2023年 · 第46卷第09期

高通量测序技术在肿瘤诊疗中具有重要价值，临床对其需求日益迫切，但目前实验室开展相关检测项目仍存在许多问题和挑战。近年来，我国逐步开始实验室自建方法的实践，这将成为高通量测序技术在肿瘤诊疗中规范化应用的重要途径。本文从临床需要、自行研制和正确使用3个方面，探讨了基于高通量测序技术的自建检测在肿瘤诊疗中规范化应用的关键点。

基于血液的肿瘤突变负荷检测（bTMB）是指通过二代测序技术分析循环肿瘤DNA中的突变数量，被认为是一种无创的免疫治疗标志物。bTMB与肿瘤免疫治疗的客观缓解率相关，但在长期预后获益中的预测价值有限。bTMB检测受到循环肿瘤DNA突变丰度、肿瘤异质性等多种因素的影响，校正干扰因素后的bTMB改进算法能更好地预测免疫治疗的长期生存获益。bTMB在临床应用过程中仍需克服方法学、经济学以及标准化层面的挑战。

随着医学研究的进展，血液肿瘤国际诊疗指南中纳入的基因变异指标越来越多。在2022年更新的多项国际指南中，都进一步强调基因变异对血液肿瘤分型和预后评估的重要性。血液肿瘤的临床诊疗已开始进入精准医学和基因组时代，越来越依赖于高通量测序技术的应用。

高通量测序技术与传统的基因检测技术相比，实现了多样本、多位点、多变异类型的大规模平行检测，在提供临床诊疗信息的同时还能挖掘大量具有研究价值的信息，其在临床的应用范围日益广泛。另一方面，基于基础研究的不断深入，医药产业的转化产出也逐渐加大，靶向治疗、免疫治疗等新型方式将肿瘤带入“个体化精准诊疗”时代，从病种管理逐渐发展到基因管理，以患者基因组大数据为核心，实现疾病的分类、诊断、治疗与预后方案的制定，因此基因检测在整个肿瘤的管理过程中占据了不可替代的重要作用。目前，高通量测序在肿瘤临床应用中涉及了靶向治疗、辅助诊断、评估预后、复发或耐药监测等诸多方面，本文对以上各方面的临床实践现状和进展进行详细介绍。

目的 评估基于循环肿瘤DNA（ctDNA）的全景肿瘤变异分析在晚期肺癌中的临床应用。 方法 这是一项单中心、回顾性研究，筛选2022年2月至2023年3月就诊于复旦大学附属中山医院的晚期肺癌患者，所有患者均接受基于ctDNA的全景肿瘤变异分析，最终纳入76例患者。收集晚期肺癌患者的外周血，使用TruSight Oncology 500 ctDNA试剂盒进行基因变异分析。按照美国分子病理学协会/美国临床肿瘤学会/美国病理学家协会联合制定的体细胞变异解读指南将变异分为Ⅰ~Ⅳ级，评估ctDNA指导靶向治疗的有效性。基本特征采用描述性统计，TMB相关因素的分析采用秩和检验。 结果 ctDNA检测成功率为92.7%（76/82）。ctDNA检测的周转时间为10.5（9，13）d。82.9%（63/76）的患者至少检出1个可治疗变异（即Ⅰ类或Ⅱ类变异），28.6%（18/63）的患者接受了相应的靶向治疗，并获得了18/18的疾病控制率以及12/18的客观缓解率。 结论 基于ctDNA的全景肿瘤变异分析可有效检出晚期肺癌患者携带的基因变异，并为靶向治疗提供有价值的信息。

