2012年 · 第51卷第08期

近年来，无论是西方国家还是中国，重症医学科的进步不仅体现在诊疗理念与技术的快速进步，也体现在ICU绝对或相对床位的迅速增长。重症医学科已成为医院综合救治平台，体现医院整体医疗实力，甚至被认为是国家医疗保健水平的标志[1]。重症医学的崛起与快速发展，为重症患者的安全提供重要保障。重症医学是研究任何损伤或疾病导致的机体发生多器官损伤，乃至危及生命的发展过程的特点与规律性的学科，并据此对重症患者进行早期干预和治疗[1]。正是对疾病向重症发生发展的规律性的把握，使重症医学不仅担负着ICU内重症患者救治的责任，同时也担负着防止患者发生器官衰竭或重症状态的早期预警和早期干预的使命。重症医学的责任不仅在ICU内，更在ICU外的广大的住院患者。重症医学让患者更安全，有了更深的内涵与外延。

医疗质量与医疗安全是医学实践和发展过程中的核心问题，因为在医疗过程中几乎所有的矛盾与问题，无论是学术还是管理，都可以追溯到质量与安全。对质量与安全的多方讨论给这两方面增加了众多的内涵和影响因素，也带来不同的理解与执行的困惑。重症医学科作为危重病患者集中治疗的科室，对质量与安全有着更严格的标准与要求。但无论严格与否，质量与安全标准形成的过程及对医疗行为的影响应该是立足于自身学科的定位。

住院患者突然出现临床症状、体征的恶化，甚至猝死，明显延长住院时间，增加病死率。事实上，临床很少有患者突然出现病情恶化，即使医生认为是突然发生的。如多数患者在猝死前有疲劳、胸痛或情绪改变，2/3的患者在心脏停搏前6小时会出现心率（律）异常、呼吸频速、呼吸节律改变等警告信号。如能早期识别，早期处理，可避免病情的进一步恶化。如何识别早期危险信号从而实现早期干预，是保障住院患者安全的关键问题。因此，构建重症患者早期识别预警体系具有十分深远的临床意义。

重症医学反映医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。随着社会经济和医疗卫生事业的发展，整体人群寿命延长；突发公共事件、突发卫生事件日益增多；生活条件改善人口老龄化趋势明显，以上种种原因使得近年来重症患者人数激增。各级医院ICU规模逐渐扩大、ICU重症患者人数日渐增多和ICU人力资源短缺的矛盾日益突出，建立重症患者分级管理体系的科学管理模式是合理利用重症医疗资源、减少医疗差错、保障患者安全的重要前提。

医院里大部分重症或不稳定患者都收在ICU，但大部分意外死亡病例发生在ICU外，也就是普通病房。有研究显示，严重不良事件主要发生在各种原因导致的抢救失败后。Jones等[1]回顾分析了有关快速反应系统的研究，并评估其效果。结果表明，亟须提高运用快速反应系统的能力，将患者快速转入ICU，赢得最佳治疗时间，得到最佳治疗。Jones等认为，大部分严重的不良事件发生的主要原因由三方面失败造成：可能未注意到病情恶化或危重的预警信号，或者是无监测，或者是未能及时转入ICU进行监护治疗。

作为医院内抢救重症患者的科室ICU，汇集了充足的先进仪器设备及具备专业知识与技能的医护人员，无论是资金还是人员的投入较大，如何充分利用好这部分资源来有效服务于每一位重症患者，提高抢救成功率？制定及实施标准化操作规程可能成为一个新的衡量标准。

