2017年 · 第51卷第07期

随着肺部低剂量CT筛查的广泛开展，肺内磨玻璃密度结节（ground glass nodule, GGN）的检出越来越多。根据结节内有或无实性成分，GGN一般分为混合磨玻璃结节（mixed ground glass nodule，mGGN）和纯磨玻璃结节（pure ground glass nodule，pGGN），其中pGGN大多为不典型腺瘤样增生（AAH）、原位腺癌（AIS）或微浸润腺癌（MIA）。在临床处理中MIA多选择手术局部切除，AAH或AIS则可随访观察。正确判断pGGN的性质对临床正确处理、避免过度治疗有着重要意义。目前国内对于GGN的研究主要集中在形态学、良恶性鉴别、侵袭性及定量分析^[1]，但对GGN密度分型的认识存在一定的差异，临床处理过于随意，存在一定程度的过度诊断与过度治疗问题。

未分化关节炎(undifferentiated arthritis，UA)是指一种由隐匿持久致病因素引起的，不符合美国风湿病学会（ACR）类风湿关节炎（rheumatoid arthritis, RA）分类标准的外周性关节炎^[1,2]，可以进展为RA或其他慢性炎性疾病^[3]。转归方向不同，临床干预方式不同。因此了解UA向RA进展的预测指标尤为重要。动态增强MRI通过动态观察组织的强化方式和程度，可定量评估组织强化程度和强化方式^[4]。实验室检查指标如类风湿因子(RF)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)在预测UA转归中的价值有待商榷^[5]；抗环瓜氨酸肽抗体（ACCP）与抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体（MCV）是RA发生的高危因素，其特异性高于RF，对RA患者诊断具有较高的特异性^[6]。近年来，以上指标的研究多基于已确诊RA^[7,8]，对动态增强MRI与实验室指标联合评价UA转归的研究报道甚少。笔者收集我院就诊的79例UA患者影像资料及临床相关资料，并进行定期随访，探讨动态增强MRI表现与实验室指标对预测手UA向RA转归的临床价值。

近年来应用支架型取栓装置治疗急性脑梗死的大型临床研究（ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MR CLEAN）取得重大进展^[1,2,3,4]，进一步证实了支架取栓的有效性。对于急性前循环梗死伴有近段大血管闭塞的患者，在静脉溶栓的基础上应用支架取栓装置进行血管内治疗已成为主流治疗方式，我国于2015年更新了急性脑梗死血管内治疗指南，并以最高等级推荐^[5]。然而，支架取栓无法避免术中栓子逃逸，常需多次反复取栓，增加了手术风险，延迟了再通时间。笔者在长期取栓实践基础上，探索出Solitaire支架取栓术中应用微导管及支架夹栓技术（thrombectomy with clamping embolus technique，TCET），在防止栓子逃逸，提高取栓效率的经验，报道如下。

患者　男，10岁。2016年8月2日发现口底肿物，表面糜烂，轻微疼痛，抗炎疗效不佳，病灶迅速增大。8月11日在当地医院经病理活检诊断为间叶源性肿瘤，不除外淋巴造血系统肿瘤。2016年9月1日至我院就诊。口腔科检查：舌右侧缘2处溃疡，分别约15 mm×10 mm和20 mm×20 mm，椭圆形覆黄色假膜，触痛明显。舌体肿胀质硬，活动受限。

患儿　男，8个月，因纳差5 d，发热、意识不清12 h于2015年6月21日入院。家族史：独生子，父母体健，非近亲结婚。入院体检：体温39.0℃，昏迷状态，四肢肌力、肌张力降低，双侧巴宾斯基征（+）。血常规：白细胞17.97×10⁹/L[正常参考值（3.50~9.50）×10⁹/L]，血氨：152.1 μmol/L（正常参考值20.0~60.0μmol/L）；腰椎穿刺：脑脊液常规未见明显异常。颅脑MR检查示双侧大脑半球皮层弥漫性、对称性T₁WI信号减低（图1）;T₂WI信号升高，脑沟变浅消失（图2）。DWI（图3）示双侧大脑半球脑灰质和白质信号升高，ADC值减低。双侧尾状核、豆状核、丘脑、海马区、脑干及小脑未见明显异常信号。MRS（图4）示肌醇（mI）峰、胆碱（Cho）峰及N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰下降，谷氨酰胺及谷氨酸复合物（Glx）峰明显升高，并可见高耸的乳酸（Lac）峰。院外行血串联质谱分析结果：氨基酸中谷氨酰胺、组氨酸、蛋氨酸、哌啶酸增高，瓜氨酸降低。尿气相质谱分析结果：尿嘧啶和乳清酸尿中排泄增高。脂酰肉碱检测结果未见明显异常。综合诊断为鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏症（ornithine transcarbamylase deficiency，OTCD）。

患者　女，25岁，因胸闷、心慌1个月余于2016年6月3日就诊。患者否认结节性硬化症病史。体格检查：脉搏100次/min，心率108次/min，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。实验室检查：心肌酶、心房钠尿肽、血凝全套、肿瘤标记物未见明显异常。24 h动态心电图：异位心律；持续性心房颤动。

