2007年 · 第30卷第02期

介绍<医疗机构临床实验室管理办法>(简称办法)出台的背景情况,对<办法>制定的思路和要点内容进行分析.指出医疗机构在临床实验室管理中应承担的责任,明确了临床实验室在质量保证和安全管理中的基本要求,以及如何构建临床实验室深入发展的平台。

近年来由于抗菌药物的滥用,病原体对抗菌药物的耐药性日趋严重.在过去20年里,人们对细菌耐药性产生的机制主要集中在基因突变的研究中,认为基因突变的累积是细菌产生耐药性的重要机制.整合子(integron)的概念最初由Stokes和Hall[1]在1989年首次提出,近年来国内外学者通过大量实验证明,整合子是细菌尤其是革兰阴性杆菌多重耐药迅速发生的重要原因,基因盒和整合子系统在耐药基因的捕获和扩散中的重要地位已确立.本研究参考近年来国内外相关文献,就整合子的特性、分类、传播及检测方法介绍如下。

黏液罗氏菌(rothia mucilaginosa)是存在于人类鼻咽、口咽和上呼吸道的正常菌群,从鼻咽腔和支气管分泌物中均可分离到,人们对本菌了解不多,国外的Vitek、Vitek 2、APIStaph 32 version 2.0鉴定系统均未包括该菌的鉴定,只有ATB ID 32 Staph、BBL Crystal(Becton Dickinson)可以鉴定此菌,所以临床送检标本中不易鉴定出此菌。

TEM型β内酰胺酶是目前世界上最为流行且种类最多的质粒编码丝氨酸蛋白酶,其中TEM-1是革兰阴性菌中最常见的β内酰胺酶,约90%对青霉素耐药的大肠埃希菌都产生TEM-1[1].除肠杆菌科菌外,近年来TEM-10在葡萄牙的克吕沃尔菌属[2]、TEM-21在美国的绿脓假单胞菌[3]、TEM-52在韩国的宋内志贺菌[4]、TEM-52、TEM-63、TEM-131在韩国[5]和南非[6]的非伤寒沙门菌中也有报道.截止2006年1月30日,Bush和Jacoby在Lahey网站(http://www.lahy.org/studies/webt.htm)上已公布了150种TEM型β内酰胺酶,其中2000-2006年就发现了70多种。

临床实验室的日常工作,如:仪器、玻璃器皿的洗涤,冻干品的复溶、样本的稀释、试剂的配制等,都需要用到纯化水.因此,临床实验室用水的质量与临床检验质量密切相关.近年来,随着临床实验室管理的不断深入,临床实验室用水的规范也越来越为人们所重视,许多实验室都建立了每日的水质监测记录。

室间质量评价是质量控制的重要手段之一,是以靶值作为评价的标准.因此,正确地设定靶值至关重要.大多数定量测量项目的室间质量评价是以所有参加实验室的原始数据或分组后的原始数据的算数平均值加/减k倍(k=2、2.5或3)标准差范围外的数据作为离群值。

副球菌属为革兰阴性非发酵型细菌,存在于海洋等外环境,共有15种,绝大多数的种与人的疾病无关[1].笔者从临床细菌检验中分离到1株伊氏副球菌,现报告如下。

患者,女,75岁,上海人,因乏力10 d,尿黄6 d,于2006年5月24日入住本院. 　　2005年5月14日患者突然出现乏力,无纳差、心慌气急、恶心、呕吐,无腹痛、腹泻及畏寒发热,也无明显眼黄、尿黄.5月18日出现发热,体温37.7℃,同时伴全身肌肉酸痛,小便呈浓茶色,无明显畏寒、寒战、咳嗽、咯痰、鼻塞、流涕、咽痛及胸痛等症状。

在现代医学中,临床工作和检验工作的关系日趋密切,两者相辅相成、互相促进.检验科要更好发展,须得到临床科室及医生的支持;同时,临床诊断的准确性越来越取决于临床检验的敏感性和特异性。

