2019年 · 第54卷第12期

复发性流产（RSA）的病因复杂，而且至少仍有50%的RSA患者病因至今未明，属于原因不明RSA(URSA)。近些年，经历过辅助生殖技术治疗的患者中，也存在特殊类型的流产，即反复种植失败（RIF）。RSA和RIF可同时发生，其发病机制存在共同点，约50%的患者病因未明，多认为与免疫和遗传因素有关；免疫因素分为同种免疫型和自身免疫型，遗传上与尚未确定的致病基因有关。URSA和RIF治疗的新进展包括抗凝疗法（低分子肝素和阿司匹林抗凝）、免疫抑制（糖皮质激素、免疫球蛋白注射、免疫抑制剂）、免疫调节（肿瘤坏死因子α拮抗剂、粒细胞集落刺激因子注射、宫腔内注射外周血单核细胞）、体外受精-胚胎移植和基因筛查等。

目的 分析早孕期自然流产组织的染色体异常情况及其相关因素。 方法 收集2015年6月至2018年8月在南京医科大学第一附属医院生殖医学中心就诊的早孕期自然流产患者的流产绒毛或胎儿组织831例，通过二代测序技术（NGS）行染色体拷贝数分析，通过统计学方法分析染色体异常与女方年龄、是否体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠、既往自然流产次数、既往有无活产分娩史之间的关系。 结果 在831例早孕期自然流产组织样本中，发现染色体异常461例（55.5%，461/831）。其中女方年龄（OR=1.107, 95%CI为1.070~1.145）和活产分娩史（OR=1.909, 95%CI为1.182~3.083）是早孕期自然流产组织染色体异常的正相关因素，既往自然流产次数（OR=0.807, 95%CI为0.702~0.928）和IVF-ET妊娠（OR=0.554, 95%CI为0.404~0.760）是早孕期自然流产组织染色体异常的负相关因素。 结论 胚胎染色体异常是早孕期自然流产的重要病因。女方年龄增加、有活产分娩史者染色体异常率增加，而既往自然流产次数增加、IVF-ET妊娠者染色体异常率下降。

目的 探讨既往自然流产次数对首次体外受精或卵母细胞胞质内单精子注射法（IVF/ICSI）治疗结局的影响。 方法 回顾性病例对照研究分析天津市中心妇产医院2014年7月至2018年7月首次行IVF/ICSI治疗共1 279例患者的临床资料，按既往自然流产次数分为0次组（n=924）、1次组（n=267）、2次组（n=88）进行比较。 结果 0次组、1次组、2次组患者的年龄、基础睾酮、雌二醇、孕酮、催乳素水平以及胚胎质量（优质胚胎率、正常受精数）均无差异（P均>0.05）。2次组患者的生化妊娠率（9.1%）较其他两组（4.1%、4.1%）高，但分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。临床妊娠率0次组（42.5%）>1次组（40.4%）>2次组（35.2%），但差异均无统计学意义（P均>0.05）。早期流产率0次组（8.9%）<1次组（15.7%）<2次组（38.7%），分别比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。2次组患者的活产率（21.6%）较0次组（35.5%）下降明显（P<0.05），但与1次组（30.7%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 既往1次、2次自然流产史对胚胎质量无明显影响，对首次IVF/ICSI治疗的临床妊娠率、早期流产率、活产率有一定的负面影响;尤其是既往2次自然流产史的患者，早期流产率显著增加、活产率显著下降，建议对既往2次自然流产史患者再次妊娠前按照复发性流产的检查流程查找病因，必要时给予预处理。

目的 探讨使用基于联合探针锚定聚合技术（cPAS）的高通量测序平台的低覆盖度全基因组测序能否用以检测自然流产组织的染色体异常情况。 方法 2015年9月至2017年5月在内蒙古自治区妇幼保健院共收集自然流产组织样本601例，应用荧光原位杂交技术以及基于cPAS的高通量测序平台的低覆盖度全基因组测序两种方法对组织样本的染色体异常状况分别进行检测，并对比分析。 结果 601例组织样本中，有1例样本的基因组DNA质量不符合要求而被剔除，另有5例行FISH失败，其余595例自然流产组织样本均完成了检测。在595例自然流产组织样本中，低覆盖度全基因组测序共检出144例（24.2%，144/595）染色体异常，其中，137例（23.0%，137/595）为染色体非整倍体，2例（0.3%，2/595）为染色体嵌合体，5例（0.8%，5/595）为拷贝数变异。荧光原位杂交技术共检出131例（22.0%，131/595）染色体异常，其中，125例（21.0%，125/595）为染色体非整倍体，2例（0.3%，2/595）为染色体嵌合体，未检测出拷贝数变异。 结论 使用基于cPAS的高通量测序平台的低覆盖度全基因组测序是1种可靠的能够用以检测自然流产组织染色体异常的方法，其能检测包括染色体非整倍体、染色体嵌合体以及≥5 Mb的染色体拷贝数变异等在内的多种染色体异常情况。