患儿　男，6岁，2015年7月发现右大腿软组织肿物，8月15日于当地医院行肿物切除术，12月1日发现右大腿下段软组织肿物增大，生长迅速，于2016年1月5日到我院就诊。体检：双下肢等长，右大腿下段可见一较大肿物突出于皮肤表面，皮肤完整，局部皮肤温度增高，质软，活动度差，右膝关节曲度受限，右下肢肌力肌张力正常，皮肤感觉正常，足背动脉可触及，末梢血运好，双下肢跟腱反射、膝反射正常，病理征阴性。

患者　女，51岁。主因间断下腹隐痛半个月加重3 d入院。体检：中下腹压痛，伴反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃。

患者　女，53岁。主因右眼结膜红肿，视物不清伴颅内杂音1个月于2016年8月31日入院。体检：右侧睑结膜充血、眼球活动受限，右侧颞部及耳后可闻及轻微搏动性杂音，右颈动脉造影证实为自发性颈动脉海绵窦瘘[（carotid-cavernous fistulae，CCF），图1，图2，图3]。由于瘘口较小，会诊后应用国产覆膜支架[微创医疗器械（上海）有限公司Willis支架]，实施颈动脉海绵窦段腔内隔绝。2016年9月2日在全身麻醉下经右股动脉入路，将1枚覆膜支架（4.0 mm×13.0 mm）定位在右颈动脉海绵窦段以6个atm（1 atm=101 kPa）扩张释放支架后瘘口消失，手术顺利（图4，图5，图6），术后听诊未闻及搏动性杂音。但术后第2天查体再次闻及轻微颅内杂音，患者眼部症状改善不明显，头晕伴恶心呕吐，再次DSA检查发现覆膜支架内漏。术后3 d应用4.5 mm×8.0 cm球囊扩张使支架贴壁改善，内漏消失（图7，图8）。第2次术后2 d患者自述颅内杂音仍然存在，术后5 d再次复查颈内动脉造影显示覆膜支架位置贴壁均无异常，椎动脉造影显示右侧海绵窦通过基底动脉-原始三叉动脉（persistent trigeminal artery，PTA）途径显影，遂使用弹簧圈填塞将瘘口连同PTA完全闭塞，瘘口消失（图9，图10，图11，图12，图13）。

患者　女，70岁。主因发现左侧腋下肿物8个月、右侧乳腺肿物2个月于2015年10月13日入院。体检：右乳外上象限可触及最大径约2 cm的肿物，质软，边界清晰，活动度可，左乳未触及明确肿物。左腋下可触及一个最大径约10 cm的不规则肿物，质硬，边界不清，活动度差。

患者　男，44岁。主因右下腹痛伴发热3 d入院。体检无明显异常。实验室检查血白细胞升高。

患者　男，37岁。1994年因肝硬化门静脉高压并上消化道出血行脾切除、食道周围断流术，2014年再次出现上消化道出血，因门静脉海绵样变性，拟行经颈内静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）未成功，遂行肠系膜上静脉-下腔静脉人工血管转流术，术后2年，再次因上消化道出血3 d入院。本次入院后彩色超声检查提示人工血管内未见明显血流信号。行上消化道造影提示：食管胃底静脉曲张。行MR静脉造影（MR venography，MRV）提示门静脉海绵样变性，下腔静脉与肠系膜上静脉间可见人工血管，下腔静脉吻合口处充盈缺损（图1）。行下腔静脉造影见下腔静脉于右肾静脉右下后方充盈缺损，考虑吻合口周围内膜增生（图2）。用泥鳅导丝配合眼镜蛇导管因支撑力不足，无法选择进入人工血管内。引入Rups-100（美国Cook）系统，将金属长鞘上推固定于吻合口，泥鳅导丝反复探寻可进入人工血管继而通过人工血管进入肠系膜上静脉（图3）。导管跟进，通过人工血管时阻力较大。于肠系膜上静脉内造影显示：门静脉系统血管紊乱，肠系膜上静脉血流通畅，为入肝血流，人工血管内未见显影，考虑闭塞（图4）。置换加硬交换导丝，引入8 mm×6 cm Powerflex球囊（美国Cordis）扩张吻合口及人工血管（图5），重复造影人工血管内仍未显影，植入10 mm×8 cm Smart自膨式内支架（美国Cordis），支架覆盖人工血管全程。重复造影显示：人工血管血流通畅（图6），肠系膜上静脉为出肝血流。术后常规双抗血小板治疗。分别于术后3、9个月超声复查，人工血管支架内血流通畅，未再出现呕血、黑便症状。

随着科学技术的不断发展，以基因组学（genomics）为代表的各种组学层出不穷，在影像医学方面，影像组学（radiomics）也正式加入了组学大家庭。同时，我们也迈入了大数据（big data）时代，各种信息呈爆炸式增长，医学相关数据亦是如此。2015年初，时任美国总统奥巴马宣布推出新的大规模研发项目——精准医疗（precision medicine）计划。根据美国国立卫生研究院的定义，精准医疗是一种新兴的基于个体基因、环境及其生活方式等差异的疾病治疗与预防方法。精准医疗的前提是精准诊断，影像组学与大数据的融合，必将为精准影像医学开辟出一片新的天地。笔者就影像组学与大数据的诞生与融合，以及二者在精准影像医学领域的应用进行综述。