目的 比较4种方法评估临床实验室糖化血红蛋白（HbA1c）检测的不确定度，为临床实验室评估不确定度提供参考。 方法 根据《CNAS-TRL-001∶2012医学实验室测量不确定度的评定与表达》推荐的4种不确定度评估方法，即利用临床实验室至少6个月的室内质量控制（IQC）数据、1次正确度验证和1次室间质量评价（EQA）数据，分别评估2019年和2020年的33家和35家临床实验室低中高3个HbA1c浓度检测的相对和绝对不确定度。4种不确定度评估方法分别为利用IQC数据和正确度验证数据（方法1）、仅利用正确度验证数据（方法2）、利用IQC和EQA数据（方法3）及仅利用EQA数据（方法4），采用Friedman配对和Wilcoxon符号秩检验进行统计学分析。 结果 对于方法1，2019和2020年低中高HbA1c检测的相对不确定度和绝对不确定度范围分别为4.21%~9.24%和0.27%~0.64%。与方法1比较，方法2得到的相对和绝对不确定度均较小，差异均有统计学意义（P<0.016 7，P<0.05）。与方法1比较，除2020年高浓度水平外，方法3和方法4得到的相对不确定度均较小，在6对（2年低中高浓度）比较中，分别有3对（2019年高浓度，2020年低和中浓度）和2对（2020年低和高浓度）差异有统计学意义（P均<0.016 7）。 结论 临床实验室HbA1c检测不确定度评估应基于IQC和正确度验证数据进行。

目的 分析再生障碍性贫血（AA）与低增生性骨髓增生异常综合征（低增生MDS）骨髓流式细胞学特点，寻找有效鉴别AA与低增生MDS的诊断指标。 方法 回顾性研究2017年1月至2021年12月在山东第一医科大学附属省立医院就诊的618例外周血象异常的患者，其中441例经临床诊疗证实未患有AA、低增生MDS及其他血液系统肿瘤的患者作为对照组，AA患者57例，低增生MDS患者52例，骨髓穿刺稀释患者68例。使用流式细胞术免疫分型技术分析各组患者骨髓中髓系原始细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及有核红细胞比例，采用Kruskal-Wallis单因素方差分析比较AA及低增生MDS患者骨髓髓系原始细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及有核红细胞比例的差异，使用受试者工作特征（ROC）曲线评价各参数鉴别AA及低增生MDS的诊断效能。 结果 对照组患者骨髓髓系原始细胞比例为［0.30%（0.20%，0.46%）］，AA患者骨髓髓系原始细胞比例为［0（0，0.04%）］，而低增生MDS患者骨髓髓系原始细胞比例为［3.10%（1.25%，6.71%）］，AA患者骨髓髓系原始细胞比例低于对照组患者（χ2=302.90，P<0.001），而低增生MDS患者骨髓髓系原始细胞比例高于对照组患者（χ2=203.88，P<0.001）。骨髓髓系原始细胞比例鉴别AA与低增生MDS的ROC曲线下面积为0.996，当选取临界值为0.21%时，其敏感度为96.2%，特异度为100%。对照组患者骨髓淋巴细胞比例为［10.39（7.33，14.80）］%，AA患者骨髓淋巴细胞比例为［52.67%（42.20%，67.68%）］，低增生MDS患者骨髓淋巴细胞比例为［24.68%（15.51%，35.19%）］，AA患者与低增生MDS患者骨髓淋巴细胞比例均高于对照组患者（χ2=298.74，P<0.001；χ2=194.33，P<0.001），且AA组患者骨髓淋巴细胞比例高于低增生MDS组患者，差异具有统计意义（χ2=104.41，P=0.002）。淋巴细胞比例鉴别AA及低增生MDS的ROC曲线下面积为0.882，当临界值为41.6%时，其敏感度为78.9%，特异度为92.3%。 结论 流式细胞术免疫分型技术检测骨髓中髓系原始细胞比例及淋巴细胞比例可有效鉴别AA及低增生MDS。

