2016年 · 第36卷第09期

阿司匹林已被大量循证医学证据证实具有抗血小板聚集作用，临床上被广泛应用于心脑血管病的一级和二级预防^[1,2]，其所引发的胃黏膜损伤等相关报道也日益增多^[3]，甚至危及生命，严重影响患者的生命质量。胃蛋白酶原(pepsinogen, PG)与促胃液素在胃肠疾病中的关系一直受到广泛关注^[4,5]。本研究通过检测口服阿司匹林患者的血清PGⅠ、PGⅡ和促胃液素17的变化，探讨PG和促胃液素在阿司匹林相关性胃黏膜损伤中的诊断价值。

CD是一种不明原因的肠道慢性炎性疾病，可于各年龄段发病，病程漫长且临床表现多样化。研究显示，CD的临床表现和疾病进程与患者初始发病年龄息息相关^[1]。随着我国儿童CD发病率的不断上升，近年来我国关于儿童CD的研究也日趋增多，但临床上对于儿童CD的诊治仍源于对成人CD诊治经验的积累。本研究拟通过比较儿童与成人CD在临床特征、治疗应答和复发情况等方面的异同，为临床诊治提供参考。

IBD包括CD和UC，是一组以慢性、反复发作、具有遗传易感性的异常肠道炎性反应为特征的疾病。目前，IBD的病因和发病机制尚未完全明确，其易感基因的研究备受关注。2001年，欧洲和美国的研究小组同时发现了第1个CD易感基因，即核苷酸结合寡聚化结构域2(nucleotide-binding oligomerization domain 2，NOD2)^[1,2]。之后，又发现了自噬相关16样蛋白1(autophagy related 16-like protein 1，ATG16L1)、信号转导及转录激活因子4(signal transduction and activator of transcription 4，STAT4)等基因与IBD有相关性^[3,4]。目前，全基因组关联分析(genome-wide association，GWA)已发现了163个与IBD相关的基因易感位点^[5]。本研究拟通过检测ATG16L1和STAT4两个基因的位点，探讨其与中国IBD易感性之间的关系。

UC是一种原因不明的慢性、非特异性结肠炎，多数学者认为本病是由多种因素相互作用，导致体内免疫系统失调，细胞因子网络平衡被破坏，引起的肠组织炎性反应^[1,2]。临床用药除氨基水杨酸类和肾上腺皮质激素外，《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)》^[3]也推荐使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤等，但硫唑嘌呤有骨髓抑制等不良反应，限制了其在临床中的应用。雷公藤多苷片是从卫矛科植物雷公藤去皮根中提取精制而成的口服制剂，临床发现其具有免疫调控和抗炎作用，可用于治疗一些自身免疫病^[4]，并且骨髓抑制等不良反应发生率也低^[5]。目前，对雷公藤多苷治疗UC的研究报道甚少，而UC的发病机制与免疫异常相关。文献回顾提示，三硝基苯磺酸(2，4，6-trinitro-benzene-sulfonic acid, TNBS)/乙醇UC大鼠模型是研究UC发病的极佳模型^[6]。因此，本研究通过TNBS/乙醇法建立UC大鼠模型，以硫唑嘌呤为对照，观察雷公藤多苷对炎性反应的控制作用，为其进一步应用于UC的临床治疗提供理论基础。

肝包虫病是一种牧区高发的寄生虫疾病，分为肝囊型包虫病和肝泡型包虫病。肝泡型包虫病较肝囊型包虫病发病率低，约占肝包虫病的3%～5%^[1]。青海省、新疆维吾尔自治区、甘肃省、宁夏回族自治区等是我国肝包虫病的高发地区，发病率高达5%左右，加之牧区医疗资源不足，严重威胁当地人的健康^[2]。患者在感染泡型包虫的早期，由于肝脏的代偿功能，常无明显的症状和体征，因而被忽略，待发现时已是中晚期，部分患者已失去了手术的机会，至晚期则常因肝功能衰竭、门静脉高压并发消化道出血而导致死亡。因此，需要提高包虫病的诊断水平，争取做到早发现、早诊断、早治疗。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外乙醇和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化。长链非编码核糖核酸(long noncoding RNA，lncRNA)是新发现的一类长度大于200个碱基对，没有长阅读框架，但往往具有mRNA结构特征(帽式结构和聚腺嘌呤尾巴)的RNA。本研究尝试对NAFLD人肝组织标本进行lncRNA/mRNA芯片分析，以了解NAFLD肝组织中lncRNA表达谱特点，从新的视角探讨NAFLD相关发病机制，为治疗NAFLD提供新的思路与线索。