一、临床生物化学检验分析前阶段的质量保证 　　分析前阶段是检验过程的第一阶段,其中最核心的问题就是标本及标本信息的管理,这项工作需要医院多部门的协作.分析前阶段主要包括医生对检验项目的选择、医嘱及检验申请单的填写、患者准备、标本采集、标本储存、标本运送和标本接收七大环节,针对每一个环节均有具体的质量保证要求。

目的 优化外周血Ⅰ型干扰素细胞(IPC)检测方法,分析我国正常人及HIV感染者外周血IPC水平.方法 以BDCA2、BDCA4及CD4为新的IPC特征性表面标志组合优化IPC全血检测方法,应用该方法测定49份正常人和36份HIV感染者外周血IPC水平.结果 IPC绝对计数全血染色组显著高于PBMC染色组(t=-4.911,P＜0.01),两者分别为(1.15±0.87)个/μl和(3.00±1.70)个/μl;淋巴细胞和单核细胞设门与全白细胞设门方法所得结果高度相关(r2=0.956,P＜0.01);样品在室温和4℃环境下25 h内检测结果无显著性变化.HIV感染者和正常人外周血IPC水平平均值分别为6.44个/μl和2.96个/μl,CD4细胞水平平均值分别为874.92个/μl和551.5个/μl,差异均有统计学意义(P＜0.01).结论 该方法特异性高,重复性好,操作简便.初步结果显示我国HIV感染者外周血IPC水平显著低于正常人群。

目的 研究血小板GPⅠbα基因可变数目串联重复序列(VNTR)多态性在哈尔滨地区汉族人群中的分布状况及其与脑梗死的相关性.方法 采用PCR技术对正常对照组200名和脑梗死患者组200例进行检测,所得结果进行统计学处理.将脑梗死组进一步分为腔隙性脑梗死组(77例)和动脉粥样硬化血栓性脑梗死组(123例),分析GP Ⅰbα基因VNTR多态性与脑梗死的相关性.结果 血小板GPⅠbα基因VNTR多态性存在3种等位基因B、C、D,未见A等位基因.发现5种基因型BC、BD、CC、CD、DD,未见BB纯合子.脑梗死组及脑梗死各分组与正常对照组间GPⅠbα基因VNTR多态性基因型分布频率差异无统计学意义(P值分别为0.412和0.572).结论 哈尔滨地区汉族人群血小板GPⅠbα基因VNTR多态性等位基因以C、D为主,基因型CC、CD、DD多见.GPⅠbα基因VNTR多态性与脑梗死可能无相关性。

目的 研究建立人精浆中L-肉毒碱HPLC测定方法,分析正常生育男性及弱精症不育患者精浆中L-肉毒碱水平差异及其临床意义.方法 精浆样品经乙腈沉淀蛋白、衍生化反应后,以Lichrospher SiO2为固定相,乙腈-柠檬酸缓冲液(内含三乙胺12 mmol/L;pH 5.0)为流动相进行色谱等度分离,260 nm波长下定量检测,并对30例正常生育男性和87例不育患者进行精浆中L-肉毒碱水平分析.结果 在所建立的分析条件下,L-肉毒碱衍生化产物的色谱保留时间约为13 min,峰形清晰对称,与样品中其余内源性物质分离完全,定量准确.L-肉毒碱在0～1 000 μmol/L浓度范围线性良好.样品测定批间(n=6)及平均批内(n=5)测定的相对标准偏差分别为1.36%和1.23%,回收率为91.6%～96.5%.对30名正常生育男性及87例不育患者精浆中L-肉毒碱含量测定结果显示:正常生育组(n=30)为(392.7±107.2) μmol/L;弱精不育组(n=29)为(270.0±83.9) μmol/L;少精不育组(n=19)为(187.9±43.9) μmol/L;弱、少精不育组(n=39)为(175.7±67.1) μmol/L.统计学分析表明正常生育组与各不育组之间的差异均有统计学意义(P＜0.01);各不育组组间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 精浆L-肉毒碱水平与精液中精子活力、精子密度等参数以及生育状况密切相关.其含量测定可作为男性不育症检查时一项有用的生化指标,为临床诊治和进行相关男性生殖功能机制研究提供参考。

