2021年 · 第56卷第07期

目的 分析中国严重产后出血的流行现状和变化趋势，为产后出血防控措施的制定和评估提供数据支持。 方法 本研究的数据来源于国家医疗质量管理与控制信息网全国医疗质量抽样调查上报的各助产机构的产科数据。纳入统计了2016—2019年各年产后出血量≥1 000 ml发生例数的助产机构，分别为2 978、3 400、4 576、4 594家，计算全国、各省市自治区、各类别助产机构每年严重产后出血的发生率。采用广义线性模型，分析严重产后出血发生的影响因素。 结果 2016—2018年全国严重产后出血发生率呈上升趋势，分别为0.62%、0.81%、0.93%，2019年略有下降，为0.92%。全国有18个省市自治区严重产后出血发生率先升后降，发生率最高多为2018年；另有10个省市自治区为持续上升型，3个省市自治区为先降后升型。2019年全国严重产后出血发生率最高的5个省市自治区依次为云南（1.88%）、北京（1.45%）、江苏（1.31%）、贵州（1.26%）、宁夏回族自治区（1.22%），最低的5个省市自治区依次为河南（0.55%）、江西（0.60%）、内蒙古自治区（0.64%）、辽宁（0.64%）和甘肃（0.69%）。2019年各类别助产机构严重产后出血发生率从高到低依次为：三级公立综合医院（1.15%）、三级公立专科医院（1.02%）、二级公立综合医院（0.81%）、民营医院（0.61%）和二级公立专科医院（0.58%）。助产机构的双胎分娩率、巨大儿发生率、高龄产妇比例和初产妇比例与严重产后出血发生率显著正相关（P均<0.05）。 结论 我国严重产后出血发生率在2016年后总体呈上升趋势，近两年趋于平稳但仍处于较高水平。未来需继续加强产后出血的监测，并提高助产机构和地区危重孕产妇分级管理和救治能力，以减少孕产妇严重产后出血和死亡的发生。

目的 评估全外显子测序技术（WES）在产前临床应用于传统产前诊断阴性的异常胎儿的价值。 方法 对2014年1月至2019年12月在广州市妇女儿童医疗中心行侵入性产前诊断［包括G显带染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析（CMA）检测］，结果为阴性的1 152例先天性发育异常（包括先天性结构畸形及超声软指标异常）胎儿进行核心家系WES检测。根据WES检测的时间节点与妊娠终止的关系，分为回顾组（妊娠已终止）及前瞻组（妊娠未终止）。根据胎儿畸形的具体发生部位区分各器官畸形亚组，并根据家族史情况分亚组。随访所有入选胎儿的临床预后，并统计WES检测结果对妊娠决策及临床干预的影响。根据随访结果，对初次WES检测未获得阳性诊断但孕晚期或出生后有新增表型胎儿的数据进行重分析。 结果 接受WES检测的1 152个家系中有5例检出非胎儿生物学父母而被剔除，其余1 147例中共152例胎儿获得阳性诊断（13.3%，152/1 147），包括回顾组74例（16.1%，74/460），前瞻组78例（11.4%，78/687）。对未获得阳性诊断但孕晚期或出生后出现新增表型的胎儿进行WES检测数据的重分析，阳性诊断率为4.9%（8/163）。共34例（21.3%，34/160）受检者的妊娠结局及临床干预直接受对应的WES阳性诊断影响。在诊断性变异为4级的68例活产儿中，29例（42.7%，29/68）通过快速回顾WES结果获得了适当的医学干预。 结论 WES对染色体核型分析和（或）CMA阴性的异常胎儿可额外提高13.3%的检出率。产前WES可指导妊娠决策及早期临床干预。重视妊娠晚期及胎儿出生后的专科随访并进行WES数据重分析是提高检出率的有效策略。