患者男，45岁，因饮酒时误吞瓶盖半日于2015年2月就诊。患者神志清，痛苦面容，无皮下气肿，心肺无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块。查颈部张口位X线片示食管区约第7颈椎高度见金属密度影(图1)，诊断为食管入口处异物。与家属充分沟通后，患者采取左侧卧位，在丙泊酚麻醉下行胃镜检查，胃镜下见食管入口(距门齿18 cm)处有一圆形金属异物(图2)，以鼠齿钳或网篮均无法夹持。采用双腔导尿管外拉法^[1]，顺异物边缘通过导丝，沿导丝置入导尿管25 cm，气囊注气12 mL后，在胃镜直视下缓慢拉出异物。中途气囊突然弹出，在胃镜下口腔内未见异物，手指探查口腔亦未触及异物。胃镜探查食管入口处通过顺利，食管和胃腔未见异物，气管开口处也未见异物影，遂予床边X线检查，见异物位于口腔后端，呈垂直状(图3)。再次探查口腔未见异物，考虑位于后鼻道的可能，予超细胃镜活检钳顺鼻孔进入，见异物位于后鼻道(图4)。以超细活检钳将异物推至口腔，再以鼠齿钳夹出。再次探查后鼻道和食管上段，未见明显损伤。术后患者恢复良好。

患者女，54岁，因突发下腹疼痛10 h余于2014年7月7日入院。10 h余前患者无明显诱因出现下腹疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加剧，伴肛门坠胀感，稍感尿痛；无发热、寒战、恶心、呕吐，无腹泻、便血等不适，未排气、排便。患者30年前曾因宫外孕行子宫次全切除术。7年前曾无意中发现左下腹包块，伴左下腹持续性胀痛，并放射至同侧腹股沟及大腿，包块有触痛，于外院行剖腹探查术，术中考虑为恶性疾病，取活组织行病理检查，但未切除包块。术后病理示左下腹包块为脂肪组织变性坏死和纤维结缔组织增生、玻璃样变性，其内见慢性炎性反应细胞散在小灶性浸润，未见结核病变。予抗感染治疗，患者左下腹包块逐渐缩小，疼痛消失后出院。出院后未再进一步诊治，但包块逐渐消失。本次入院体格检查：下腹正中见陈旧性纵行手术瘢痕，长约10 cm，腹部未扪及包块，下腹压痛，有反跳痛和肌紧张。肛门指检可触及大量粪块。尿常规示WBC(＋＋＋)。ESR为62 mm/1 h。血常规：WBC计数为15.78×10⁹/L，中性粒细胞占0.83。粪便常规、粪便隐血试验、粪便培养、尿培养、血生物化学检查等均正常。结肠镜检查示，直肠和乙状结肠肠腔狭窄，结肠镜前端通过较困难，肠黏膜虽光滑但颜色呈黄色。全腹增强CT示，空肠和乙状结肠旁见片絮状密度增高影(图1A)；肠系膜增厚、紊乱，见片絮状、云雾状密度增高影(图1B)；可见脂肪环征(图1C)；肾周筋膜和部分腹膜增厚。全腹MRI T2加权像脂肪抑制扫描显示，在矢状位见腹膜后、盆腔内有团块状低信号影，周围见层状假包膜征；骶前间隙和直肠后方见片絮状、条片状混杂信号影，见图2。腹膜后穿刺物行病理检查，为变性纤维脂肪组织，有少量炎性细胞浸润。病理科医师对7年前的活组织病理检查标本再次进行阅片，认为肠系膜正常结构消失，被广泛增生的纤维组织所取代，其间见脂肪组织坏死及炎性改变；纤维组织明显增生伴玻璃样变性；病变组织内见淋巴细胞、泡沫样细胞和中性粒细胞，见图3。除考虑泌尿系统感染外，结合患者的影像学资料及病理检查结果考虑诊断为广泛硬化性肠系膜炎。采用抗感染治疗，给予解痉药物、灌肠通便等对症治疗，患者腹痛明显缓解，复查尿常规和血常规，均恢复正常。建议患者口服糖皮质激素进行治疗，但患者拒绝并出院。随访1年余，症状未复发。