目的 对4个肾上腺脑白质营养不良(ALD)家系进行基因突变分析.方法 应用变性HPLC技术检测了4个ALD家系的ABCD1基因,并通过核苷酸序列分析确证突变位点.结果 所有患儿的母亲,患儿2、患儿3、患儿4弟弟及其表弟与正常对照的PCR产物混合物,均出现变性HPLC洗脱双峰,而正常对照均为单峰,提示相应基因片段存在突变位点.上述出现异源双峰的PCR产物经直接测序,证实了相关突变的存在:患儿1母亲为fs Glu 471突变携带者;患儿2存在S108X突变;患儿3存在R617C突变;患儿4弟弟和表弟均存在A141T突变.结论 变性HPLC能有效地检测ABCD1基因突变,并为进一步地基因突变筛查与产前诊断提供依据。

目的 探讨CD45抗体标记+碘化丙啶(PI)染色法(简称CD45+PI法)进行DNA倍体分析对提高恶性胸腔积液检出率的意义.方法 对28例临床确诊为肿瘤患者的恶性胸腔积液及20例结核病患者的胸腔积液,分别采用3种方法进行分析:(1)细胞形态学检查法(简称形态法);(2)PI染色法,PI染色后进行流式DNA倍体分析(简称PI法);(3)CD45+PI法,即先用CD45抗体标记细胞表面抗原,再用PI染色进行流式DNA倍体分析.比较3种方法的敏感度、特异度和准确性;比较异倍体细胞含量较低(≤3.64%)的标本中,PI法和CD45+PI法进行DNA倍体分析的DNA指数(DI)值差异.结果 CD45+PI法的敏感度为89%高于形态法及普通PI法的36%和71%,且特异度(95%)较PI法(79%)高,在3种方法中CD+45PI法准确性最高,为92%.对肿瘤细胞含量较低,异倍体细胞较少的标本,PI法分析DI值为正常;而用CD45+PI法分析DI值却可以检出肿瘤异倍体.结论 CD45+PI法进行DNA倍体分析较之普通PI法可以检测到更低含量的异倍体细胞,有助于提高良恶性胸腔积液的鉴别诊断水平。

目的 建立HPLC法测定小儿高苯丙氨酸血症(HPA)患者尿液中新蝶呤(N)和生物蝶呤(B)含量的方法,以帮助临床对经典型苯丙酮尿症(PKU)和四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症的诊断和鉴别诊断.方法 选用Cosmosil 5C18-AR-Ⅱ色谱柱(4.6 I.D.×250 mm),甲醇-水(8∶92)为流动相,用三维荧光检测器检测.结果 新蝶呤线性范围为1.60～40.0 ng/μl,生物蝶呤线性范围为1.73～43.2 ng/μl;最小检测限为0.16 ng/μl和0.1728 ng/μl.样品测定的变异系数(CV)值分别为2.18%和1.70%;原尿样品前处理时氧化的最佳时间为30 min;原尿样品不便于保存,氧化后可于室温或4℃冰箱保存3 d.结论 本方法准确、可靠、简便易行,灵敏度高,方法学实验结果满意,适用于临床HPA患儿的鉴别诊断。

目的 对荧光定量PCR(FQ-PCR)测定HBV DNA测量不确定度进行评定,并探讨其应用价值.方法 通过对FQ-PCR检测HBV DNA测量过程的分析,确定并简化测量不确定度的来源;采用不确定度A类评定方法以及不确定度B类评定方法,量化各不确定度分量;确定合成不确定度与扩展不确定度.结果 测量不确定度来源主要有:批内重复性、批间重复性和方法偏倚等因素.FQ-PCR测定HBV DNA的扩展不确定度U=0.62(k=1.96,n=2);在各不确定度分量中,由方法偏倚导致的不确定度所占比重最大.结论 FQ-PCR测定HBV DNA引入扩展不确定度使结果具有可比性,同时可作为乙型肝炎患者抗病毒治疗疗效判断和质控物浓度选择的依据。

