2025年 · 第60卷第04期

子宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤之一，子宫颈癌在中国女性恶性肿瘤中的发病率和死亡率位列第5位，严重威胁我国女性的健康和生命质量。随着分子病理学的发展以及化疗、放疗及精准医疗等治疗技术的进步，子宫颈癌的诊疗迎来了新的机遇和挑战，涉及流行病学、妇科学、肿瘤学、产科学、生殖医学、外科学、放射学、病理学、分子生物学及公共卫生等多个学科。多学科团队（MDT）协作诊疗模式在子宫颈癌的诊疗过程中日趋重要，应用越来越广。本共识旨在从MDT协作诊疗的角度对子宫颈癌临床诊疗中疑难、棘手的问题进行循证分析，形成共识和推荐意见。本共识的专家组成员经讨论后设定了4个主题：子宫颈癌的诊断及评估，早期子宫颈癌治疗中的特殊情况，局部晚期子宫颈癌的诊治，复发性及远处转移性子宫颈癌的诊治。以临床实践问题为切入点，针对4个不同主题设立的各工作小组对文献进行预选和整理。专家组成员经过3次专题讨论会，整合不同学科的意见，结合国内外研究证据，并最终投票产生共识。本共识以高质量研究证据为基础，结合临床MDT协作诊疗相关的实际问题进行临床实践的建议和推荐，以期提升子宫颈癌患者的治疗效果，改善患者的预后和生命质量。

目的 探讨双胎妊娠阴道分娩孕妇发生严重产后出血（SPPH）的危险因素。 方法 回顾性分析北京大学第三医院2016年1月1日至2023年12月31日收治的分娩孕周≥28周的双胎妊娠阴道分娩孕妇的临床资料，根据分娩后24 h内的出血量分为SPPH组（产后24 h出血量≥1 000 ml，22例）和非SPPH组（171例），比较两组孕妇的临床特征差异，分析双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的危险因素。 结果 （1）双胎妊娠阴道分娩SPPH的发生率为11.4%（22/193）。SPPH的病因包括单纯子宫收缩乏力12例（54.5%，12/22），子宫收缩乏力合并产钳助产后产道裂伤4例（18.2%，4/22），子宫收缩乏力合并胎盘因素6例（27.3%，6/22）。（2）SPPH组孕妇的年龄、产后住院时间均显著高于非SPPH组（P均<0.05）。与非SPPH组比较，SPPH组孕妇妊娠期高血压疾病、粘连型胎盘植入和贫血的比例显著升高，新生儿一出生体重、两新生儿出生体重和、第二产程时间和引产临产的比例也显著增加（P均<0.05）。（3）多因素分析显示，年龄≥38岁（OR=16.785，95%CI为2.679~105.166；P=0.003）、第二产程时间≥90 min（OR=9.670，95%CI为2.532~36.930；P=0.001）、妊娠期高血压疾病（OR=5.945，95%CI为1.702~20.761；P=0.005）和贫血（OR=8.048，95%CI为2.086~31.049；P=0.002）是双胎妊娠阴道分娩孕妇发生SPPH的独立危险因素。 结论 双胎妊娠孕妇妊娠期应积极纠正贫血，对于高龄、合并妊娠期高血压疾病或存在其他SPPH高危因素的双胎妊娠孕妇，如果选择阴道分娩，应注意产程时限管理，动态评估产后出血风险，积极采取应对措施，在确保顺利阴道分娩的同时，有效减少SPPH的发生。