患者女，55岁，因乏力、纳差1个月于2015年6月5日入院。患者1个月前出现乏力、纳差，伴口干，未在意，2周前开始出现鼻出血，外院查凝血功能未见异常，查肝功能示ALT 413 U/L，AST 638 U/L，GGT 282 U/L，ALP 367 U/L，TBil 33.20 μmol/L。予保肝治疗，1周后复查ALT 103 U/L，AST 134 U/L，GGT 208 U/L，ALP 235 U/L，TBil 28.50 μmol/L。入院体格检查：双侧颌下、颈部、腹股沟均可触及多发淋巴结肿大，最大者约2 cm×3 cm，活动性良好，无压痛；肝脾肋下未触及。复查肝功能示ALT 63 U/L，AST 109 U/L，GGT 221 U/L，ALP 175 U/L，TBil 18.30 μmol/L。血常规WBC计数2.57×10⁹/L，RBC计数3.43×10¹²/L，Hb 103.0 g/L，PLT 124×10⁹/L。ESR 36 mm/1 h。抗核抗体(＋)，核小体抗体(＋＋)，抗线粒体M2抗体(＋＋)，抗肝肾微粒体抗体(＋＋)，抗中性粒细胞胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)阴性，抗双链DNA抗体定量259 ×10³U/L阳性(正常值<100×10³U/L)，IgG 50.8 mg/L(正常值7.0～16.0 mg/L)，IgG4 24.10 g/L(正常值0.03～2.01 g/L)。肝炎病毒学均阴性。腹部CT示肝右叶多发团块样高密度影，大者最大径约1.5 cm，腹部增强CT示肝脏多发血管瘤；胸部CT示双侧肺门、双侧腋窝淋巴结增大。上腹部MRI、磁共振胰胆管造影提示肝内多发血管瘤，未见肝内外胆管扩张等改变。患者既往无饮酒、服用药物和毒物质接触史。结合病史、临床症状和相关检查考虑为原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)-自身免疫性肝炎(autoimmune hepatis，AIH)重叠综合征合并IgG4相关性疾病，但不除外浆细胞病，由于肝脏多发血管瘤，未行肝脏活组织检查。行鼻腔内镜检查未见异常。骨髓穿刺涂片示增生活跃，成熟红细胞呈缗钱状排列，粒细胞系比例减低，红系增生，淋巴系统见幼稚淋巴细胞占2.5%，浆细胞占7%，未见肿瘤细胞；行腹股沟淋巴结活组织检查示反应性增生改变，未见异型淋巴细胞，暂不考虑浆细胞肿瘤；免疫组织化学染色见滤泡CD20(＋)，滤泡树突状细胞网CD21(＋)，T细胞区CD3(＋)，散在细胞CD30(＋)，Ki-67生发中心外低表达。原位杂交EB病毒编码小RNA(－)。行IgG4免疫组织化学染色，全片可见IgG4阳性浆细胞>50/高倍视野(图1)，且IgG4阳性浆细胞/IgG阳性浆细胞比值>50%。重叠综合征合并IgG4相关性淋巴结病诊断明确。予熊去氧胆酸0.25 g (3次/d)联合醋酸泼尼松30 mg/d口服，2周后患者乏力、纳差症状明显缓解，体格检查发现双侧颌下、颈部、腹股沟肿大淋巴结消失，复查血常规均恢复正常值。复查ALT 28 U/L，AST 29 U/L，GGT 137 U/L，ALP 81 U/L，TBil 14.50 μmol/L。IgG4 12.0 g/L，较前明显下降。嘱患者继续口服同剂量糖皮质激素治疗，2周后逐渐减量。4周后随诊患者，肿大淋巴结消失，再次复查ALT 18 U/L，AST 20 U/L，GGT 42 U/L，ALP 68 U/L，TBil 12.20 μmol/L。12周后随访，ALT 22 U/L，AST 24 U/L，GGT 49 U/L，ALP 89 U/L，TBil 18.90 μmol/L。IgG4 3.35 g/L。