目的 探讨二甲双胍与罗格列酮两种胰岛素增敏剂对于有胰岛素抵抗的非肥胖多囊卵巢综合征（PCOS）患者的治疗效果。 方法 纳入2013年9月至2016年6月在四川大学华西第二医院诊断的PCOS患者，将合并胰岛素抵抗的非肥胖（BMI<25 kg/m2）PCOS患者200例以随机数字法分为二甲双胍组（100例）和罗格列酮组（100例），分别接受二甲双胍（1 500 mg/d）和罗格列酮（4 mg/d）治疗6个月，观察治疗前、后的月经情况、体质指数（BMI）、高雄激素症状（多毛及痤疮评分）、腰围和腰臀比，以及内分泌代谢指标，包括雄激素水平、空腹血糖水平、LH/FSH比值、空腹胰岛素水平、稳态模型评估法计算的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）等。 结果 治疗前两组患者的临床及生化指标具有可比性。治疗6个月部分患者恢复自然月经周期、月经稀发的发生率降低；二甲双胍组治疗后月经周期缩短为（37±4） d，罗格列酮组治疗后月经周期缩短为（35±4） d，两组的月经周期较各自治疗前均明显缩短，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。二甲双胍组治疗后BMI下降至（21.6±1.6）kg/m2，罗格列酮组下降至（21.7±1.7）kg/m2；治疗后两组的LH/FSH比值分别为1.67±0.80、1.70±0.83；均较治疗前下降且差异均有统计学意义（P均<0.05）。治疗后，两组空腹胰岛素水平［二甲双胍组（13.5±5.1） mU/L、罗格列酮组［（12.7±5.6） mU/L］及HOMA-IR（二甲双胍组3.0±1.2、罗格列酮组2.8±1.2）均较治疗前下降（P均<0.01）。 结论 对于非肥胖尤其是正常体重的PCOS患者，应进行相关代谢指标的检测，及早发现胰岛素抵抗，并通过生活方式调整和胰岛素增敏剂治疗改善其胰岛素抵抗，纠正其代谢和内分泌紊乱。

目的 研究接受体外受精治疗的不同年龄患者在促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案中提前触发对临床结局的影响。 方法 回顾性分析2017年1月至2018年12月在重庆市妇幼保健院接受GnRH拮抗剂方案体外受精治疗的1 529例不孕症患者，按照不同触发标准分为早触发组和标准触发组，并按年龄划分亚组：<35岁、35~40岁、>40岁，比较患者的促排卵及辅助生殖治疗结局情况。 结果 （1）各年龄亚组内早触发组患者促性腺激素（Gn）天数均明显短于标准触发组（P均<0.01），但仅35~40岁和>40岁患者中早触发组Gn用量［分别为（2 702±551）、（2 780±561）U］明显少于标准触发组（P均<0.01）。<35岁患者中早触发组的获卵数和可移植胚胎数［分别为（6.6±4.8）、（2.6±2.7）个］均明显少于标准触发组（P均<0.01），但优质胚胎数无显著差异（P=0.580）；35~40岁和>40岁患者中早触发组的获卵数和可移植胚胎数与标准触发组分别比较均无明显差异（P均>0.05），而优质胚胎数［分别为（0.6±1.0）、（0.6±0.9）个］明显高于标准触发组（P均<0.01）。（2）在<35岁和35~40岁患者中，早触发组的临床妊娠率和活产率与标准触发组分别比较均无显著差异（P均>0.05）；在>40岁患者中，早触发组的临床妊娠率［33.0% （30/91）］明显高于标准触发组［19.2% （25/130），P=0.020］，但活产率无显著差异（P=0.064）。（3）多因素logistic回归分析显示，提前触发仅在>40岁患者中是临床妊娠率的独立预测因素（OR=0.334，95%CI为0.119~0.937，P=0.037），但不是活产率的独立预测因素（P>0.05）。 结论 >40岁的不孕症患者在GnRH拮抗剂方案中提前触发可以有效减少Gn使用时间及Gn用量，增加优质胚胎数，提高临床妊娠率；与≤40岁的患者相比，>40岁的患者提前触发获益更多。

