2017年 · 第51卷第08期

脊柱硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF）是最常见的脊髓血管畸形^[1,2,3]。临床表现因缺乏特异性，往往容易与常见脊髓炎、脱髓鞘病变、肿瘤和蛛网膜囊肿等相混淆^[2,4]。诊断SDAVF的金标准为脊髓选择性动脉造影（DSA）^[5]，但其具有适应证要求严格、步骤多、检查时间长、射线剂量及创伤大、容易漏诊等缺点，且需要对42条供应脊髓动脉按病变范围逐一选择性造影。如果在术前能够通过MR血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)进行脊髓血管成像，对脊髓血管畸形部位、范围和瘘口进行判断和评估，可以指导脊髓DSA或手术操作，从而达到精确诊断和治疗的目的。笔者对确诊SDAVF的16例患者的脊髓MRA资料进行总结分析，对照DSA及手术瘘口部位，以评价脊髓MRA在瘘口位置判断中的意义。

男，21岁。因头痛、头晕1个月，加重2 d于2014年1月8日来我院就诊。体格检查：发育正常，神志清晰，自主体位，病理反射未引出。

男，28岁，因"突发头颈部剧烈疼痛伴恶心3 d、胸部感觉进行性减退伴双下肢无力2 d"入院。查体：颈强直，胸2以下深、浅感觉消失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级。双侧桡动脉搏动强，股动脉搏动弱，未触及足背动脉搏动。实验室检查：抗核抗体、补体、类风湿因子、免疫球蛋白等均为阴性。心脏超声：左室壁肥厚，射血分数64%。颈胸段MRI：颈6至胸6椎体水平硬膜下血肿伴脊髓水肿（图1）。主动脉CTA：胸主动脉局部重度狭窄伴广泛侧支形成（图2,图3,图4）。DSA：头部血管未见异常。脊髓前动脉于颈7椎体水平形成开窗结构，开窗起始部可见动脉瘤（图5）。此外可见双侧锁骨下动脉发出迂曲粗大的胸廓内动脉。考虑主动脉缩窄所致脊髓前动脉瘤破裂出血，随即行DSA动脉瘤栓塞术（图6）及椎管切开硬膜下血肿清除术。

女，26岁，因咯血2 d于2014年4月11日就诊。患者2 d前无明显诱因出现咯血，为暗红色，无胸闷憋喘、发热盗汗、心悸、胸背疼痛等症状。体格检查：双侧锁骨上及颈部淋巴结未及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心音有力，心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

男，42岁。2016年8月体检发现右下纵隔旁肿物，1个月后在我院就诊。患者自诉平时无咳嗽、胸闷、气短等症状；体格检查：两侧胸廓对称，听诊双肺未闻及干、湿性啰音；心律齐，无杂音。实验室检查正常。

肺结节及肿块是肺部常见疾病，也是肺部疾病诊断中的重点和难点问题，备受临床医师关注。目前，X线胸片、CT、MRI和PET-CT在肺结节及肿块中的应用缺陷尚存^[1,2]，虽然CT是此类疾病的主要检查手段，但其对肺结节及肿块的鉴别诊断主要依赖于形态学改变，不乏存在"异病同影，同病异影"的现象，给诊断带来了一定的难度。能谱CT的发展为肺结节及肿块的诊断、鉴别诊断等方面提供了多个参数信息，弥补了传统CT量化评估方面的不足。笔者就CT能谱成像的特点及其在肺结节及肿块的应用进行综述。

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，患病率逐年上升^[1]。乳腺X线摄影是目前乳腺疾病首选的筛查方法^[2]，可以显示乳腺内肿块和细小钙化，但对于致密型乳腺诊断敏感度较低^[3,4]。DWI可观察活体水分子扩散运动变化，ADC值可协助鉴别乳腺良、恶性病变^[5,6,7]。然而在活体组织中，组织信号强度并不随b值呈单指数线性衰减，低b值时DWI信号衰减与微循环灌注相关，ADC值不能真实反映体素内水分子的扩散特征^[8,9]。体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）是一种可反映体素内水分子扩散和微循环灌注效应的功能成像方法，基于双指数模型理论，比传统DWI更有优势。笔者主要就IVIM在乳腺肿瘤中的应用进展进行综述。

国际抗癌联盟及美国癌症联合会（UICC/AJCC）胃癌TNM分期是国际通用的胃癌分期系统，是临床制定胃癌治疗方案、评估预后的重要依据和参考标准，根据临床诊疗进展间隔4~6年更新一次^[1,2]。2016年10月，第8版新分期系统发布^[3]，其中胃癌的最大变化是在前版单一病理分期（pTNM）的基础上，划分出了临床分期（cTNM）和新辅助治疗后分期（ypTNM）2个新系统，并对其应用范围和规范进行了初步界定，构建出3个分期系统并存的新格局。其目的在于更好地适应肿瘤临床个体化精准医疗的需求以及多学科诊疗协作组（multidisciplinary team，MDT）的推广。

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）继2014年德国慕尼黑会议后^[1]，于2016年9月在韩国首尔召开会议继续讨论CT在个体健康评估（individual health assessment，IHA）中的合理应用。来自23个国家和地区的31名专家交流了不同地区无症状人群IHA的发展现状及监管机制，重点围绕放射学（主要指CT）IHA辐射合理化原则进行讨论。WHO发起关于辐射安全的全球性倡议，要求放射性检查以最小风险实现最大利益^[2]。新版国际和欧洲基本安全标准（International and European Basic Safety Standards，BSS）中明确提出了医疗辐射的安全要求，即手段合理化、防护最优化，其中包括对无症状人群的成像要求^[3,4]。无症状人群行放射学检查以期早期发现疾病，同时不得不考虑潜在的辐射风险。目前国际上对无症状人群的筛查主要集中于冠心病、肺癌、结直肠癌及息肉等^[5,6]，乳腺筛查已趋向成熟^[7,8]，筛查年龄、技术要求及检查规范可参考国内专家共识^{[8,9,10,11,12]}。笔者根据本次会议的相关报告和专家共识，并结合文献，对IHA的现状和推行难题、风险沟通教育和培训、指南和临床审计、道德伦理观及IHA监管机制等进行全面介绍，以飨读者。