目的 探讨尿胆红素与管型之间的相关性，评估尿胆红素阳性作为尿液分析复检规则的准确性。 方法 回顾性分析。收集505例2021年10月至2022年4月间华中科技大学附属协和医院住院患者的尿样本，包括男339例，女166例，年龄（53.74±13.35）岁。其中研究组202例，其尿胆红素为阳性，用于评估尿胆红素阳性作为尿液分析复检规则的准确性，根据尿蛋白干化学结果将研究组分为两组：尿蛋白干化学阳性组70例，尿蛋白干化学阴性组132例。对照组40例，为研究组患者同时期相应科室的尿胆红素为阴性的尿样本。验证组263例，综合假阴性率（漏检率）和复检率以验证各复检规则的有效性，验证实验一选用200例，选取时不考虑科室来源和尿常规结果分布；验证实验二选用63例为尿胆红素阳性且尿蛋白干化学阴性的尿样本。各仪器室内质控合格后，分别进行肝肾功能检测、尿干化学分析、沉渣计数、离心尿沉渣显微镜镜检和尿β2-微球蛋白（β2-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）定量检测。显微镜复检规则一：干化学检测的隐血（BLD）、白细胞酯酶（LEU）和蛋白与对应的尿流式检出的红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、管型结果不符以及尿蛋白干化学阳性；复检规则二：规则一基础上增加尿胆红素阳性。采用Mann-Whitney U检验和χ2检验进行数据统计分析，评估各复检规则的准确性。 结果 ①研究组和尿蛋白干化学阴性组的管型阳性率依次为58.42%（118/202）和55.30%（73/132），均高于对照组（20.00%，8/40），差异有统计学意义（χ2=19.74、15.36，P<0.01）。单变量分析显示，尿蛋白干化学阴性时，尿胆红素阳性［OR（95%CI）：5.619（2.466~12.806），P<0.01］可用于预测尿管型阳性。②分别以尿蛋白干化学阳性、UF-5000i计数管型阳性、规则一以及规则二为复检规则，4个方案对研究组的复检率依次为34.65%（70/202）、30.69%（62/202）、60.89%（123/202）和100%（202/202），管型漏检率依次为35.64%（72/202）、30.20%（61/202）、12.87%（26/202）和0；对尿蛋白干化学阴性组的复检率依次为0、22.73%（30/132）、40.15%（53/132）和100%（132/132），管型漏检率依次为54.55%（72/132）、34.85%（46/132）、19.70%（26/132）和0。③验证实验一：规则一和规则二的复检率（50.50%比52.50%）差异无统计学意义（χ2=0.16，P>0.05），漏检率（4.50%比2.50%）差异无统计学意义（χ2=1.15，P>0.05）。验证实验二：规则二的复检率高于规则一（100%比46.03%），差异有统计学意义（χ2=46.57，P<0.01）；管型漏检率低于规则一（0比14.29%），差异无统计学意义（χ2=9.69，P<0.01）。 结论 尿胆红素阳性可在尿蛋白干化学阴性的情况下预测管型阳性，在以干化学和尿流式法检出的RBC、WBC、PRO（对应尿流式的CAST）结果不相符以及尿蛋白干化学阳性为复检规则的基础上增加尿胆红素阳性作为复检规则可显著降低尿胆红素阳性尿蛋白干化学阴性样本的管型漏检率。

目的 总结弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）细胞形态特征，探讨该特征和骨髓中瘤细胞数量对疾病预后的影响。 方法 回顾性研究。收集2020年1月1日至2022年8月26日于郑州大学第一附属医院初诊确诊为DLBCL且骨髓涂片形态学资料完整者79例。筛选本院同期30例未侵犯骨髓的初诊DLBCL患者作为对照，年龄58（30，82）岁。采用涂片法、活检法、流式细胞术等对患者的骨髓进行检测，比较3种方法对于骨髓中DLBCL的检出率，研究涂片中DLBCL形态特征与患者临床特征、流式细胞术参数之间的关系，并分析骨髓涂片中检出DLBCL及其数量在预后中的价值。采用Logistic回归分析骨髓涂片是否检出DLBCL细胞与患者年龄、临床分期、结外受累器官数的相关性，多因素Cox回归分析DLBCL及其数量对患者预后的影响。 结果 （1）初诊侵犯骨髓时，DLBCL细胞在骨髓活检、骨髓涂片、流式细胞术中的阳性率分别为4.86%（87/1 790）、5.14%（92/1 790）和9.27%（166/1 790）。（2）初诊DLBCL骨髓涂片形态特征为：多见胞体≥2倍体积的淋巴细胞，形态各异、圆形或类圆形或不规则形，可见伪足或突起；胞浆量多中等，可见空泡、少部分可见核周淡染区；胞核形态各异，圆形或类圆形或不规则形，以1个为主、少部分可见多核，染色质细致疏松，多数核仁中等或大而明显，核仁以1~2个为主，少部分3个以上；部分DLBCL可见浆质体和噬血现象，少部分可见瘤细胞聚集现象，偶见病理性分裂象。（3）骨髓涂片是否检出DLBCL细胞与患者年龄、临床分期、结外受累器官数呈正相关（β=2.012、2.754、2.028，P<0.05）；骨髓涂片中瘤细胞大小与CD4/CD8比值呈正相关（β=2.545，P<0.05），瘤细胞胞浆空泡与其表达CD38呈负相关（β=-2.465，P<0.05），瘤细胞伪足与其表达CD38呈负相关（β=-3.045，P<0.05）。（4）骨髓涂片存在DLBCL细胞是影响无进展生存期的独立危险因素（RR=7.059，P<0.05），也是影响总生存期的独立危险因素（RR=5.409，P<0.05）。 结论 DLBCL细胞形态各异，骨髓涂片中出现DLBCL细胞可作为预后判断的指标，其瘤细胞数量变化可用于临床分期。