目的 探讨不同卵巢刺激方案下年龄因素对卵巢低反应人群新鲜周期活产率的影响。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院于2014年2月至2018年11月接受辅助生殖治疗的3 342例卵巢低反应患者的临床资料，根据不同卵巢刺激方案分为卵泡期长效长方案组（1 375例）、黄体期短效长方案组（1 161例）、拮抗剂方案组（806例），每组再根据年龄分为4个年龄段：≤30岁、31~35岁、36~40岁、>40岁，并比较分析各年龄段患者的新鲜周期活产率。 结果 卵泡期长效长方案组中，年龄≤30岁、31~35岁、36~40岁、>40岁患者的新鲜周期活产率分别为39.4%（228/579）、36.1%（135/374）、16.6%（48/290）、3.0%（4/132）；黄体期短效长方案组中，各年龄段患者的新鲜周期活产率分别为32.1%（99/308）、20.8%（55/264）、13.0%（45/346）、7.0%（17/243）；拮抗剂方案组中，各年龄段患者的新鲜周期活产率分别为22.8%（26/114）、16.3%（25/153）、11.2%（31/278）、3.8%（10/261）；各组新鲜周期活产率均随年龄增大而明显降低（P均<0.01）。当年龄≤35岁时，卵泡期长效长方案组的新鲜周期活产率明显优于其他两组（P均<0.01）；>35岁时，3种方案新鲜周期活产率无明显差异（P均>0.05）。3种方案下年龄与活产率的多因素logistic回归分析显示，年龄是活产率的独立影响因素（卵泡期长效长方案组：OR=0.898，95%CI为0.873~0.916，P<0.01；黄体期短效长方案组：OR=0.926，95%CI为0.890~0.996，P<0.01；拮抗剂方案组：OR=0.901，95%CI为0.863~0.960，P<0.01）。 结论 年龄是卵巢低反应患者活产率的独立影响因素，无论采取何种卵巢刺激方案，卵巢低反应患者的新鲜周期活产率均随女性年龄的增长而降低。卵泡期长效长方案在年龄≤35岁患者中有更高的新鲜周期活产率，这值得进一步探讨。

目的 探讨层粘连蛋白γ3亚基（LAMC3）表达与卵巢上皮性癌（卵巢癌）患者不良预后的相关性。 方法 应用免疫组化SP法检测卵巢癌组织（包括商品化标本和本研究标本）中LAMC3蛋白的表达，其中商品化标本为购买的卵巢组织微阵列芯片（包括208份卵巢癌组织和8份癌旁正常卵巢组织）、本研究标本为2005年4月至2012年12月在广西医科大学附属肿瘤医院手术治疗的51份Ⅰc~Ⅳ期卵巢癌组织标本（包括24份化疗耐药组织和27份化疗敏感组织）；使用癌症基因组图谱（TCGA）队列数据（489份卵巢癌组织）及临床蛋白质组学肿瘤分析协作组（CPTAC）蛋白质组学数据库（包括100份卵巢癌组织和25份癌旁正常卵巢组织）等开放数据对LAMC3表达与卵巢癌患者预后的相关性进行分析；Pearson χ²检验（双侧）分析本研究标本（51份卵巢癌组织）及TCGA队列数据（489份卵巢癌组织）中LAMC3表达与临床病理指标的相关性；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，分析LAMC3表达与无疾病生存时间（DFS）和总生存时间（OS）的关系；采用共表达基因的通路富集和功能聚类分析，探讨LAMC3调控卵巢癌患者预后的可能分子机制。 结果 商品化标本和本研究标本的免疫组化SP法检测结果及CPTAC蛋白质组学数据库中的数据显示，与癌旁正常卵巢组织、早期（Ⅰ~Ⅱ期）卵巢癌组织及卵巢癌化疗敏感组织相比，LAMC3表达在卵巢癌组织、晚期（Ⅲ~Ⅳ期）卵巢癌组织及卵巢癌化疗耐药组织中均显著下调（P<0.05）；且在本研究标本（51份卵巢癌组织）中，LAMC3蛋白低表达与卵巢癌患者的不良DFS及OS显著相关（P<0.01），而这一结果在TCGA队列数据（489份卵巢癌组织）中进一步得到验证，发现LAMC3 mRNA低表达也与不良DFS及OS显著相关（P<0.05）。基于TCGA队列数据（489份卵巢癌组织）中LAMC3共表达基因的通路富集和功能聚类分析表明，卵巢癌中LAMC3基因潜在调控Ras相关蛋白1（Rap1）、有丝分裂原活化蛋白激酶（MAPK）、Ras等癌基因信号通路及细胞外基质（ECM）-受体相互作用和黏着斑等细胞黏附相关通路，进而影响卵巢癌的进展和患者的不良预后。 结论 LAMC3低表达与卵巢癌患者的不良预后和肿瘤进展相关，有望作为新的卵巢癌治疗靶点和预后标志物应用于临床。