患者女，57岁，因肝功能损害十余年、皮肤瘙痒10 d余，于2015年9月入院。患者2004年因胆囊结石行胆囊切除术，术后出现不明原因黄疸伴胰腺肿大，于2005年行外科胆肠吻合手术，术中切除胆管行病理学检查，诊断为原发性硬化性胆管炎。10年来，肝功能指标ALP、GGT波动于300 U/L，ALT、AST等均正常，未予特殊治疗。约10 d前患者出现全身皮肤轻度黄染、瘙痒，伴尿色加深。肝功能指标ALT 244 U/L，AST 603 U/L，ALP 603 U/L，GGT 635.6 U/L，LDH 222 U/L，TBil 39.8 μmol/L，DBil 27.8 μmol/L，遂入院治疗。既往高血压史10年，糖尿病史7年，否认饮酒史、特殊药物治疗史以及肝炎、结核病史。免疫学指标抗核抗体1∶100阳性胞质颗粒型，抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体-1抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体抗体M2型、抗核膜糖蛋白210、抗可溶性酸性磷酸化蛋白100抗体均阴性；IgG 13.40 g/L(正常值<15.60 g/L)，IgG4 3.69 g/L(正常值为0.03～2.01 g/L)，IgE 339 kU/L(正常值<165 kU/L)；乙型肝炎5项指标和丙型肝炎抗体均阴性。肿瘤全项检查指标CA19-9为73.63 kU/L(正常值<37.00 kU/L)，癌抗原242为27.68 kU/L(正常值<20.00 kU/L)。磁共振胰胆管造影和上腹部MRI提示肝脏形态不规则，考虑为胆汁淤积性肝硬化，见图1。将患者10年前手术病理切片再次进行染色示肝门部于致密纤维结缔组织散在分布少许小胆管，间质内大量淋巴细胞和浆细胞浸润，小胆管周围未见明显纤维化(由于患者拒绝提供病理切片图片，仅见病理科医师书面的会诊报告)。免疫组织化学染色示浆细胞CD38和CD138呈阳性，IgG4阳性浆细胞>1/高倍视野，IgG4阳性细胞与IgG阳性细胞比值>40%，IgG4相关性疾病不能除外。因此，该患者符合IgG4相关硬化性胆管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)的诊断标准^[1]，重新诊断为IgG4-SC。该患者入院后予还原性谷胱甘肽、异甘草酸镁等对症保肝治疗，患者的症状和肝功能明显好转，复查肝功能指标ALT 27 U/L，AST 22 U/L，ALP 303 U/L，GGT 146 U/L，LDH 320 U/L，TBil 21.9 μmol/L，DBil 17.9 μmol/L，继续用药后ALP和GGT未见持续下降，遂予口服泼尼松40 mg/次(1次/d)维持治疗，4周后每周减量5 mg，11周疗程结束后撤除糖皮质激素(以下简称激素)。在随诊3个月后患者肝功能恢复正常。

随着我国经济的发展和饮食结构的改变，非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率正逐年升高，已成为第一大肝脏疾病。NAFLD的发病机制尚未完全阐明，可能与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和遗传易感密切相关。随着微生物宏基因组测序平台和宏基因组学技术的发展，越来越多的研究证实胃肠道微生态失衡可通过肠-肝轴参与NAFLD的发生^[1,2]。从微生态学的角度回顾NAFLD发生、发展的相关进展，对使用微生态干预防治NAFLD具有重大意义。现就肠道菌群在NAFLD致病机制中的作用和微生态制剂的应用进行综述。

消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)泛指黏膜层以下组织(非黏膜组织)的一类消化道病变，分为良性、潜在恶性和恶性。常见的SMT包括胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)、平滑肌瘤、异位胰腺、类癌、脂肪瘤、囊性病变、淋巴管瘤等，其中GIST、平滑肌瘤统称为间叶细胞源性肿瘤，是SMT中最常见的一类。大部分SMT通常没有明显的临床症状，只是在偶然情况下行胃镜检查时才被发现。SMT在消化道的分布并不均衡，如间叶细胞源性肿瘤主要分布在上消化道，其中GIST主要分布在胃和十二指肠，平滑肌瘤主要分布在食管。类癌则是结直肠中最常见的SMT，而有关其他SMT的分布情况鲜有报道。