目的 评估无创产前检测（NIPT）再次取样后检测失败的影响因素并探讨其对妊娠结局的影响。 方法 收集首都医科大学附属北京妇产医院2018年1月至2022年1月首次NIPT失败并再次取样进行检测的孕妇的临床资料并进行回顾性分析，依据再次取样行NIPT检测是否成功获得有效结果，分为失败组（170例）和成功组（485例），比较两组孕妇的一般临床资料及妊娠结局。 结果 （1）研究期间于本院行NIPT者共88 928例，其中，1 299例（1.461%，1 299/88 928）孕妇首次NIPT失败。1 299例首次NIPT失败的孕妇中，进行再次取样检测720例，最终符合入组标准并完整收集临床资料和围产结局的孕妇共655例，其中170例再次取样后检测失败，485例再次取样后检测成功，再次取样检测成功率为（74.0%，485/655）。与成功组孕妇相比，失败组孕妇的再次取样孕周更大、孕前体重指数（BMI）更高、胎儿分数更高，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）。（2）成功组485例孕妇中，检测出染色体非整倍体130例（26.8%，130/485）。失败组170例孕妇的进一步检查中，羊水穿刺异常8例，妊娠中期非整倍体血清学筛查异常2例，超声排除畸形检查异常3例，无异常157例。（3）失败组胎儿或新生儿畸形的发生率显著高于成功组［分别为11.2%（19/170）、5.8%（28/485），P=0.019］，但调整了年龄和孕前BMI后分析显示，再次取样检测成功与否与胎儿或新生儿畸形的发生风险无关（RR=0.675，95%CI为0.346~1.319；P=0.250）。失败组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的发生率均显著高于成功组（P均<0.05），但调整年龄和孕前BMI后分析显示，再次取样检测失败的孕妇发生妊娠期糖尿病的风险更高（RR=0.630，95%CI为0.426~0.932；P=0.021）。 结论 对于首次NIPT失败的孕妇，再次取样检测是否成功与孕前BMI及采样孕周有关，并且再次取样检测失败的孕妇更容易发生妊娠期糖尿病。为首次NIPT失败的孕妇提供遗传咨询时应评估其再次取样检测成功的概率，并综合考虑其发生胎儿染色体异常的风险，从而制定进一步的筛查策略。

目的 探讨妊娠合并白塞病的临床特点，提高该疾病的诊治水平，改善母儿结局。 方法 回顾性分析2016年1月至2024年6月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的10例妊娠合并白塞病孕妇的临床资料，对其母儿结局进行分析。 结果 10例妊娠合并白塞病孕妇的妊娠年龄为（31.2±5.3）岁（范围：25~41岁），9例于孕前诊断，1例于妊娠中期诊断，发病年龄为（20.5±6.1）岁（范围：10~34岁），临床表现包括：口腔溃疡、生殖器溃疡、发热、葡萄膜炎、便血、腹泻、便秘、皮肤结节红斑。妊娠期药物治疗9例，未用药者1例；病情活动5例，病情平稳5例；最终阴道分娩5例，剖宫产术分娩5例；足月产9例，早产1例；新生儿均存活，无不良结局。 结论 妊娠合并白塞病孕妇的妊娠期管理需多学科团队协作，药物治疗方案、分娩时机及分娩方式应个体化决策，从而获得最佳母儿结局。