目的　探讨应激剂量糖皮质激素对合并危重病相关皮质醇不足（CIRCI）的早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的病情与预后的影响。方法　通过促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验筛选出合并CIRCI的早期ARDS患者。按随机数字表将入选患者随机分为治疗组（静脉滴注氢化可的松100mg、3次/d、连续7d）和对照组（静脉滴注等量生理盐水）。记录患者血乳酸水平、28d内生存时间、休克发生率、28d病死率。结果　（1）45例早期ARDS患者进行了筛查，CIRCI的发病率为57.8％，合并CIRCI的ARDS患者休克的发生率为46.2％，明显高于未合并CIRCI的ARDS患者（5/19）。（2）治疗组患者入组时动脉血乳酸水平明显低于对照组［2.7 （1.2，3.9）mmol/L比4.6 （2.5，6.3） mmol/L，P<0.05］。（3）与对照组比，治疗组患者28d内生存时间明显延长，休克发生率明显下降（5/12比10/14，P<0.05）。经乳酸水平调整后治疗组28d病死率较对照组下降（2.6/12比5.8/14），但差异无统计学意义（P>0.05）。（4）2组患者并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论　对合并CIRCI的早期ARDS患者，应激剂量糖皮质激素治疗可降低休克的发生率并延长生存时间，同时有降低患者28d病死率的趋势。

目的　探讨呼气末二氧化碳分压（PetCO2）及其相关指标指导急性呼吸窘迫综合征（ARDS）犬肺复张后呼气末正压（PEEP）的选择。方法　5只健康犬建立油酸ARDS模型，在进行肺复张后以不同PEEP水平进行机械通气。记录不同PEEP水平下PetCO2、PaCO2等数值，计算动脉-呼气末二氧化碳分压差（Pa-etCO2）及死腔量百分比（Vd/Vt％）。所有ARDS犬均进行CT扫描，计算过度通气区、正常通气区、肺泡塌陷区、闭合区占肺总容积的百分比，构建肺开放（闭合）曲线进行静态肺力学分析。结果　（1）Vd/Vt％达到最低值的PEEP为（11.2±4.4）cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），与肺泡闭合压力比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）PEEP-Vd/Vt％曲线出现最低点前，Vd/Vt％与闭合和塌陷的肺泡比例之和呈线性关系（r=0.632,P=0.004）；高于最低点，Vd/Vt％与过度通气的肺泡比例呈线性关系（r=0.770,P=0.001）。结论　肺复张后PEEP水平与肺泡闭合压相符时通气血流比达到最佳。肺复张后Vd/Vt％的变化能反映肺泡闭合的特征。肺复张后使用Vd/Vt％最低点选择PEEP能使通气血流达到最佳。

目的　探讨胰岛素抵抗（IR）、血压变异性（BPV）与急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）患者冠脉病变严重程度的关系及对患者经皮冠脉介入治疗（PCI）后近期预后的影响。方法　选择2009年12月至2010年12月诊断为ACS的患者260例，其中不稳定性心绞痛93例，非ST段抬高心肌梗死84例，ST段抬高心肌梗死83例。以入选患者24h收缩压变异系数（CV）11.5为界，分为低CV组（24h收缩压CV<11.5）130例和高CV组（24h收缩压CV>11.5）130例。比较2组患者稳态模型法评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及冠脉病变严重程度的差异，并观察胰岛素抵抗（IR）及BPV与接受PCI治疗的ACS患者6个月主要心脏不良事件发生的关系。结果　高CV组ACS患者HOMA-IR明显高于低CV组（5.7±1.2比4.0±1.4,P<0.01），并且冠脉多支病变率、B2/C型病变率及冠脉病变狭窄程度（Gensini）积分均高于低CV组患（49.2％比33.3％,P<0.05；48.5％比27.7％；59.7±17.5比43.8±18.6，P值均<0.01）。多因素logistic回归分析显示，IR、24h收缩压CV均是ACS患者PCI术后6个月内主要心脏不良事件发生的独立预测因子（P<0.05或<0.01）。结论　IR和BPV与ACS患者冠脉病变严重程度明显相关，IR与24h收缩压CV对患者的近期预后具有预测意义。

