2022年 · 第45卷第07期

本文针对本期发表的“特发性炎性肌病相关间质性肺疾病诊断和治疗中国专家共识”的撰写目的、撰写历程、撰写格式、专家意见形成方式、尚待解决的问题及思考进行介绍，希望为读者理解本共识的内容和合理选择应用提供参考。

肌炎相关间质性肺疾病（M-ILD）是一组异质性疾病，可根据肌炎抗体的不同分为以下5种类型：（1）抗合成酶综合征（ASS）相关ILD，这类患者对糖皮质激素（简称激素）联合免疫抑制剂治疗反应良好，但激素减量后易复发；（2）抗MDA5相关的ILD，这是预后最差的一类M-ILD，病死率高，且大部分患者死亡发生在病程的前6个月；（3）非抗MDA-5型皮肌炎相关的ILD，病情常较轻，以非特异性间质性肺炎（NSIP）型多见；（4）免疫介导坏死性肌病相关的ILD，大多数患者ILD的临床症状轻微或无明显的肺部症状，HRCT也以NSIP为主；（5）肌炎相关性自身抗体相关的ILD，其中抗Ku阳性者伴发ILD常见。另外，肌炎抗体滴度的变化一般与疾病活动度呈正相关，当疾病缓解后滴度下降。因此，肌炎抗体是M-ILD临床分型和判断预后的重要免疫学指标。

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）是以四肢近端肌肉慢性炎症为特征性表现的一组异质性疾病。与IIM相关的间质性肺疾病（IIM-associated interstitial lung disease，IIM-ILD）是IIM患者致残和致死的重要原因之一。IIM-ILD患者的起病方式、临床表现，发展过程、治疗反应和疾病预后呈异质性。由于IIM-ILD诊断与病情评估需要多学科共同参与，免疫抑制治疗药物前瞻性研究资料有限，治疗方案的临床选择差异较大，因此亟需制定IIM-ILD诊断和治疗的共识，供临床医师在临床诊治实践中借鉴。中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会组织国内从事IIM-ILD基础与临床研究的呼吸病学、风湿免疫学，放射学等多学科的专家，基于现有文献资料，结合专家经验，共同制定本共识。本共识主要对IIM-ILD流行病学、临床特征、诊断与病情评估、治疗药物和治疗方案等方面做了较为系统阐述。经专家讨论和投票，共形成18条推荐意见，其中7条是关于IIM-ILD诊断和评估的推荐意见，11条是关于IIM-ILD治疗药物和方案选择的推荐意见，以期规范化诊断和治疗我国IIM-ILD患者，推动开展相关的临床和基础研究工作。

结核病患者普遍存在免疫功能异常，机体的免疫状态和结核病的发生、发展和转归密切相关。目前临床医生对结核病的免疫治疗认识明显不足。为推动我国结核病免疫治疗新方法的应用，最大程度使结核病患者获益，中华医学会结核病学分会制定《结核病免疫治疗专家共识（2022年版）》。本共识对结核病的免疫学发病机制、免疫治疗适宜人群和免疫治疗目的分别进行了阐述，并对常用免疫治疗制剂的应用提出了推荐意见（引用证据），对其使用方法、不良反应和注意事项分别说明，以期为临床医生进行结核病免疫治疗提供参考。

目的 探讨肺移植治疗终末期肺泡蛋白沉积症的疗效。 方法 患者女，55岁，因“胸闷、气喘伴咳嗽6年，加重1年”入院，经反复多次全肺灌洗治疗，效果欠佳，遂行同种异体序贯式双肺移植治疗，观察其临床资料并进行相关文献复习。以“肺移植”和“肺泡蛋白沉积症”为检索词检索中国知网及万方医学网中文文献数据库，以“lung transplantation”及“pulmonary alveolar proteinosis”为检索词检索PubMed数据库，检索时间截止到2022年2月。 结果 该患者既往行全肺灌洗19次，前期效果尚可，后期症状进行性加重，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子雾化吸入治疗后，出现过敏反应，胸部CT提示肺部病变逐渐加重。2022年2月15日行肺移植术，PaO2从47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）上升到85 mmHg，可脱离吸氧活动，2022年3月2日出院，随访病情稳定。文献检索获得相关英文文献13篇，其中论著2篇，病例报告11篇；肺移植后继发肺泡蛋白沉积症9篇；肺移植治疗肺泡蛋白沉积症4篇，报道了3个病例；国内未见肺移植治疗肺泡蛋白沉积症的报道。 结论 肺移植治疗终末期肺泡蛋白沉积症，早期安全有效，长期效果有待进一步观察。