乙型肝炎是一种严重威胁人体健康的疾病,尤其是在我国,人群中HBV感染率一直居高不下,约有1.3亿人为HBVDNA携带者.由于免疫和药物的双重压力,HBV感染人群存在一定比例的变异株的流行.因此,如何控制变异株的流行,制定新的免疫和检测策略,则需要了解其流行情况.此外,针对变异株感染的抗病毒治疗,也是临床有效治疗HBV感染者的重要一环.这些都需要对HBV的基因组序列进行分析。

植物固醇血症(也称作β-谷固醇血症)是一种常染色体隐性遗传性脂质代谢性疾病.主要表现为黄色瘤、早发性冠心病、动脉硬化和关节炎等,少数病例还表现为溶血性贫血、血小板减少和脾大.其病因主要是因为肠道对植物固醇吸收增加,由肝脏分泌到胆汁中的量减少[1-6],导致血液植物固醇如谷固醇、菜油固醇、豆固醇等明显增加,其中谷固醇增高最明显,一般超过正常人30多倍,结果导致了植物固醇血症的发生。

研究发现同龄男性血压显著高于女性[1-2].近年来,高血压的性别差异是否与Y染色体上存在血压发生发展或调控的相关基因问题备受关注,探索Y染色体多态性与高血压的相关性,并寻找致病基因成为热点.本研究旨在用关联分析法分析湖南人群Y染色体非重组区多态性与原发性高血压(简称"高血压病")的相关性,以进一步确定其在高血压病发生发展中的作用。

目的 建立血清高密度脂蛋白(HDL)亚类、低密度脂蛋白(LDL)亚类和脂蛋白(a)[Lp(a)]胆固醇准确测定方法.方法 血清与含脯氨酸的溴化钠溶液混合,使背景密度为1.006和1.044,血清与含脯氨酸和巯基乙醇(ME)的溴化钠溶液混合,使背景密度为1.044、1.063和1.125,超速离心,用高效液相色谱测定各种超速离心底部组分胆固醇,计算HDL亚类(HDL2和HDL3)、LDL亚类(LDLa和LDLb)及Lp(a)胆固醇.结果 ME使Lp(a)解离,解离前后Lp(a)存在明显密度分界点(1.044),使脂蛋白亚类和Lp(a)胆固醇测定成为可能;测定HDL2、HDL3、LDLLa、LDLb及Lp(a)胆固醇的总变异系数分别为0.85%～2.66%、0.87%～3.21%、0.86%～1.11%、2.59%～6.35%和4.42%～12.29%.结论 建立新的血清HDL和LDL亚类及Lp(a)胆固醇测定方法,方法可靠、精密、简便,可望在脂蛋白亚类和Lp(a)胆固醇测定标准化中发挥作用。

目的 制备抗HCMVpp65蛋白的单克隆抗体(简称单抗),并对其进行相关研究.方法 以重组表达的HCMVpp65蛋白为抗原,运用杂交瘤技术制备单抗,对获得的单抗进行Ig亚型、特异性、效价和亲和常数的鉴定与测定,并以免疫荧光检测法与进口同类产品进行比较.结果 获得3株针对HCMVpp65蛋白的单抗,即B6、G12、2B12;Ig亚型依次为IgG1κ型、IgG1κ型、IgMκ型;亲和常数依次为3.6×107 L/mol、3.8×107 L/mol、3.1×108 L/mol;免疫印迹试验结果表明,3株单抗都与HCMVpp65蛋白特异性的结合,除2B12外,B6、G12与EB病毒(EBV)、单纯疱疹病毒(HSV)Ⅰ、HSVⅡ均无交叉反应;与进口单抗平行检测140份临床标本,结果一致(r=1.00,P＞0.05).结论 成功获得3株稳定分泌抗HCMVpp65蛋白的杂交瘤细胞株,所产生的抗体特异性和亲和力较理想,为HCMVpp65蛋白抗原血症检测国产化试剂盒的研制奠定了基础。