目的　探讨胰岛素抵抗（IR）、血压变异性（BPV）与急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）患者冠脉病变严重程度的关系及对患者经皮冠脉介入治疗（PCI）后近期预后的影响。方法　选择2009年12月至2010年12月诊断为ACS的患者260例，其中不稳定性心绞痛93例，非ST段抬高心肌梗死84例，ST段抬高心肌梗死83例。以入选患者24h收缩压变异系数（CV）11.5为界，分为低CV组（24h收缩压CV<11.5）130例和高CV组（24h收缩压CV>11.5）130例。比较2组患者稳态模型法评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）及冠脉病变严重程度的差异，并观察胰岛素抵抗（IR）及BPV与接受PCI治疗的ACS患者6个月主要心脏不良事件发生的关系。结果　高CV组ACS患者HOMA-IR明显高于低CV组（5.7±1.2比4.0±1.4,P<0.01），并且冠脉多支病变率、B2/C型病变率及冠脉病变狭窄程度（Gensini）积分均高于低CV组患（49.2％比33.3％,P<0.05；48.5％比27.7％；59.7±17.5比43.8±18.6，P值均<0.01）。多因素logistic回归分析显示，IR、24h收缩压CV均是ACS患者PCI术后6个月内主要心脏不良事件发生的独立预测因子（P<0.05或<0.01）。结论　IR和BPV与ACS患者冠脉病变严重程度明显相关，IR与24h收缩压CV对患者的近期预后具有预测意义。

目的　评价硫唑嘌呤（AZA）治疗顽固性溃疡性结肠炎（UC）的疗效及安全性。方法　回顾性分析2007年1月至2011年12月四川大学华西医院24例顽固性UC患者使用AZA治疗的临床疗效、内镜改善和黏膜愈合、炎症指标改善情况及安全性。结果　24例患者的中位年龄36岁，中位病程4年，其中中度活动UC14例，重度活动UC10例。AZA使用7周～42个月，剂量为（1.23±0.34）mg·kg-1·d-1。根据Mayo活动指数评分判定疗效，治疗3个月、6个月、1年时的有效率分别为73.9％（17/23）、81.8％（18/22）和14/16，缓解率分别为17.4％（4/23）、54.5％（12/22）和12/16。AZA治疗后6个月及1年时的ESR及C反应蛋白水平较治疗前均明显下降［（9.3±8.9）mm/1h、（10.9±7.3）mm/1h比（22.3±10.7）mm/1h;2.5（1.0～22.3）mg/L、2.3（1.0～28.0）mg/L比18.4（3.6～137.0）mg/L;P值均<0.05］。AZA治疗3个月时糖皮质激素撤停率为16/18，1年时为15/16。AZA治疗6个月和1年时，内镜下有效率分别为85.7％（18/21）和13/15，缓解率为61.9％（13/21）和11/15，黏膜愈合率分别为61.9％（13/21）和11/15。共有8例患者发生不良反应，以白细胞减少最为常见，其次为肝功能损伤、脱发及上腹部不适。结论　小剂量AZA治疗顽固性UC具有较好的临床疗效，尤其是在糖皮质激素撤停、维持缓解和黏膜愈合等方面更明显，且无严重不良反应发生。

目的　采用常规实验室指标建立原发性胆汁性肝硬化（PBC）无创性肝纤维化诊断模型，验证并评判其诊断价值。方法　收集2003年1月—2011年6月于首都医科大学附属北京友谊医院经肝活检确诊为PBC的患者73例，将其常规实验室指标与组织学分期进行相关性分析和logistic回归分析，创建肝纤维化诊断模型。结果　建立了一个由血小板计数、血清胆碱酯酶、白蛋白、HDL-C和凝血酶原活动度5个常规指标组成的预测模型——H指数，其判断进展期纤维化（Ⅲ～Ⅳ期）的AUC_ROC为0.861，H指数＜-2.20预测早期纤维化（Ⅰ～Ⅱ期）的敏感性为96.6％，H指数＞0.41预测存在进展期纤维化的特异性为93.2％。结论　本研究由常规实验室指标建立的肝纤维化无创诊断模型能协助准确区分PBC患者的早期（Ⅰ～Ⅱ期）和进展期（Ⅲ～Ⅳ期）病变。