目的 对比地诺孕素（DNG）与左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）治疗内生型和外生型子宫腺肌病的疗效差异。 方法 纳入2019年7月至2023年12月在北京大学第三医院就诊、经超声及磁共振成像（MRI）检查诊断为子宫腺肌病，并根据MRI检查结果分为内生型、外生型，且接受DNG（DNG组）或LNG-IUS（LNG-IUS组）治疗的患者232例为观察对象。回顾性收集患者的临床资料，分析不同MRI分型子宫腺肌病的临床特征、影像学特征及应用DNG、LNG-IUS的疗效是否存在差异。 结果 （1）纳入的232例子宫腺肌病患者中内生型129例、外生型103例。采用DNG、LNG-IUS治疗的患者例数分别为129、103例，其中采用DNG治疗的内生型、外生型例数分别为69、60例，采用LNG-IUS的内生型、外生型例数分别为60、43例。DNG组患者的年龄为（37.5±5.6）岁，低于LNG-IUS组［（40.3±4.3）岁；P<0.001］，其余特征均无显著差异（P均>0.05）。（2）DNG组和LNG-IUS组患者接受治疗后的痛经视觉模拟评分法（VAS）评分、癌相关抗原125（CA125）水平均较治疗前明显下降（P均<0.001），血红蛋白含量均明显升高（P均<0.01）。两组间对比，DNG组治疗后的VAS评分更低（P<0.001），血红蛋白含量升高更明显（P=0.016）。DNG组和LNG-IUS组的痛经完全缓解率分别为73.0%（89/122）和29.5%（28/95），两组比较，差异有统计学意义（P=0.039）。DNG组的不规则出血发生率高于LNG-IUS组，但差异无统计学意义［分别为62.8%（81/129）、52.4%（54/103），P=0.112］。（3）内生型患者合并月经量增多的比例明显高于外生型（P<0.001），痛经比例及VAS评分明显低于外生型（P=0.004，P=0.007）。在内生型与外生型子宫腺肌病患者之间比较，无论DNG治疗后还是LNG-IUS治疗后的痛经VAS评分均无显著差异（P均>0.05）。内生型患者使用DNG后不规则出血发生率为78.3%（54/69），明显高于外生型的发生率（45.0%，27/60），两者比较，差异有统计学意义（P<0.01）。内生型患者使用LNG-IUS后不规则出血发生率为63.3%（38/60），高于外生型的发生率（37.2%，16/43），两者比较，差异有统计学意义（P=0.009）。（4）多因素分析发现，采用DNG治疗（OR=19.163，95%CI为7.564~48.544；P<0.01）、治疗时长（OR=1.043，95%CI为1.012~1.075；P=0.007）是达到痛经完全缓解的正相关独立影响因素，而治疗前痛经VAS评分（OR=0.654，95%CI为0.454~0.942；P=0.023）是其负相关独立影响因素。内生型是发生不规则出血的独立危险因素（OR=0.436，95%CI为0.235~0.811；P=0.009）。 结论 DNG在痛经完全缓解以及缓解程度方面较LNG-IUS更有优势。内生型子宫腺肌病患者的不规则出血发生率高于外生型。针对外生型尤其是痛经症状较为突出的子宫腺肌病患者，DNG治疗具有更大优势；而针对内生型子宫腺肌病以及存在明显月经紊乱的患者，临床需要更为谨慎地选择孕激素类药物并加强监测管理。

目的 通过前瞻性研究观察原因不明复发性流产（URSA）患者行干预治疗与期待治疗后的妊娠结局。 方法 本研究于2017年3月至2022年9月前瞻性随访7家医院398例复发性流产患者，最终诊断URSA者有267例，其中143例URSA患者初诊在期待治疗医院（大部分接受了期待治疗、小部分接受了干预治疗），124例URSA患者初诊在干预治疗医院（部分接受了干预治疗，而部分患者因各种原因接受了期待治疗）。所有URSA患者随访33个月。主要观察指标为持续妊娠率。 结果 共127例URSA患者获得妊娠，其中107例持续妊娠，持续妊娠率为84.25%（107/127）。接受干预治疗患者的持续妊娠率为（86.11%，31/36），与接受期待治疗患者的持续妊娠率［83.52%（76/91）］相似（P>0.05）。随访中发现，在干预治疗医院和期待治疗医院中的患者的持续妊娠率分别为75.71%（53/70）、94.74%（54/57），两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在干预治疗医院最终接受了干预治疗的患者的持续妊娠率［82.76%（24/29）］，与在期待治疗医院最终接受了期待治疗的患者的持续妊娠率［94.00%（47/50）］相似（P>0.05）。 结论 对于URSA患者采用干预治疗后的持续妊娠率并未显著改善，提示没有针对性地进行干预治疗可能是不值得推荐的。