目的 探讨原发性阴道肠型腺癌（PVAIT）的临床诊治要点。 方法 收集2015年1月至2019年12月中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院诊治的2例PVAIT患者的临床病理资料，并回顾分析相关文献。 结果 2例患者均为早期病变，病灶局限，结合病理特征及影像学检查排除转移性癌，明确诊断为PVAIT。2例PVAIT患者中，1例患者行根治性手术治疗，术后同步放化疗，目前已随访43个月无复发；1例患者化疗后9个月肿瘤复发，复发后未规范治疗，发病48个月进展至Ⅳ期。 结论 PVAIT临床罕见，需依靠病理及影像学检查与肠道转移性腺癌鉴别。治疗上应注重个体化，早期、病灶局限者首选手术治疗。

肿瘤是一类严重威胁人类生命健康的疾病。近百年来，体细胞突变学说一直是肿瘤起源的主导理论。随着肿瘤研究的深入，人们对肿瘤的认识也在不断加强，体细胞突变学说受到越来越多的质疑，因此，有必要重新思考肿瘤的起源问题。最近，美国M.D.安德森癌症中心的刘劲松教授提出了“生命密码”这一概念，重新探讨了肿瘤的起源。生命密码是指由细胞核质比及倍体的增加导致胚胎程序的激活，而随着受精卵胚胎程序或体细胞胚胎程序的激活，则分别形成一个新生命或肿瘤。生命密码学说将人类生命周期和肿瘤起源结合起来，合理解释了器官源性肿瘤和胚胎源性及生殖细胞肿瘤、分化型肿瘤和未分化型肿瘤的发生机制，为肿瘤的靶向治疗和未来的肿瘤研究工作提供了新的思路。

子痫前期（PE）是妊娠特有的严重综合征，常导致母儿妊娠结局不良及远期患心血管疾病的风险增加。目前PE的病因不明，尚无有效治疗手段，亟需更多病因机制研究，良好的动物模型有助于理解PE的发病机制。常用的非转基因PE动物模型存在一些不足之处，如难以呈现妊娠过程特异的PE表型，无法聚焦于单个基因在PE发病中的作用，以及无法判断相关基因在发病机制中的上下游关系等。转基因PE动物模型的出现和发展，给PE发病机制特别是相关致病基因功能的研究提供了更好的平台。本文归纳了国内外已发表的PE转基因鼠模型的特征，为PE发病机制的研究及治疗靶点的寻求提供参考。

宫腔粘连是由多种原因引起的子宫内膜基底层损伤，子宫内膜再生修复障碍并伴有纤维化的常见妇科疾病，严重危害女性的生育功能。间充质干细胞因其多向分化和自我更新等特性用于修复损伤的子宫内膜，在临床探索性研究中取得了一定的进展；间充质干细胞促进损伤子宫内膜的修复以改善患者的生育结局成为近年研究的热点。因此，本文聚焦不同来源的间充质干细胞在改善宫腔粘连患者生育结局中的作用，并分析其研究现状及存在的问题。

延迟脐带结扎对足月儿和早产儿均获益良多。对于足月儿，延迟脐带结扎可提高新生儿出生后血红蛋白水平，增加铁储备，促进早期生长发育；但同时需光疗的新生儿黄疸发生率稍有增加，因此，采取延迟脐带结扎的医疗机构需确保对新生儿黄疸的监测及救治能力。对于早产儿，延迟脐带结扎具有积极意义，可改善新生儿循环过渡、增加血容量、降低输血率、降低坏死性小肠炎和脑室内出血的发生率。对于产妇，延迟脐带结扎不会增加产后出血的发生率，亦不增加失血量；同时，延迟脐带结扎不会导致产妇产后血红蛋白水平的显著变化，也不会增加产后输血率。基于对大多数新生儿的积极作用，并结合其他指南建议，2020年12月美国妇产科医师协会建议，对于有活力的足月儿和早产儿，应在娩出至少30~60 s后再行脐带结扎。但考虑到医疗条件不同，应根据母儿实际情况，综合评估后再决定是否实施延迟脐带结扎。