目的　采用常规实验室指标建立原发性胆汁性肝硬化（PBC）无创性肝纤维化诊断模型，验证并评判其诊断价值。方法　收集2003年1月—2011年6月于首都医科大学附属北京友谊医院经肝活检确诊为PBC的患者73例，将其常规实验室指标与组织学分期进行相关性分析和logistic回归分析，创建肝纤维化诊断模型。结果　建立了一个由血小板计数、血清胆碱酯酶、白蛋白、HDL-C和凝血酶原活动度5个常规指标组成的预测模型——H指数，其判断进展期纤维化（Ⅲ～Ⅳ期）的AUCROC为0.861，H指数＜-2.20预测早期纤维化（Ⅰ～Ⅱ期）的敏感性为96.6％，H指数＞0.41预测存在进展期纤维化的特异性为93.2％。结论　本研究由常规实验室指标建立的肝纤维化无创诊断模型能协助准确区分PBC患者的早期（Ⅰ～Ⅱ期）和进展期（Ⅲ～Ⅳ期）病变。

目的　分析重症肌无力（MG）合并胸腺瘤患者的临床特点。方法　回顾性分析2008年7月至2010年12月住院856例重症肌无力患者。依据胸腺情况分为胸腺瘤MG组（162例）和非胸腺瘤MG组（694例），比较两组患者性别构成、发病年龄、临床分型、肌无力危象发生率，进一步评价胸腺瘤病理分型、手术分期与MG临床严重程度的相关性。结果　合并胸腺瘤MG患者占同期住院的18.9％，男女比例1.38∶1；发病年龄为（42.9±12.4）岁，以中老年人群为主。伴发胸腺瘤MG患者全身型比例明显高于眼肌型（90.1％比62.4％，P<0.001），由眼肌受累向全身转化平均病程仅为6.8个月，而非胸腺瘤患者组为17个月（P<0.01）。伴胸腺瘤者肌无力危象发生率远高于非胸腺瘤患者（14.8％比2.3％）。MG伴发的胸腺瘤病理分型以B2型多见，手术Maosaoka分期以Ⅰ、Ⅱ期为主。不同病理类型胸腺瘤其临床分型差异无统计学意义。结论　MG伴发胸腺瘤患者以男性多见，病情重，进展快，出现肌无力危象比例高；伴发的胸腺瘤以B2型、Ⅱ期为主；不同的病理分型与MG临床分型无关。

目的　评价Wells评分和修改的Geneva评分对急性肺栓塞诊断的预测效能，以期选择适合我国肺栓塞诊断的最佳评分方法。方法　连续纳入首都医科大学附属复兴医院2009年6月至2011年8月所有临床疑诊肺栓塞并接受经CT肺动脉造影（CTPA）检查的患者。在患者进行CTPA检查前或同时在不知检查结果的前提下，临床医师用Wells评分和修改的Geneva评分对患者进行临床评分，以预测其发生肺栓塞的可能性。应用ROC曲线比较两种评分方法对急性肺栓塞诊断的预测价值。结果　共入选139例患者，剔出无效病例22例，有效病例117例，其中经CTPA确诊为急性肺栓塞者47例，肺栓塞的确诊率为40.2％。Well评分为低度、中度、高度疑似者中肺栓塞的确诊率为7.1％（3/42）、42.9％（21/49）、88.5％（23/26）。修改的Geneva评分为低度、中度、高度疑似者中肺栓塞的确诊率为10.0％（3/30）、48.1％（37/77）、7/10。Wells评分和修改的Geneva评分的AUCROC分别为0.872（95％CI0.810～0.933）、0.734（95％CI0.643～0.825），差异有统计学意义（P=0.005）。结论　对急性肺栓塞诊断的临床预测效能Wells评分优于修改的Geneva评分。