目的 对肺移植术后合并肠气囊肿症（PCI）的临床特点和诊治情况进行总结分析。 方法 回顾性分析2017年3月至2021年6月中日友好医院肺移植术后所有并发PCI患者的临床资料，并以“肠气囊肿症、肺移植”为中文检索词，“Pneumatosis Intestinalis、Lung Transplantation”为英文检索词检索中国知网、万方、Pubmed数据库相关文献，对入组患者的临床特征、诊疗经过及转归进行归纳分析。 结果 本中心肺移植术后发生3例PCI，发病率为0.804%（3/373）。另检索出相关文献13篇，入组病例51例。54例患者中男33例，女21例，中位年龄为55.4岁（22~79岁）。54例患者中64.81%（35/54）因肺纤维化进行肺移植，90.74%（49/54）进行双肺移植。发生PCI时40.7%（22/54）无症状，70.37%（38/54）升结肠受累，64.81%（35/54）横结肠受累，48.1%（26/54）合并气腹，79.63%（43/54）给予保守治疗。从肺移植到诊断PCI的中位时间为210（5~2 495）d。 结论 PCI是肺移植术后少见的并发症，最常发生于结肠，无症状者多见，多经保守治疗病情可好转。

目的 分析湖南省吡嗪酰胺耐药结核病的流行情况及危险因素，描述相应结核分枝杆菌分离株的基因型分型和成簇特征。 方法 收集湖南省胸科医院（湖南省结核病防治所）2016年1月至2018年12月，3 862例完成包括吡嗪酰胺在内的五种一线抗结核药物（吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇）药敏测试的患者基本信息和药敏结果，计算吡嗪酰胺耐药结核病的流行率，并采用单变量和多变量的logistic回归分析对其进行危险因素分析；选取2017年6月至2018年6月212株吡嗪酰胺耐药结核分枝杆菌分离株，对其进行24位点的MIRU-VNTR分型，用遗传差异值（h值）和Hunter-Gaston指数（HGI）进行位点分辨率的评价，运用BioNumerics 5.0软件对MIRU-VNTR结果进行成簇分析；并进一步对簇内的菌株进行pncA测序分析。 结果 湖南省结核病患者的吡嗪酰胺耐药率为14.7%（566/3 862），耐多药结核病（MDR-TB）患者的吡嗪酰胺耐药率为60.5%（511/844）。多变量logistic回归分析结果显示，相比抗结核药物全敏感（异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇均为敏感）的结核病患者，单耐异烟肼、MDR-TB患者产生吡嗪酰胺耐药的风险更高，调整OR值（95%CI）分别为：13.08（5.67~30.18）、298.41（164.88~540.08），P值均<0.01。成簇性分析结果显示：65株菌株形成19个簇，成簇率为30.7%（65/212），8个簇至少存在两株菌株具有相同的pncA突变类型，其中4号簇的4例患者、6号簇的3例患者和16号簇的2例患者均居住在同一个县。至少有47.6%［101（47例初治患者+54例复治成簇患者）/212］的吡嗪酰胺耐药结核病患者提示是由传播导致的。 结论 湖南省吡嗪酰胺耐药结核病的流行形势较严峻，对任意一线抗结核药物耐药的结核病患者，尤其是MDR-TB患者，需尽快进行吡嗪酰胺药敏测试从而确定治疗方案；近一半结核病患者产生吡嗪酰胺耐药是由于传播导致，吡嗪酰胺耐药结核病的防治策略是重点做好患者的规范化治疗和管理的同时，加强对传染源的发现和控制。