目的 提出一种基于正弦函数的定标模型，使在确定吸光度与被测物质浓度之间函数关系时，有更多的选择。 方法 在确定正弦模型参数过程中，使用了泰勒级数展开，Levenberg-Marquardt 等方法，求得最优的参数，并且给出了正弦模型的一些特点，在此基础上，对正弦模型处理后的实验数据进行了正确度、精密度、线性、相关性的比较评价。 结果 使用生成的正弦函数定标模型测定国家标准物偏倚在±3%以内；精密度（CV%）<2%；在32~710 mg/L测量区间内线性相关系数>0.990。正弦模型与其他线性好的定标模型测定104例临床样本结果的相关系数均>0.990。 结论 通过前白蛋白测定试剂盒使用正弦函数定标模型进行性能评价结果符合行业标准的要求，并且与临床样本实测结果具有良好的相关性，表明正弦函数定标模型可以作为一种新的定标模型用于体外诊断研究及临床应用。

目的 对某新型冠状病毒定点医院临时新型冠状病毒核酸实验室进行核酸污染监测及生物安全风险评估。 方法 于2022年3月14日至5月16日每周一对某新型冠状病毒定点医院临时新型冠状病毒核酸实验室实验过程中以及消毒后各高风险实验活动区域及实验室工作人员防护物品表面进行新型冠状病毒核酸采样，采用实时荧光定量PCR技术对样本进行检测。 结果 各高风险实验活动区域及实验室工作人员防护物品表面共40处采样点采集760份样本。样本处理区有8个采样点检出阳性，阳性率为27%（27/100），其中以生物安全柜、转运箱外表面和编号样本架阳性检出率最高，分别为5/10、4/10和6/10。核酸检测区有7个采样点检出阳性，全部出现在PCR综合实验间，阳性率为7.1%（10/140），其中以样本传递窗和核酸检测区门把手阳性检出率最高，均为4/20。来自样本处理区的阳性样本靶基因Ct值显著高于核酸检测区。实验人员防护物品表面的检出阳性率为20%（16/80），部分实验人员在实验过程中外层手套阳性检出率最高可达9/10。消毒后新型冠状病毒核酸实验室各区域及实验人员防护物品表面的核酸残留能够被有效清除。 结论 实验过程中样本处理区物体表面新型冠状病毒核酸阳性检出率及污染强度高于核酸检测区，且实验人员在工作中面临较高生物安全风险。科学开展消毒流程有助于降低实验室环境及实验人员防护物品表面的核酸残留风险，从而保证检验质量和实验室人员安全。

患者女，56岁，5 d前无明显诱因出现发热、咳嗽、气促，因社区获得性肺炎于2023年3月3日收入中山市人民医院，3月11日通过肺泡灌洗液进行宏转录组测序确认甲型流感病毒感染，通过流感分型确认为A-H3N8，于3月16日经抢救无效死亡。本病例为难治性多发性骨髓瘤自体干细胞移植、持续化疗免疫功能缺陷患者，有慢性上呼吸道感染史，影像学显示两肺广泛分布斑片、实变影等肺炎表现，并出现白细胞、血小板、嗜中性粒细胞和淋巴细胞计数严重减少，实验室炎症指标明显升高，临床考虑为慢性呼吸道感染急性加重，抗细菌治疗效果不佳后，考虑合并真菌感染，多次根据病情更改抗菌药物治疗，但疗效不佳，病情进展迅速；在肺泡灌洗液病原学确认为A-H3N8流感后，马上进行奥司他韦抗病毒治疗，但由于出现全身性复杂多样症状，包括炎症风暴、脓毒症、急性呼吸衰竭、心动过速、凝血功能障碍以及其他肺外脏器损伤等，在出现症状19 d后由于严重呼吸衰竭及多器官衰竭死亡。