目的　比较不同性别和年龄的首发脑梗死患者危险因素的分布差异。方法　收集首发脑梗死患者1027例，依年龄分为中青年（＜50岁）、中老年（50～80岁）和高龄（＞80岁）组。危险因素分析包括吸烟、大量饮酒、高血压、糖尿病、心脏病、心房颤动（房颤）和心脑血管疾病家族史。结果　女性患者发病年龄显著大于男性患者（71.1岁比65.7岁，P<0.001），有吸烟和大量饮酒史的比例显著低于男性患者（4.4％比59.9％、1.0％比31.6％，P值均＜0.001），但合并糖尿病（26.8％比19.2％）、心脏病（28.8％比19.2％）、房颤史（7.6％比3.9％）的比例显著高于男性患者（P<0.01）。首发卒中年龄越大，吸烟和大量饮酒者比例越低；高龄组患者合并心脏病和房颤的比例高，而有心血管疾病家族史的比例较低。中青年组中，女性患者易有心脏病史及心脏病家族史（P=0.015和P=0.048）。在中老年组中，女性患者有高血压、糖尿病、心脏病和房颤病史的比例显著高于男性患者（P=0.021，P=0.004，P=0.001和P=0.039）。结论　不同性别和年龄的首发脑梗死患者的危险因素分布存在差异，故应针对不同危险因素特征进行筛查和健康教育。

镇痛是ICU中重要的工作内容之一，合理的疼痛处置，可使患者放松舒适，并可稳定血流动力学、降低代谢率及氧耗，有助于改善患者的预后[1]。重症患者因气管插管机械通气等原因无法通过语言表达疼痛，而目前国内对这类患者的疼痛评估尚无标准化客观评估工具[2]。本研究将ICU患者疼痛观察工具（CPOT）翻译修订成中文版，旨在观察其对国内ICU机械通气患者的信度与效度。

甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy,TAO）是一种器官特异性自身免疫病，它是一种累及眼外肌、眼眶脂肪和眼结缔组织的自身免疫病。根据眼部临床表现将TAO分为2个亚型^[1]：（1）充血型眼病（congestiveophthalmopathy,CO）,表现为眶周组织及眼睑水肿，结膜充血，伴有眼痛，异物感；（2）眼肌型眼病（ocular myopathy,OM）,主要表现为眼外肌受累影响眼球活动，出现复视，动眼神经功能障碍。带有卷曲螺旋和锚蛋白重复序列的葡萄膜自身抗原（uveal autoantigen with coiled coil domains and ankyrin repeats,UACA）是全葡萄膜炎患者体内的一种自身抗原，用促甲状腺素（TSH）刺激狗的甲状腺后，可从狗的甲状腺组织克隆出UACA^[2]，UACA在甲状腺和骨骼肌又具有双重表达，有学者提出一种新的论点，即UACA可能是与Graves病（GD）有关的一种新型自身抗原^[3-5]。本研究旨在探讨UACA抗体在TAO发病中的可能作用。

甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy,TAO）是一种器官特异性自身免疫病，它是一种累及眼外肌、眼眶脂肪和眼结缔组织的自身免疫病。根据眼部临床表现将TAO分为2个亚型[1]：（1）充血型眼病（congestiveophthalmopathy,CO）,表现为眶周组织及眼睑水肿，结膜充血，伴有眼痛，异物感；（2）眼肌型眼病（ocular myopathy,OM）,主要表现为眼外肌受累影响眼球活动，出现复视，动眼神经功能障碍。带有卷曲螺旋和锚蛋白重复序列的葡萄膜自身抗原（uveal autoantigen with coiled coil domains and ankyrin repeats,UACA）是全葡萄膜炎患者体内的一种自身抗原，用促甲状腺素（TSH）刺激狗的甲状腺后，可从狗的甲状腺组织克隆出UACA[2]，UACA在甲状腺和骨骼肌又具有双重表达，有学者提出一种新的论点，即UACA可能是与Graves病（GD）有关的一种新型自身抗原[3-5]。本研究旨在探讨UACA抗体在TAO发病中的可能作用。

