2020年 · 第55卷第01期

前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症及死亡密切相关。随着对前置胎盘疾病的不断认识及经验积累，结合国内外相关领域最新的循证医学证据，围绕前置胎盘的定义、分类、高危因素、诊断、并发症的风险评估和临床处理，中华医学会妇产科学分会产科学组对2013年的"前置胎盘的临床诊断与处理指南"进行了更新，旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出更合理的临床决策及处理。

目的 探讨宫腹腔镜联合检查在原因不明不孕症诊断和治疗中的重要性。 方法 回顾性分析2012年5月至2015年12月因原因不明不孕症在北京协和医院行宫腹腔镜联合检查的患者519例，宫腹腔镜联合检查寻找"原因不明"不孕症的病因。 结果 在519例原因不明不孕症患者中，宫腹腔镜联合检查未发现异常者占10.2%（53/519），发现盆腔异常者占89.8%（466/519）；盆腔异常患者分别为72.4%（376/519）盆腔粘连合并子宫内膜异位症、12.3%（64/519）盆腔粘连、3.7%（19/519）子宫肌瘤或卵巢囊肿以及1.3%（7/519）子宫内膜息肉。宫腹腔镜联合检查后随访12~36个月，最终纳入386例患者统计术后自然妊娠情况，术后总自然妊娠率为53.9%（208/386），年龄≥35岁患者的自然妊娠率为29.8%（31/104）。 结论 临床诊断为原因不明不孕症的患者，应行宫腹腔镜联合检查，在宫腹腔镜联合检查下能更直观地发现不孕症的病因，并且可进行针对性的治疗，提高妊娠率。高龄患者术后自然妊娠率明显下降，尝试自然妊娠的时间不宜过长。

目的 探讨子宫内膜非典型增生（AEH）及早期子宫内膜癌（EEC）经保留生育功能治疗达到完全缓解（CR），复发后再次保留生育功能治疗的临床疗效及妊娠结局。 方法 收集2005年1月—2019年5月全国子宫内膜癌保留生育功能多中心研究网络平台中9家三级甲等医院收治的AEH和EEC患者共104例，整理其中经保留生育功能治疗达到CR后复发的31例患者（来自其中4家医院）的临床病理资料。31例复发患者中，再次接受保留生育功能治疗者27例，回顾性分析其复发后的病理类型、疗效、肿瘤结局及妊娠结局。 结果 （1）27例复发后再次保留生育功能治疗的患者中，AEH 16例、EEC 11例；再次保留生育功能治疗后22例达到CR（81%，22/27），其中AEH和EEC的CR率分别为13/16和9/11。（2）22例复发治疗后达CR的患者中，5例（23%，5/22）再复发，两次复发的中位间隔时间为33个月（21~80个月），其中4例行全面分期手术，1例在充分知情的情况下坚决选择第3轮保留生育功能治疗，15个月后达CR。（3）27例复发后再次保留功能治疗的患者中，有妊娠意愿者16例，共有12例妊娠，妊娠率为12/16。其中，5例为自然妊娠、7例为辅助生殖技术治疗后妊娠；5例足月妊娠，共分娩5例新生儿，活产率为5/12。随访截至2019年5月，中位随访时间为73个月（0~123个月），27例复发后再次接受保留生育功能治疗的患者均无瘤生存。 结论 经保留生育功能治疗达到CR后复发的AEH和EEC患者，在全面评估病情和患者充分知情同意下，可以选择再次保留生育功能治疗；再次治疗仍具有一定的CR率和妊娠率，但治疗期间须严密观察。