目的 探讨妇科三合诊引导下经阴道盆腔肿物粗针穿刺活检术临床应用的可行性。 方法 收集2020年1月至2024年7月西南医科大学附属医院行妇科三合诊引导下经阴道粗针穿刺活检的29例盆腔肿物患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析其安全性和诊断准确率。 结果 （1）29例盆腔肿物患者的中位年龄为50岁（范围：29~73岁），中位肿瘤最大径为3.9 cm（范围：2.7~13.3 cm）；初诊患者7例，复诊患者22例；活检术前疾病类型：子宫颈癌21例（72%，21/29），卵巢上皮性癌（卵巢癌）6例（21%，6/29），其他可疑妇科肿瘤2例（7%，2/29）。（2）29例盆腔肿物患者中，8例（28%，8/29）粗针穿刺活检病理诊断为良性疾病，其中1例为完成根治性放化疗3个月后行增强磁共振成像检查提示宫旁可能存在残留的子宫颈癌患者，粗针穿刺活检病理结果为阴性，1年后随访发现其右侧宫旁病灶有进展；1例为细针穿刺细胞学检查提示胃肠间质瘤并需与子宫内膜异位症鉴别的患者，粗针穿刺活检病理诊断为子宫内膜异位症，该例患者随访已达6个月，未发现恶性肿瘤的存在；其余6例患者的随访时间均超过1年，随访期间未见局部病灶进展或恶变的影像学或临床证据。另21例（72%，21/29）粗针穿刺活检病理诊断为恶性肿瘤，其中14例为疑似子宫颈癌残留或复发患者，6例为晚期卵巢癌患者，1例为直肠癌转移患者；21例患者的粗针穿刺活检病理诊断均与其临床表现及术前影像学检查结果相符。29例盆腔肿物患者的粗针穿刺活检病理诊断准确率为97%（28/29）；其中，7例初诊患者的粗针穿刺活检诊断准确率为7/7，22例复诊患者为95%（21/22），两者比较，差异无统计学意义（P=1.000）。（3）29例盆腔肿物患者均顺利完成妇科三合诊引导下的经阴道粗针穿刺活检术。其中，28例（97%，28/29）患者穿刺过程中疼痛可耐受，1例（3%，1/29）患者因疼痛在手术结束时出现短暂晕厥，数秒内恢复正常；3例（10%，3/29）患者在宫旁活检时发生明显出血（>50 ml），最大出血量为150 ml，经阴道填塞压迫止血后成功止血。29例盆腔肿物患者粗针穿刺活检术的不良反应发生率为14%（4/29）。 结论 妇科三合诊引导下的经阴道粗针穿刺活检术是一种简便、安全且诊断准确率较高的诊断方法，可用于妇科恶性肿瘤、疑似盆腔转移的非妇科恶性肿瘤及其他良性盆腔病变患者。

目的 探讨宫内妊娠合并剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（HCSP）的治疗方法及其围产结局。 方法 回顾性分析2009年1月至2024年1月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的4例HCSP孕妇的临床资料。 结果 （1）一般资料：孕妇年龄34~48岁，诊断孕周6+2~10+6周，辅助生殖技术及自然妊娠各2例，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）类型包括Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。（2）临床表现：除1例阴道流血外，余3例均无临床症状。（3）治疗及结局：1例Ⅰ型CSP孕妇期待治疗过程中不全流产行钳夹术，宫内妊娠至36+4周分娩。1例Ⅱ型CSP孕妇先行孕囊抽吸失败后择期行清宫手术，宫内妊娠至34+6周分娩。另1例Ⅱ型CSP孕妇经阴道氯化钾注射减胎联合胎盘部位注射甲氨蝶呤，宫内妊娠至37+2周分娩。1例Ⅲ型CSP孕妇经腹氯化钾胎儿心内注射减胎，妊娠24+2周因产前大出血行急诊剖宫产术分娩。（4）妊娠并发症：3例早产，1例Ⅲ型CSP孕妇减胎后并发胎盘植入，发生严重产后出血，予宫腔填塞止血并予输血治疗。 结论 经充分评估和医患沟通后，HCSP可通过期待治疗、减胎或手术清除CSP而获得活产，但妊娠期发生早产、胎盘植入性疾病、子宫破裂、严重产后出血等并发症的风险较高。应加强妊娠期监测，通过多学科团队协作保障母儿安全，减少严重并发症的发生。

