COPD伴SRH的预测指标，旨在为发现COPD可能伴有SRH的高危患者提供依据。

双能X线吸收测量法（DXA）技术可用于测定身体脂肪组织、非脂肪组织和骨矿物质含量，为肥胖症诊断增加了一项新的手段。应用DXA技术对健康人群体脂分析有一些研究报道。本研究通过对较大样本健康人群DXA体脂检测，旨在分析正常人群体内脂肪含量及脂肪分布规律，探讨肥胖症的DXA诊断指标，并分析其与糖代谢紊乱的关系。

本研究探讨经皮氧分压（TcPO2）评估2型糖尿病下肢缺血性病变的价值，并比较TcPO2与彩色多普勒显像（CDFI）评估下肢缺血病变的异同。

冠状动脉（冠脉）粥样硬化是血管壁长期过度炎症反应的结果，而致炎性细胞因子可通过促进血小板聚集、血管收缩、血压升高和激活巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶等途径导致斑块不稳定和破裂，从而促进急性冠脉综合征（ACS）的发生发展。抑郁焦虑情绪可以诱发炎症反应，可作为急性冠脉事件的触发因素。现就抑郁焦虑情绪对ACS患者预后的影响进行分析。

冠状动脉（冠脉）粥样硬化是血管壁长期过度炎症反应的结果，而致炎性细胞因子可通过促进血小板聚集、血管收缩、血压升高和激活巨噬细胞分泌基质金属蛋白酶等途径导致斑块不稳定和破裂，从而促进急性冠脉综合征（ACS）的发生发展。抑郁焦虑情绪可以诱发炎症反应，可作为急性冠脉事件的触发因素。现就抑郁焦虑情绪对ACS患者预后的影响进行分析。

肾间质纤维化（RIF）是慢性肾脏疾病进展，最后导致肾功能衰竭的共同途径。研究表明肾小管上皮细胞转分化（EMT）启动了RIF的进程。结缔组织生长因子（CTGF）已被公认具有致纤维化效应。金雀异黄素（Gen）是酪氨酸激酶、DNA拓朴异构酶Ⅱ和核糖体S6激酶的抑制剂，目前尚无研究报道Gen抑制甲状旁腺素（PTH）引起的肾小管间质纤维化。据此，本实验以体外培养的人HK-2细胞为模型，观察Gen对PTH诱导下人近曲小管细胞转分化及CTGF表达的影响，初步探讨Gen抑制PTH的致RIF的分子机制。

Gitelman综合征基因诊断一例

由中华医学会、中华医学会重症医学分会主办、湖北省医学会承办的“中华医学会第四次全国重症医学大会”于2010年5月20－24日在湖北省武汉市隆重举行。来自全国各地的重症医学领域的3300余名注册代表参加，大会取得圆满成功。

2010年发布的最新流行病学调查结果显示，我国糖尿病患病率已经达到了9.7％，推算中国目前有9240万成年人患有糖尿病，并且有1.482亿成年人正处于糖尿病前期。糖尿病及随之而来的并发症不仅给患者带来了极大的痛苦，同时也给家庭、社会乃至国家带来了沉重的经济负担。因此有效控制血糖、延缓病程进展，从而减少并发症发展是目前糖尿病治疗的首要目的，而提高患者健康水平和生活质量是治疗的重要宗旨。

1995年Yoshida在分析一例慢性胰腺炎病例时指出，其符合自身免疫病的特点，首先提出自身免疫性胰腺炎（AIP）的概念。2003年Kamisawa等证明，AIP患者胰腺、胆道、肝门脉区、淋巴结等组织器官均有IgG+4浆细胞和CD+4、CD+8T细胞浸润，指出AIP不仅仅是胰腺炎，而是一种系统性疾病的胰腺损害，称之为IgG4相关的自身免疫病，或IgG4相关硬化性疾病，主要表现为自身免疫性胰腺炎、硬化性胆管炎、硬化性涎腺炎（包括Mikulicz′s病和Kuttner′s瘤）、腹膜后纤维化，伴淋巴结病，有些表现为炎性假瘤，病理为IgG+4浆细胞浸润、组织纤维化和硬化性改变，伴闭塞性静脉炎。近年来也有学者将此类疾病称之为IgG4阳性的多器官淋巴增殖综合征（IgG+4MOLPS），受累器官与干燥综合征相似，高IgG4γ球蛋白血症和多器官IgG+4浆细胞浸润是其特点，糖皮质激素（以下简称激素）治疗反应好。

原发性嗜酸性粒细胞增多症（HES）是一类少见的异质性疾病，近年来随着对FIP1L1-PDGFRα（简称F/P）融合基因等特异性分子学特性的深入研究，人们对HES诊断分型和临床治疗手段进一步提高，新的酪氨酸激酶抑制剂的临床应用也使HES疗效显著改善。