目的 探讨和比较黄体期应用来曲唑和促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂在卵巢过度刺激综合征（OHSS）高危患者中的预防效果及与生殖激素水平的关系。 方法 采用前瞻性随机对照试验，将2018年3月至2018年10月在沈阳市妇婴医院生殖中心实施体外受精-胚胎移植或卵母细胞胞质内单精子注射法-胚胎移植（IVF-ET/ICSI-ET）治疗且行全胚胎冷冻的OHSS高危患者99例，按随机数字表随机分成来曲唑组（51例，自取卵日起连续3 d口服来曲唑7.5 mg）和GnRH拮抗剂组（48例，自取卵日起连续3 d皮下注射醋酸西曲瑞克0.25 mg）。观察两组患者早发型OHSS的发生情况，同时测定两组患者取卵后第3、5、8天血清生殖激素（雌二醇、孕酮、LH）水平。 结果 （1）来曲唑组患者的中~重度OHSS发生率为11.8%（6/51），GnRH拮抗剂组为10.4%（5/48），两组比较，差异无统计学意义（P=0.830）。（2）来曲唑组取卵后第3、5、8天血清雌二醇水平分别为（1 417±3 543）、（1 692±4 330）和（239±336）pmol/L，显著低于GnRH拮抗剂组的（15 210±9 921）、（18 680±11 567）和（3 582±5 427）pmol/L，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）；血清LH水平分别为（0.46±0.40）、（0.56±0.55）和（0.67±0.58）U/L，显著高于GnRH拮抗剂组的（0.28±0.28）、（0.30±0.19）和（0.45±0.37）U/L，差异均有统计学意义（P均<0.05）；血清孕酮水平与GnRH拮抗剂组同时间点分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），但两组第8天的孕酮水平与第3、5天相比均明显下降（P<0.05）。 结论 黄体期应用来曲唑与GnRH拮抗剂疗效一致，均能降低中~重度OHSS的发生率，且来曲唑口服使用更加便捷，较GnRH拮抗剂费用低廉，但其作用效果可能与生殖激素的下降水平无关。

目的 分析妊娠期血清白蛋白（HSA）水平的动态变化，探讨HSA在子痫前期（PE）发病前的预警意义。 方法 收集2013年1月至2017年12月于北京市海淀区妇幼保健院收治的PE孕妇369例（其中重度PE者233例）为PE组，同期309例正常孕妇为正常对照组。两组孕妇均于妊娠11~13周+6（妊娠早期）、妊娠28~32周（妊娠晚期前期）、妊娠35~37周（妊娠晚期后期）检测血清HSA水平，以分析PE孕妇妊娠各期HSA水平的变化，并分析PE临床发病后HSA水平与并发症发生率的相关性。 结果 （1）PE组孕妇妊娠早期、妊娠晚期前期、妊娠晚期后期的HSA水平分别为[（41.9±3.1）、（34.2±2.7）、（33.7±2.9）g/L]，正常对照组为[（40.0±2.2）、（35.4±2.7）、（36.7±3.3）g/L]；PE组孕妇妊娠早期的HSA水平较正常对照组高，PE组孕妇妊娠晚期前期、妊娠晚期后期的HSA水平分别较正常对照组低，分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.01）。（2）PE组孕妇的妊娠期HSA水平变化呈持续下降趋势，正常对照组则呈"V"形趋势；HSA水平下降的幅度对预警PE的受试者工作特征曲线下面积（ROC-AUC）为0.742(界值为5.97 g/L，敏感度为70.8%，特异度为62.8%)，预警重度PE的ROC-AUC为0.756(界值为6.85 g/L,敏感度为70.8%，特异度为72.0%)。PE孕妇临床发病后，HSA水平与并发症的发生率呈负相关（r=-0.19，P<0.01）。 结论 妊娠期HSA水平过度下降是发生PE的预警因素；HSA的基础水平越高、妊娠期下降的幅度越大时，孕妇发生PE的风险增加。PE孕妇发病后的HSA水平越低，其并发症的发生率越高。HSA水平过度下降可能是PE的预警因素及PE亚临床阶段实验室变化指标之一。