目的 探讨罕见疾病Marsili综合征的临床特征、遗传规律、诊断方法及与其他引起发热症状疾病的鉴别诊断。 方法 总结2021年2月解放军总医院第八医学中心呼吸与危重病医学科确诊的1例Marsili综合征临床资料，对患者及其父母外周血2万个基因的外显子区进行检测。以“Marsili综合征”，“ZFHX2基因突变”为关键词，检索自2000年1月至2021年11月的万方数据库和PubMed数据库相关文献并进行复习。此外，又以“先天疼痛不敏感”及“无汗”为关键词检索国内万方数据库并复习有关文献。 结果 患者女性，23岁，临床表现为反复发热2年余，非甾体类抗炎药退热效果差，伴无汗及对疼痛不敏感，眼角膜反射减弱。患者及其母亲ZFHX2基因突变阳性，先天性无痛无汗症特有的NTRK1基因突变阴性，其父亲ZFHX2基因突变阴性。文献检索发现有关Marsili综合征英文文献2篇，世界范围内仅报告1个家庭中6例Marsili综合征病例，国内尚未见报道。本病临床表现为感觉疼痛、温度及出汗能力减弱或消失；对皮肤烧灼伤和骨折引起的疼痛不敏感，但对头痛、内脏痛、女性患者分娩痛及触觉无异常；角膜反射消失或迟钝；对辣椒素刺激敏感性下降。所有患者ZFHX2基因突变阳性，但未测定NTRK1基因。此外，国内有关先天性无痛无汗症文献4篇，共报告病例34例。Marsili综合征和先天性无痛无汗症虽有一些相同的临床表现，但两者是不同的疾病，且预后完全不同。 结论 Marsili综合征是一种常染色体显性遗传病，国内外极其罕见。临床遇到不明原因反复发热，使用非甾体类抗炎药效果差，尤其是合并无汗、对疼痛不敏感等临床表现应想到本病的可能性，并进行ZFHX2基因检测。本病为良性疾病，预后良好，尽早明确诊断可避免无效治疗及其不良反应。针对本病目前尚无有效的基因治疗方法。

为探讨JAK2/STAT3/STAT5信号通路在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）小鼠Th17/Treg细胞免疫失衡中的作用。将24只健康小鼠分为健康对照组、慢阻肺组和慢阻肺+AG490（JAK2抑制剂）组，每组8只。烟草烟雾暴露法建立慢阻肺小鼠模型，慢阻肺+AG490组于烟草烟雾暴露10周后开始腹腔注射AG490（25 mg/kg，3次/周，共3周）。造模结束后，采用小鼠肺功能仪检测肺功能；颈椎脱臼法处死小鼠后，HE染色法观察肺组织病理学改变；流式细胞仪检测脾脏T淋巴细胞Th17%、Treg%并计算Th17/Treg比值；实时荧光定量聚合酶链反应（RT-qPCR）法检测肺组织JAK2、STAT3、STAT5 mRNA的表达；Western blot法检测肺组织JAK2、磷酸化-JAK2（p-JAK2）、STAT3、p-STAT3、STAT5、p-STAT5蛋白的表达；酶联免疫吸附试验（ELISA）检测支气管肺泡灌洗液（BALF）、血清中白细胞介素（IL）-17、IL-10水平，并进行相关性分析。结果表明，慢阻肺小鼠肺功能FEV0.1/FVC、PIF、PEF、MMEF、EF50显著降低，肺组织病理学改变符合慢阻肺。慢阻肺组Th17%、Th17/Treg及BALF、血清中IL-17水平、IL-17/IL-10［（5.28±1.30）%，13.10±3.90，（28.39±4.58）ng/L，（71.29±6.93）ng/L，0.16±0.04，0.45±0.02］较健康对照组［（1.76±0.60）%，1.64±0.66，（12.56±1.87）ng/L，（38.95±6.16）ng/L，0.04±0.01，0.09±0.01］显著升高（均P<0.01），Treg%及BALF、血清中IL-10水平［（0.42±0.08）%，（183.66±19.15）ng/L，（160.74±20.39）ng/L］，较健康对照组［（1.11±0.21）%，（286.33±12.45）ng/L，（432.24±54.58）ng/L］显著降低（均P<0.01）；慢阻肺组p-JAK2、p-STAT3蛋白（1.00±0.10，0.94±0.14）表达较健康对照组（0.64±0.06，0.53±0.05）显著升高（均P<0.01），p-STAT5蛋白（0.42±0.08）表达较健康对照组（0.92±0.13）显著降低（P<0.01）。AG490能明显减轻肺功能下降、肺组织病理学改变，改善慢阻肺组Th17、Treg占比和Th17/Treg的比值及BALF、血清中IL-17、IL-10水平和IL-17/IL-10比值。相关性分析示慢阻肺组、慢阻肺+AG490组Th17%与IL-17、Treg%与IL-10、Th17/Treg与IL-17/IL-10均呈正相关（均P<0.05）；慢阻肺组、慢阻肺+AG490组小鼠p-JAK2、p-STAT3分别与Th17%、Th17/Treg比值均呈正相关，与Treg%呈负相关；p-STAT5与Treg%呈正相关，与Th17%、Th17/Treg比值呈负相关（均P<0.05）。慢阻肺小鼠存在Th17/Treg免疫失衡；JAK/STAT信号通路参与Th17/Treg的调控，JAK2抑制剂AG490能部分改善慢阻肺小鼠的Th17/Treg免疫失衡。