辛普森变异综合征（SGBS）是一种罕见的X连锁隐性遗传疾病。本文报道拷贝数变异测序（CNV-seq）技术检出的1型辛普森变异综合征（SGBS1）胎儿1例，并探讨该病的产前临床特征和分子遗传学病因。孕妇妊娠17周因“超声检查发现胎儿颈部透明层增厚、肝脏增大、双肾实质回声增强、肠管回声增强Ⅰ级”接受侵入性产前诊断。胎儿G显带染色体核型为46，XY。胎儿羊水CNV-seq检测结果显示染色体Xq26.2存在0.4 Mb缺失，该缺失区域包括单倍剂量不足基因GPC3，该基因缺失可导致SGBS1，家系分析证实该缺失遗传自母亲。妊娠21周余，经遗传咨询，孕妇知情选择终止妊娠。终止妊娠前，对胎儿进行再次详细超声检查，胎儿表现为左侧脑室增宽、颈后皮肤褶皱增厚、室间隔缺损、三尖瓣轻度反流、肝脏增大声像、双肾实质回声增强、肠管回声增强Ⅰ级、羊水多。引产胎儿右手可见先天性多指畸形，但未观察到过度生长表型。光学基因组图谱（OGM）技术检测引产胎儿的皮肤肌肉组织，证实其X染色体存在约199.455 Kb的半合缺失变异，推测断点可能在chrX：133633525-133844275；根据二代测序结果提示的断点位置（chrX：133636977和chrX：133836399附近）进行Sanger测序进一步确认断点位于chrX：133636977和chrX：133836403，推测该断点发生的分子机制是由于断点两端核苷酸序列的高度相似性导致的非同源末端连接。临床上应注意，SGBS1胎儿的临床表型存在个体差异，过度生长不是产前必然出现的表型。

附件扭转是育龄期妇女常见的急腹症之一，主要继发于卵巢和输卵管的良性肿瘤；原发性卵巢扭转为附件扭转的一种，常见于儿童；育龄期妇女因多囊卵巢综合征导致原发性卵巢扭转少见，并发重复卵巢扭转更罕见。本文报道1例多囊卵巢综合征致重复卵巢扭转的患者行2次腹腔镜手术，并在二次腹腔镜手术中行卵巢固定术，分析其影像学特征并复习相关文献，以提高临床对原发性卵巢扭转的诊断和重复卵巢扭转的治疗水平。当影像学检查提示卵巢增大、间质水肿等时应高度警惕原发性卵巢扭转。消除卵巢扭转的高危因素即卵巢异常增大是预防重复卵巢扭转的关键。对已发生的重复卵巢扭转可结合手术中的具体情况决定行复位术和卵巢固定术。

全球范围内，肥胖的发生率在不断增加，肥胖已经不再是简单的生活方式选择问题，而是一个影响生理和代谢功能的复杂疾病，对女性生殖健康会产生不良影响。与此同时，女性不孕症也日益成为重要的健康难题。肥胖女性会出现下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱，脂肪细胞释放一系列生物活性因子，与高雄激素、高胰岛素、胰岛素抵抗、炎症、氧化应激等多种因素发生不同程度的相互作用，导致受孕延迟、流产率上升、辅助生殖治疗结局不良以及产科并发症和新生儿并发症增加。生活方式调整、药物干预及减重手术是目前常用的肥胖治疗策略，但仍需进一步研究这些减重策略对肥胖女性生育能力的改善和影响。

子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ是一种具有高度不确定性的诊断，传统上通常采用切除性治疗，以降低其进展为子宫颈癌的风险。然而，近年的研究显示，CIN Ⅱ存在高消退率（50%~60%），这意味着如果对所有CIN Ⅱ患者都采取手术干预必然存在治疗过度，且增加治疗相关的生殖损害风险。为了从CIN Ⅱ高消退率中获益，许多国家已将保守管理作为CIN Ⅱ管理策略的选项。但对阴道镜医师的挑战在于：CIN Ⅱ的准确诊断受到来自病理判读和阴道镜点活检可变性的影响；特定地将其纳入保守管理的标准，以何种频率和截点来确认CIN Ⅱ消退、持续或何时为疾病进展，以及推荐治疗等，仍然存在争议。事实上，各国制定的CIN Ⅱ保守管理策略仍缺乏共识。为此，未来研究将聚焦建立用于分层管理CIN Ⅱ的评分系统和探索对CIN Ⅱ预后影响的生物标志物，这有助于对潜在及进展至CIN Ⅲ及以上病变（CIN Ⅲ+）高风险的阴道镜活检诊断的CIN Ⅱ患者进行靶向治疗，而对进展低风险者进行保守管理。