目的 探讨癌易感性候选基因19（CASC19）调控微小RNA-449b-5p（miR-449b-5p）的表达后对子宫颈癌细胞增殖、凋亡和辐射敏感性的影响。 方法 （1）培养子宫颈癌细胞系HeLa细胞，予不同剂量（分别为0、2、4、6、8 Gy）的X线照射，实时荧光定量PCR技术检测HeLa细胞中CASC19 mRNA和miR-449b-5p的表达水平。（2）不同条件处理后HeLa细胞增殖、凋亡、辐射敏感性及其相关蛋白表达的检测，其中，不同处理条件包括沉默CASC19表达、过度表达miR-449b-5p、下调miR-449b-5p并沉默CASC19表达，相关蛋白包括细胞周期蛋白D1（cyclin D1）、活化的半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3（cleaved-caspase-3）和组蛋白变异体H2AX（γ-H2AX）；采用四甲基偶氮唑蓝（MTT）比色法检测细胞增殖情况，流式细胞仪检测细胞凋亡情况，细胞克隆形成实验检测细胞的辐射敏感性（以存活分数表示）。（3）采用双荧光素酶报告基因实验（结果以荧光素酶活性表示）和实时荧光定量PCR技术验证CASC19和miR-449b-5p之间的靶向调控关系。 结果 （1）随着X线照射剂量（0、2、4、6、8 Gy）的增加，HeLa细胞中CASC19 mRNA的表达水平逐渐升高（F=502.681，P=0.000），miR-449b-5p的表达水平逐渐降低（F=202.936，P=0.000）。（2）沉默CASC19表达、过度表达miR-449b-5p后，HeLa细胞的存活率显著降低（P<0.05），凋亡率显著升高（P<0.05），存活分数显著降低（P<0.05），cyclin D1蛋白的表达水平显著降低（P<0.05），cleaved-caspase-3和γ-H2AX蛋白的表达水平显著升高（P<0.05）；下调miR-449b-5p并沉默CASC19表达后，HeLa细胞的存活率显著升高（P<0.05），凋亡率显著降低（P<0.05），存活分数显著升高（P<0.05），cyclin D1、γ-H2AX蛋白的表达水平显著升高（P<0.05），cleaved-caspase-3的表达水平显著降低（P<0.05）。（3）与对照比较，过度表达miR-449b-5p可显著降低CASC19基因野生型HeLa细胞的荧光素酶活性（分别为1.00±0.09、0.37±0.05，P<0.01），而对CASC19基因突变型HeLa细胞的荧光素酶活性无显著影响（分别为0.92±0.07、0.94±0.05，P>0.05）。与对照比较，沉默CASC19表达后HeLa细胞中miR-449b-5p的表达水平显著升高（分别为1.00±0.12、4.84±0.49，P<0.05），过度表达CASC19后HeLa细胞中miR-449b-5p的表达水平显著降低（分别为1.00±0.09、0.38±0.04，P<0.05）。 结论 HeLa细胞中CASC19可负调控miR-449b-5p的表达，下调miR-449b-5p表达可部分逆转沉默CASC19对HeLa细胞增殖、凋亡及辐射敏感性的影响。

目的 探讨单核苷酸多态性微阵列分析（SNP array）技术在先天性心脏病（CHD）胎儿产前诊断中的价值。 方法 收集2015年5月至2018年5月于湖南妇幼保健院就诊并通过超声诊断为CHD的胎儿679例。其母亲进行羊膜腔穿刺术或脐血穿刺术，进行常规染色体核型分析，并留取10 ml羊水或2 ml脐血，提取胎儿DNA进行全基因组SNP array检测。 结果 （1）677例检测成功的胎儿的全基因组SNP array结果显示，577例（85.2%，577/677）未发现基因拷贝数变异（CNV）；32例（4.7%，32/677）为三体或单体；68例（10.0%，68/677）存在CNV，其中13例为良性CNV，24例为致病CNV，31例为临床意义不明确的CNV（VOUS）。（2）在完成染色体核型分析的492例胎儿中，SNP array检测对CNV的检出率为13.8%（68/492）,显著高于染色体核型分析（3.0%，15/492）。 结论 SNP array检测可提高CHD胎儿遗传学病因的检出率。对于产前发现的CHD胎儿，建议进行遗传学检查，有助对不同综合征的CHD进行鉴别，从而可判断胎儿的预后。

目的 了解雌激素及其变化对妊娠结局的预测价值。 方法 回顾性分析253例于北京医院就诊停经49 d以内且进行过1次以上的血清雌激素水平测定的早孕期妇女的临床资料，其中至妊娠12周正常妊娠组185例、稽留流产组68例，比较正常妊娠组与稽留流产组血清雌二醇及雌二醇日变化值（ΔE2），并分别以雌二醇和ΔE2为诊断标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析诊断稽留流产的准确性。 结果 正常妊娠组与稽留流产组相比，雌二醇[分别为（2 025±793）、（1 513±679）pmol/L]和ΔE2[分别为（192±207）、（45±98）pmol·L-1·d-1]均有显著差异（P=0.014、P<0.01）。分别以雌二醇和ΔE2为诊断标准，进一步行ROC曲线分析，曲线下面积分别为0.895（95%CI为0.853~0.937）、0.961（95%CI为0.932~0.990），雌二醇和ΔE2的最佳临界值分别为1 661.6 pmol/L（即454.0 pg/ml）、109.8 pmol·L-1·d-1（即30.0 pg·ml-1·d-1），敏感度分别为86.4%、91.7%，特异度分别为86.1%、88.6%。 结论 雌二醇和ΔE2是早孕期预测妊娠结局的良好指标。