目的 探讨淋巴管内皮细胞透明质酸受体1(LYVE-1)在肿瘤组织中的表达与分布,研究其在肿瘤诊断中的价值及与淋巴管增生的关系.方法 收集22例消化道腺癌患者病理分期为Ⅱ～Ⅲ级的消化道腺癌组织标本,通过实时荧光定量PCR(FQ-PCR)及免疫组化技术对LYVE-1进行定量分析.结果 LYVE-1在所有标本组织中都有表达,肿瘤组织中LYVE-1/β-actin浓度中位数为1.8×10-3,距瘤组织5 cm的正常组织为1.5×10-3;胃肠肿瘤有区域淋巴结转移组的LYVE-1/β-actin浓度为1.9×10-3,无转移组为9.7×10-4;肿瘤与正常组织交界处的LYVE-1阳性细胞百分比为4.55%,高于癌组织内部(1.17%)和正常黏膜组织(0.43%).结论 胃肠肿瘤淋巴管增生高于远离肿瘤的正常组织,主要集中在肿瘤周边部;淋巴管增生程度可能与肿瘤淋巴转移有关.LYVE-1表达与淋巴管增生可能有一定特异性。

由质粒介导的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)自1983年在德国首次报道以来,全世界许多地方不断有新的ESBLs检出,迄今为止已有200多种ESBLs,主要包括TEM型、SHV型、CTX-M型、OXA型及其他型别的ESBLs [1].1990年德国的Bauemfeind首先报道了一种对头孢噻肟有高度水解活性、高等电点的ESBLs(CTX-M-1)。

基因芯片技术以其平行高效多位点多态性分型的优势,在基础和临床研究中被广泛应用.然而,随着位点增多,扩增目的片段更繁琐,为了提高效率和降低成本,就需要在同一反应体系内进行多重扩增[1].而多重扩增的关键问题是,同一体系内引物对的最大化,并有效减少非特异扩增.目前,此环节可通过计算机辅助设计和尝试不同引物对组合解决。

糖抗原(CA)125是一种卵巢癌相关抗原,由MUC16基因编码,为一大分子糖蛋白,其碳水化合物占总量的24%～28%,含有N-和O-连接糖链.是目前临床上惟一用于卵巢癌诊断的较理想的肿瘤标志[1],但由于CA125不仅存在卵巢癌组织,而且存在苗勒氏管起源的组织及少数非卵巢肿瘤组织中,故CA125对卵巢癌诊断的特异性不高。

临床实验室以往的血样本前处理,是以人工分类排序、离心后再上仪器检测的过程,在前处理过程中需投入较大的人力资源去完成,在样本量大和人手不足时,较易导致分类排序或离心的失误,造成样本无法及时检测并报告。

在临床微生物实验室的日常工作中,大量菌种的管理还是靠手工登记[1],目前使用的较为广泛的主要有两种方式:(1)对细菌进行分类存放.即对冰箱预先进行分区,每一区对应一种细菌,并标明该细菌名字,如肺炎克雷伯菌放入肺炎克雷伯菌对应的区域.该方法可方便查找特定细菌,也有利于各种细菌数量的统计。

检验医学质量控制包括分析前、分析中、分析后3部分.对分析中和分析后质量控制,检验科已有了较明确的质量控制措施,并且有严格的操作规程、室内质控和室间质评,自动化仪器、商品试剂等均有严格的质量保证,再加上检验报告双人核查制度、异常结果复查制度等措施均已完善,使临床标本在分析中和分析后的质量有了保障。

近年来阴沟肠杆菌已成为医院感染的重要病原菌,多重耐药日益严重,特别是对碳青霉烯类抗生素耐药株的出现令抗菌感染治疗相当困难[1].为了解本院临床分离的阴沟肠杆菌中抗菌药物耐药基因存在状况及菌株亲缘性,我们采用分子生物学等技术进行了研究。