艾塞那肽注射液（商品名百泌达，以下简称艾塞那肽）为胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，通过抑制胰高血糖素、促进胰岛素的合成及分泌同时抑制胃肠动力等产生降血糖作用。本研究旨在观察口服降糖药（OAD）控制不佳的肥胖2型糖尿病（T2DM）患者加用艾塞那肽的有效性和安全性。

多发性骨髓瘤（MM）难以治愈，其预后受多种因素影响。Cyclin D1是细胞从G1期到S期的关键蛋白，其表达与MM预后的相关性存在争议。本研究检测了MM患者cyclinD1基因及蛋白表达，观察了cyclin D1蛋白表达与疗效和生存期的关系，明确其预后意义。

多发性骨髓瘤（MM）难以治愈，其预后受多种因素影响。Cyclin D1是细胞从G1期到S期的关键蛋白，其表达与MM预后的相关性存在争议。本研究检测了MM患者cyclinD1基因及蛋白表达，观察了cyclin D1蛋白表达与疗效和生存期的关系，明确其预后意义。

肺泡蛋白沉积症合并隐球菌脑膜炎一例

原发低镁血症继发低钙血症一例

高钾血症合并心电图ST-T改变一例

人类免疫缺陷病毒相关痴呆症（HAD）已成为HIV感染者重要的慢性并发症之一，严重威胁到病人的生命和生活质量。我们在详细叙述了该病的系统诊断[1]的基础上，以下根据美国神经协会有关该病的诊治指南，结合最新国际研究成果重点阐述HAD的治疗。

骨髓增生异常综合征（MDS）是一类恶性造血克隆逐渐扩增导致正常造血衰竭的髓系肿瘤性疾病，表现为骨髓病态造血、细胞分化异常，外周血一系或多系细胞减少，具有转化为急性髓性白血病（AML）的高风险。经过近几十年的研究，MDS的本质已被确认，其分型及诊断标准也经历了重大变革。随着维也纳诊断标准的出现和WHO分型的更新，目前多指标综合诊断成为各国血液学家公认的MDS诊断理念。现对近年来MDS的发病机制及诊断研究进展作一综述。

中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL）1993年于中性粒细胞内的过氧化物酶颗粒中被发现[1]。生理条件下少量合成于骨髓中性粒细胞的中幼及晚幼阶段，炎症反应和恶性肿瘤可诱使其在多组织（如子宫、前列腺、唾液腺、肺、肾、气道及消化道上皮等）中大量生成。NGAL因其在急、慢性肾脏疾病中的生物学预警作用受到重视，近年来，其在心脑血管疾病，糖尿病等领域的研究也逐渐展开，本研究就NGAL的结构、生物学特性及临床应用研究等进展做一综述。

经中华医学会继续教育部批准，由中华医学电子音像出版社培训部主办的“2012年全国大内科诊疗新技术新进展高级研修班”分别将于2012年10月13-17日在西藏自治区拉萨市和11月2-6日在广东省珠海市举办。本次培圳班旨在提高二级以上医院大内科医师的临床学术水平，使一些目前已在大型教学医院、综合医院开展的先进技术，

北京协和医院内分泌科教授、著名糖尿病专家、本刊第八届编辑委员会编委王姬教授因病医治无效，于2012年6月30日在北京逝世，享年76岁。王妲教授长期从事糖尿病临床、教学与科研工作。1985年任世界卫生组织糖尿病专家组成员，出席在日内瓦召开的世界卫生组织糖尿病专家委员会，

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近日一项研究将452例ST段升高的心肌梗死（STEMI）患者随机分配应用冠状动脉（冠脉）内阿昔单抗丸剂、不应用该丸剂、行手动血栓抽吸术、或不行手动血栓抽吸术，以明确冠脉内阿昔单抗丸剂、手工血栓抽吸术能否降低STEMI患者的梗死面积。结果显示，大面积前壁STEMI患者出现症状后及时行经皮冠脉介入，而后服用比伐卢定抗凝治疗，

第418例——腹痛、抽搐、贫血