胸腔胃-气管吻合口瘘是食管癌术后严重并发症之一，传统治疗手段治疗效果差。我们设计了一种新型消化道-呼吸道瘘封堵器，成功应用在多例消化道-呼吸道瘘患者的治疗中。本文报道1例应用该封堵器成功治愈慢性胸腔胃-气管瘘，并自行将封堵器排出体外的患者。

对于伴有弥漫性肺大疱、长期保守治疗失败的顽固性气胸，传统的肺大疱切除加胸膜摩擦术效果不佳，术后长期漏气和气胸复发的可能较高。我们针对1例该类型患者采用了不切除肺的胸腔镜单纯壁层胸膜剥脱术，手术操作简便，术后1周内胸膜完全固定，漏气愈合。随访期间患者肺功能增强，生活质量明显提高，取得良好效果。

患者女，69岁，因“确诊甲状腺癌1年，渐进性呼吸困难8个月”就诊我院，胸部CT显示甲状腺肿物侵犯主气管致气管狭窄，内科保守治疗效果差，因多发转移已失去手术治疗机会。给予硬质支气管镜下经皮牛角扩张气管切开术，术后患者呼吸困难明显缓解。经皮牛角扩张气管切开术在硬镜直视下指导穿刺，保证穿刺时定位准确，不需要分离组织，硬镜下可进行有效止血及充分吸引，可保障通气，该手术方法安全，效果良好，值得临床上推广使用。

新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease-2019，COVID-19）已成为全球重大公共卫生事件，对现有医疗资源造成重大负担。COVID-19以轻型、普通型多见，重型-危重型所占比例虽然较少，但病死率明显升高，所需医疗资源也往往更多。多种基于其他疾病及COVID-19的评分被用于COVID-19不良预后风险的评估，其中包含社区性肺炎、病毒性肺炎、脓毒症早期识别等常用评分。但上述评分普遍存在通用性、适用性不明，高偏倚等风险。本文将对现有COVID-19评分进行归纳、总结，旨在为临床不良预后风险评估提供参考。

传统诊断定义下的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）与支气管哮喘（简称哮喘）被认为是两类不同的疾病。而事实上，慢阻肺与哮喘是处于具有连续疾病特征的慢性气道疾病的两个极端表型，其症状、发病机制呈连续性，且目前治疗手段趋于类同。这种传统的疾病分类范式已落后于目前对慢性气道疾病的认知，限制了对慢性气道疾病发病机制的深入探索，滞缓了新的干预靶点的开发以及个体化治疗。因此，我们需要考虑对慢性气道疾病重新定义或分类，积极开展以临床问题为导向的基础-临床转化研究，充分利用现已识别的可治疗特征对患者进行再分类，并进行个体化的治疗干预。

近年来非结核分枝杆菌（NTM）病的发病率和患病率呈快速增长趋势，在一些国家和地区甚至超过了结核病，成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。有证据显示宿主因素在NTM发病中可能起到至关重要的作用，本文就局限性NTM肺病及播散性NTM病的宿主因素分别加以综述，以期尽早识别NTM病的高危宿主，为NTM病的治疗提供新的方向。

本版指南明确了肺纤维化的胸部高分辨率（HR）CT特征，建议将影像表现为可能寻常型间质性肺炎（UIP）型与UIP型等同对待，影像表现非UIP型患者若病理为可能UIP型，则诊断为不确定的IPF（过去诊断为非IPF）；有操作和病理解读经验的机构开展的经支气管冷冻肺活检可能替代外科肺活检来诊断病理UIP型；不推荐抑酸药物、抗胃-食管反流的外科手术作为治疗IPF的措施。此外，首次明确了进展性肺纤维化（PPF）的诊断标准、临床疾病谱和治疗药物推荐，并展望了未来在PPF的临床和科研中的研究内容、以推进对PPF的诊疗。