O139群霍乱弧菌是一种引起严重腹泻的肠道病原菌.随着对常用抗菌药物耐药的霍乱弧菌出现,研究其耐药机制和传播也变得重要.Ⅰ类整合子是细菌获得和传播耐药基因的重要机制,携带位点特异性的重组酶系统,可特异性识别耐药基因盒结构,并将其整合在其中,形成各种组合的多重耐药整合子,转移到细菌基因组其他位点上或通过质粒等在细菌之间扩散.本科在2005年分离的1株O139群霍乱弧菌NB05030中检出发现携带aadA2耐药基因盒的Ⅰ类整合子结构。

诺瓦克病毒能导致哪些疾病？其临床症状是什么？;如何采取消毒措施减少或避免感染诺瓦克病毒？

沈立松 <中华检验医学杂志>编审专家.医学博士,教授,硕士研究生导师.1963年出生.

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）检测在诊断蚕豆病、溶血性疾病及婚前健康检查、产前检查、优生优育方面有重要临床意义。目前的G-6-PD检测主要为手工初筛法，操作不便、重复性与准确性欠佳，漏检率高。由广州市科方医疗器械有限公司生产的G-6-PD定量检测试剂盒是酶速率法液体双试剂，克服了上述缺点，可用于全自动生化分析仪上机定量检测。且具操作简便、试剂稳定、结果准确，杂合子检出率高的特点，适合临床检验及优生优育科研工作使用。

通过ISO15189认可,可提高医学实验室质量管理水平,提高医疗质量,保证实验的精确性、准确性、可溯源性.笔者所在实验室在全国首家通过ISO15189认可.笔者认为:(1)ISO15189的核心是建立全面质量管理体系;(2)分析前质量管理是认可准备的难点;(3)ISO15189定义实验室的功能拓宽了检验科工作的范围;(4)要从ISO15189中认真学习先进的管理理念;(5)要将ISO15189标准灵活应用于医学实验室;(6)注重参与、注重过程是"认可"收实效的关键。

阐述了检查结果"互认"、"可比"的含义及理解,剖析了检查结果互认中应考虑的几个基本问题,并提出了在质量管理中迫切需要解决的若干问题及相应方法。

基于自愿的临床实验室认可大多依据ISO15189-2003来进行的,认可本身不具备提高日常检验工作质量的作用,最重要的是认可过程中质量体系文件的编写的可操作性及在日常工作中对质量文件的切实遵守和持续改进,这才是提高实验室日常检验质量的惟一途径。

保证全程的质量是检验科管理中的重中之重.检验科管理是一个系统工程,华山医院检验医学中心通过采用美国病理家学院实验室认可体系(Collegeof American Pathologists-Laboratory Accreditation Program,CAP-LAP)的成功实践,建立了一个长效持续改进机制,有效地保证了检验的全程质量。

定量检测项目在正式用于患者标本检测前或检测系统有重大改动后,需对厂商提供的或引用专业文献的相关方法学分析性能予以证实,需证实的方法学性能包括准确度、精密度、灵敏度、特异性、可报告范围、参考区间等.不同检测项目和不同的检测系统需选择证实的分析性能实验各不相同,每种方法学验证实验进行的先后顺序亦有所不同,实验室需对进行的方法学验证实验进行合理选择、系统设计。

在临床免疫学和分子生物学技术研究与科技成果加速向临床应用转换的大趋势推动下，各医疗和科研机构实验室的检测技术和检测项目也正面临提高与改进，调整与更新的挑战。为加强学科合作，适时进行临床免疫学和分子生物学技术交流，促进临床工作开展。中华医学会中华检验医学杂志编辑委员会、中华医学会检验分会和卫生部临床检验中心拟于2007年6月8日至13日在桂林共同举办“全国免疫学与分子生物学技术新进展研讨会暨新技术培训班”。本届会议主题是“检验与临床和科研相结合，寻求共同协调发展”。

2007年中华医学会学术会议计划所列出的学术会议系由中华医学会各专科分会及中华医学会有关部门提出，经中华医学会第23届理事会学术工作委员会第3次会议讨论及第4次常务理事会审批通过并报中国科协备案。计划包括中华医学会及各专科分会举办的全国性学术会议和国际或双边、地区性学术会议。