体表心电图上的病理性Q波被认为是透壁心肌梗死（MI）和心肌瘢痕组织形成的标志，而且与预后相关，和非Q波MI比较，Q波MI显著增加患者近期及远期病死率。但近年来随着溶栓、急诊介入或冠状动脉（冠脉）旁路移植术等再灌注治疗策略的早期应用，部分透壁MI患者的心电图上并不出现病理性Q波。研究表明，Q波MI的比例已由过去的66.6％降至37.5％，而非Q波MI的比例则相应增加。因此，至少2/3的陈旧性MI患者无法通过心电图病理性Q波进行识别。还有25％～63％的Q波MI患者随着病程的延长，Q波逐渐减小或消失，其主要机制可能是冬眠心肌或顿抑心肌恢复，MI面积缩小。心电图ST-T改变对非ST段抬高MI及QRS波增宽的MI诊断价值受限。所以在早期再灌注治疗日益普及的今天，传统的心电图指标包括病理性Q波和ST段抬高等在MI诊断及预后判断中的价值受到一定限制。而一些新的指标如缺血性J波和碎裂QRS波（fragmented QRS complexes,fQRS）成为近年来冠心病心电图诊断领域的研究热点。

阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗广泛应用于急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，以降低死亡率和支架内血栓形成。多项随机对照研究证实，双联抗血小板治疗较阿司匹林单药治疗显著改善ACS患者临床转归，指南推荐双联抗血小板治疗作为ACS和PCI术后患者的首选抗血小板方案。但两药联用增加了上消化道出血风险，因此相当数量患者需同时服用质子泵抑制剂（PPI）。最近，多项研究涉及氯吡格雷与PPI联用的不良反应，备受临床医师关注，现就其研究进展做此综述。

第396例——乏力、消瘦、口干、多饮、多尿、腮腺肿大、高血钙

为顺应当今期刊网络化、数字化的发展趋势，更好地为广大作者、读者提供高质量的服务，中华医学会杂志社开发了稿件远程管理系统。该系统根据中华医学会系列杂志稿件处理流程、编辑加工规范、审稿制度、管理规范等业务需求设计，采用先进的数据库及网络技术，具有强大的数据处理和分析能力。稿件远程管理系统将协助作者、编辑、审稿专家、编委、定稿会专家、总编等相关人员多位一体地进行稿件业务处理，解决编辑部对稿件网络化流程管理的需要，并实现各类查询功能。2009年5月，本刊正式启用稿件远程管理系统。

医学论文中有关实验动物描述的要求

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。

本刊对来稿中统计学处理的有关要求

2010年本刊可直接用缩写的常用词汇

中华医学会杂志社对一稿两投问题处理的声明

哮喘临床研究网络（ACRN）创建于1993年，是美国国家心肺血液研究所（NHLBI，见本刊2010年第3期）下属肺病研究部的一个多中心研究项目，该项目旨在开展评价哮喘治疗方案的临床试验，并向医疗卫生团体发布其实验室和临床研究成果。ACRN现有10个临床研究中心和1个数据协作中心（DCC）。这10个临床中心是：哈佛大学布里格姆妇女医院、美国国立犹太医学研究中心、杜克大学、得克萨斯大学加尔维斯顿医学部、威斯康星大学、哥伦比亚大学、加州大学圣地亚哥分校、加利福尼亚大学、华盛顿大学医学院和威克森林大学。

急性呼吸窘迫综合征网络（ARDS Net）成立于1994年，是NHLBI的分支机构，主要承担有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床试验，同时也承担相关基础研究。该网站现有12个临床中心（由46家医院组成）和1个数据中心，这些中心的网站可以通过主页上的Network Sites链接进入。

中华医学会与北京万方数据股份有限公司（以下简称万方数据）达成的“中华医学会系列杂志数据库”独家战略合作已成功运行3年，新一轮的独家合作协议已于2010年6月底续签。中华医学会旗下遍布全国24个省、直辖市的123种医学期刊的数字化信息网络传播权继续独家授予万方数据，双方将继续践行“传承百年经典，铸就精品中华期刊群；再现世纪华章，打造医学信息新航母”的战略目标。

为提高广大作者的医学论文特别是英文医学论文的写作水平，中华医学会中华医学杂志英文版定于2010年12月3日-5日在武汉举办第14届“全国医学论文写作研修班”。研修班将邀请国内有丰富审稿、投稿和英文写作经验的专家进行授课。内容包括：如何撰写易被杂志接受的中（英）文医学论文；如何报告临床随机对照试验；论文写作中的伦理学问题；