左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是1种子宫腔内高效孕激素的缓释系统，全球获批的适应证包括避孕、月经过多、痛经以及雌激素补充治疗过程中预防子宫内膜增生，在中国获批的适应证目前限于前两种。本专家共识不仅对LNG-IUS用于各年龄段女性避孕，以及用于不同病因导致的月经过多的长期管理进行了系统的证据梳理并给出了推荐建议；也对LNG-IUS用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、原发性痛经、子宫内膜息肉、子宫内膜增生等妇科常见病症的临床处理给予了专家建议和指导；还对LNG-IUS的常见不良反应的临床处理方法以及长期使用的安全性问题给予了以循证证据为基础的专家共识性指导建议，均旨在为广大妇产科医师提供临床使用LNG-IUS的实用参考和专家指导。

目的 分析上海市产科心脏病监护中心26年间妊娠合并心血管疾病死亡孕产妇的临床资料。 方法 收集1993年1月至2018年12月于上海产科心脏病监护中心诊治的、数据完整的孕妇共4 112例，回顾性分析其中20例妊娠合并心血管疾病死亡孕产妇的死亡高危因素、心血管并发症、死亡时段、终止妊娠的时机及围产儿结局等。 结果 （1）死亡孕产妇中，结构异常性心脏病者18例（90%，18/20），妊娠诱发心脏病者2例（10%，2/20），无功能异常性心脏病者。本中心的妊娠合并心血管疾病孕产妇的总体死亡率为0.486%（20/4 112）。（2）20例死亡的妊娠合并心血管疾病孕产妇中，未经评估自行妊娠者19例（95%,19/20），心功能Ⅲ~Ⅳ级者14例（70%,14/20），合并肺动脉高压者15例（75%,15/20），既往有心脏病史者的比例较高（60%,12/20）；产褥期死亡者17例（85%,17/20），妊娠期死亡者3例（15%,3/20），无分娩期死亡者；心力衰竭死亡者13例（65%,13/20），肺动脉高压危象死亡者4例（20%,4/20），心跳骤停、主动脉夹层和猝死者各1例（5%,1/20)。 结论 心血管疾病患者应严格掌握妊娠指征，肺动脉高压为妊娠禁忌证，尤其是中重度肺动脉高压心脏病患者不能妊娠。产褥期是危及妊娠合并心血管疾病孕妇的关键期，而心力衰竭为主要死亡原因。应积极预防和治疗心力衰竭，尤其是结构异常性心脏病孕妇，要动态监测其心功能；规范妊娠期保健，及时识别疾病的严重性。

目的 评价在不同年度发生大于胎龄儿（LGA）的相关因素，包括妊娠前肥胖、妊娠期增重过多、妊娠期糖尿病（GDM）等对LGA发生的人群归因危险度百分比（PAR%）的影响。 方法 采用回顾性队列研究的方法，收集2011年1月至12月、2014年1月至12月及2017年1月至12月于北京妇产医院行规律产前检查并分娩的单胎孕妇的临床资料，包括一般情况、妊娠期糖脂代谢水平、并发症及妊娠结局；建立多因素回归模型，并结合相关人群发生率计算PAR%，评价各因素对LGA发生的影响及其变化趋势。 结果 （1）2011、2014及2017年度分别纳入单胎孕妇11 132、13 167及4 973例，LGA的发生率分别为15.19%（1 691/11 132）、14.98%（1 973/13 167）及16.21%（806/4 973），不同年度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。（2）多因素回归分析结果显示，孕妇高龄、经产妇、妊娠前超重及肥胖、妊娠期增重过多、GDM及妊娠早期三酰甘油水平≥1.7 mmol/L均与LGA的发生风险显著相关（P均<0.05）。其中妊娠前超重及肥胖、妊娠期增重过多及经产妇是3个年度均存在的危险因素，在2017年度则未发现GDM与LGA相关。（3）随着年份的增加，各因素的人群对LGA风险的PAR%变化趋势为，妊娠期增重过多的PAR%逐渐下降（2011、2014及2017年分别为32.6%、27.2%、22.2%），而妊娠前超重及肥胖的PAR%上升（4.2%、3.3%、8.4%），经产妇导致的PAR%也呈上升趋势（3.5%、6.3%、15.9%）。（4）不同年度，孕妇妊娠早、中期增重对LGA的PAR%较高，2014、2017年分别为20.2%、19.0%。 结论 妊娠期增重过多、妊娠前超重及肥胖、经产妇，是LGA发生的重要影响因素。近年，妊娠期增重对LGA的人群归因危险度比例有所下降，但妊娠早、中期增重仍是重要的归因因素之一。合理的妊娠前及妊娠早、中期体重管理，对降低LGA的发生风险有重要意义。