目的 研究每周监测血清β-hCG和孕酮对早期妊娠结局的临床意义。 方法 回顾性研究在湖北省妇幼保健院通过β-hCG确定妊娠的妇女438例，每周定期监测β-hCG和孕酮水平，适时行经阴道B超检查，随访至孕13周时的最终妊娠结局。 结果 438例早期妊娠妇女中，宫内妊娠活胎277例，流产102例（完全流产10例、稽留流产92例），异位妊娠59例。早期妊娠结局为活胎，孕4、5、6、7、8、9周时，β-hCG的预测值为314.50、2 444.54、17 623.50、54 840.82、92 086.17、104 308.70 U/L，孕4、5、6、7、8周预测β-hCG每周倍增6.77、6.21、2.11、0.68、0.13倍。以β-hCG的对数和孕酮分别作为自变量建立logit模型预测活胎，敏感度分别为85.9%、90.3%，特异度44.7%、72.0%，总体准确率70.8%、83.6%。以孕酮≥31.7 nmol/L（即10 ng/ml），预测活胎的敏感度为90.3%，特异度为72.0%；以孕酮<31.7 nmol/L，预测异位妊娠和完全流产的敏感度为94.2%，特异度为81.6%。在活胎、流产、异位妊娠3种结局间比较孕酮水平，差异有统计学意义（P<0.01)。以孕酮和β-hCG的对数建立联合模型预测活胎，敏感度为88.8%，特异度为75.2%，总体准确率为83.8%。 结论 β-hCG周倍增和孕酮水平可以单独或者联合预测早期妊娠的结局。

妊娠期重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常有不良围产结局，其诊治具有挑战性。本文回顾了1例体外膜肺氧合（ECMO）应用于妊娠期重症肺炎孕妇的诊疗经过。孕妇27岁，因"停经22周，发热1周"收入院。入院后行机械辅助通气效果差，查找感染原因困难，治疗效果不佳。经多学科协作评估后，孕妇接受了ECMO治疗，为后续的病原基因组测序诊断及治疗奠定了基础。针对妊娠期重症肺炎合并ARDS危重孕妇，适时应用ECMO、多学科协作，对改善低氧血症、争取救治时机具有重要意义。

胎盘内绒毛膜癌（IC）是指发生于妊娠期胎盘部位的绒毛膜癌，是妊娠期绒毛膜癌的罕见亚型，多发生在妊娠中晚期，临床表现不典型，容易漏诊和误诊。本文描述了1例确诊为IC合并胎儿肠道转移的病例，通过复习相关文献，建议对IC不合并转移者随访观察；对IC合并转移者早期积极化疗，以获得长期缓解。

子宫内膜鱼鳞癣病伴高级别鳞状上皮内病变是指子宫内膜在广泛鳞化的基础上出现异型增生，但未出现肌层浸润。本病临床上罕见，应避免误诊。本文回顾性分析海南医学院第二附属医院收治的1例子宫内膜鱼鳞癣病伴高级别鳞状上皮内病变患者，诊刮时外院曾误诊为子宫内膜鳞癌，现将诊治过程报道如下，以期提高临床和病理医师对本病的认识。

胼胝体是大脑中最大的纤维束，连接大脑两个半球，从而促进身体两侧运动和感觉信息的整合。胼胝体发育异常是胎儿期即可发现的较为常见的颅脑畸形，可单独发生，也可伴随颅脑其他畸形及脑外系统发育异常。认识胼胝体发育异常的病因有助于更深刻了解大脑发育机制，并为胼胝体发育异常或相关的神经发育障碍的诊断和治疗提供潜在的途径。本文对与胼胝体发育异常相关的遗传学病因研究进展进行综述，以期更深入的认识其遗传学病因及对胼胝体发育异常生育史家庭进行妊娠指导。

金属硫蛋白（MT）不仅在维持机体内金属离子稳态和重金属解毒等方面发挥着重要的作用，同时也与肿瘤的发生发展密切相关。子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢上皮性癌是严重威胁女性生命健康的生殖系统三大恶性肿瘤。研究表明，MT在妇科恶性肿瘤中多呈高表达，且其表达水平与肿瘤的恶性程度及耐药性密切相关。因此，深入研究MT在肿瘤发生发展中的分子机制，对妇科恶性肿瘤的早期诊断、预后评估及靶向治疗等方面均具有重要的指导意义。