报道1例由宏基因组高通量测序技术（mNGS）诊断的猪链球菌败血症并链球菌中毒性休克综合征。患者男，50岁，于2021年6月25日就诊南方医院增城院区，流行病学史典型，主要临床表现为发热、腹泻、休克，结合血液mNGS诊断为猪链球菌败血症并链球菌中毒性休克综合征。初始采用美罗培南经验性治疗，mNGS结果回报后调整抗菌药物为美罗培南联合克林霉素，后续感染好转，降级抗菌药物为哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素。猪链球菌后续经血培养确证。患者后期出现双足足趾干性坏疽和突发性耳聋，经治疗后好转出院。mNGS与传统诊断技术相比，具有及时性和准确性等优势，在严重感染和罕见病原体感染领域中起着关键作用。建议将mNGS和传统的诊断技术相结合，早期诊断、早期治疗。

蚊虫在世界范围内分布广泛，体内携带高度多样性的病毒，其中蚊媒病毒可在吸血节肢动物及脊椎动物细胞中进行复制，能够感染人类或其他脊椎动物，具有严重的公共卫生危害。多年来，蚊媒病毒的监测主要依赖病毒分离培养等传统方法，而随着高通量测序技术的发展，不仅实现了对蚊虫病毒组本底的了解，还为蚊媒病原体的快速筛查、新病原体的发现以及蚊媒传染病的预防控制提供了基础。该文将详细介绍用于蚊媒病毒的高通量检测方法及其应用，以及高通量测序检测蚊媒病原体与传统方法相比的优势与劣势。

快速、准确的诊断技术能有效防控传染病传播，遏制疫情发展。多重即时检测（x-POCT）技术可有效避免单一目标检测的局限性，实现多种传染性疾病的快速筛查和及时防控。该文总结x-POCT在传染性疾病及其病原体诊断中的应用，包括针对不同靶标的x-POCT检测方法，重点阐述了微流控芯片、纸基与微滴体系等设备平台，并探讨了本领域现存挑战与未来发展方向，以及x-POCT在基于“全健康”理念的高效传染病防控网络中的应用前景。

结直肠癌为常见消化道恶性肿瘤之一，发病率、死亡率位于前列。前移结直肠癌早诊窗口，动态监测术后复发转移风险，提早干预对改善结直肠癌诊疗结局具有重要价值。循环肿瘤细胞（CTC）作为一种快捷无创、可重复取材的液体活检手段之一，已广泛应用于结直肠癌的早期诊断、疗效监测和预后评估，本文系统梳理了CTC计数、蛋白表达（肝再生磷酸酶-3、基质金属蛋白酶-9等）、分子表征（结肠腺瘤样息肉基因、erb-b2受体酪氨酸激酶等）、转运RNA表达谱、单细胞测序在结直肠癌诊疗中的应用研究价值，以期辅助临床合理应用CTC监测指标，为改善结直肠癌的预后提供支撑。

许多静脉血栓栓塞（VTE）的临床病例诱因不明，且缺乏典型的临床症状，因此急需开发可靠的生物标志物辅助VTE的预测和诊断等。微颗粒（MP）是由活化、损伤或凋亡细胞产生的细胞外囊泡，携带多种生物活性物质，具有广泛的生理功能并参与多种疾病的病理进程。近年来随着研究手段的进步，MP对凝血过程复杂的调节作用被逐渐揭示。MP参与了多种临床VTE相关疾病的病理进程，因此在提示VTE风险和辅助VTE诊断方面拥有的潜在的应用价值，对MP进行系统的研究对于临床VTE相关疾病的诊治具有重要意义。