目的 探讨和评价适合中国农村地区的子宫颈癌筛查方案。 方法 本研究依托中国2015年卫生行业科研专项"适合中国农村地区的子宫颈癌筛查技术与示范研究"建立筛查人群队列，收集卫生经济学和流行病学参数，采用Treeage Pro 2011软件建立未筛查组模型和筛查组模型。通过将现场调查获得的人群筛查、诊断、治疗的相关临床资料和成本数据代入模型，以模拟中国农村妇女在采用不同筛查方案干预后子宫颈癌的发生、发展，并预测20年后的筛查效果[包括累积发病率、累积发病风险、挽救的生命年和质量调整生命年（QALY）、收益]和相应的成本费用，并进行卫生经济学评价（包括成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析）。子宫颈癌筛查方法有5种，包括醋酸或碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）法、HPV快速筛查技术（careHPV）、液基薄层细胞学检查（TCT）、careHPV+TCT、careHPV+VIA/VILI，筛查间隔时间有3个，包括1年1次、3年1次和5年1次，共15种子宫颈癌筛查方案。 结果 与未筛查组相比，15种子宫颈癌筛查方案可降低累积发病风险22.65%~51.76%。在同一筛查间隔时间，careHPV分别与TCT、VIA/VILI法比较，降低的累积发病风险、挽救的生命年、增加的QALY、收益均较高。15种子宫颈癌筛查方案的成本效果比为（0.44~3.24）万元/生命年，成本效用比为（0.15~1.01）万元/QALY，效益成本比为7.73~59.10。增量成本效果分析显示，优势方案有VIA/VILI法5年1次、VIA/VILI法3年1次、care HPV检测5年1次、careHPV检测3年1次和careHPV检测1年1次。 结论 VIA/VILI法筛查经济有效，careHPV成本稍高但效果更好。对于我国农村地区建议选择careHPV检测5年1次的筛查方案。本研究为确定适合中国农村地区的子宫颈癌筛查方法提供了依据。

目的 探讨乳腺癌患者术后发生子宫内膜病变的影响因素。 方法 收集2006年6月—2018年1月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的因乳腺癌术后发生子宫内膜病变进行相关妇科手术治疗的212例患者的临床病理资料，回顾性分析乳腺癌患者术后发生子宫内膜病变的影响因素。 结果 乳腺癌患者术后发生的子宫内膜病变的严重程度与患者有无异常子宫出血及子宫内膜厚度有关（P<0.05），异常子宫出血、子宫内膜增厚是影响乳腺癌患者术后发生子宫内膜癌的独立危险因素（P<0.05）。当子宫内膜厚度≥0.49 cm时，预测子宫内膜癌的敏感度为78%，特异度为25%。子宫内膜息肉术后接受选择性ER调节剂治疗患者的子宫内膜厚度[（0.56±0.39）cm]显著高于接受芳香酶抑制剂治疗患者[（0.33±0.23）cm]及未治疗患者[（0.44±0.28）cm，P<0.05]；选择性ER调节剂治疗患者的子宫内膜病变复发率及二次手术率（分别为26.2%、14.3%）高于芳香酶抑制剂治疗患者（分别为9.5%、4.8%）及未治疗患者（分别为21.6%、4.9%），但分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 有异常子宫出血、子宫内膜增厚是乳腺癌患者术后发生子宫内膜癌的高危因素。子宫内膜厚度对乳腺癌患者术后发生子宫内膜癌具有良好的预测价值。子宫内膜息肉患者术后接受选择性ER调节剂治疗可使子宫内膜增厚，同时增加子宫内膜病变的复发率及二次手术率。

目的 探讨HPV E6/E7 mRNA检测在子宫颈病变筛查中的应用。 方法 收集2017年1月—2018年5月在山东大学附属省立医院经病理检查确诊为子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅱ及以上病变（CINⅡ+）的1 256例患者的临床资料，比较CINⅡ+患者在病理检查确诊前1年内液基薄层细胞学检查（TCT）、高危型HPV（HR-HPV）DNA及HPV E6/E7 mRNA检测的结果。 结果 TCT、HR-HPV DNA及HPV E6/E7 mRNA检测的漏检率分别为11.90%（135/1 134）、3.23%（25/773）、0.89%（3/336），HPV E6/E7 mRNA检测的漏检率明显低于TCT和HR-HPV DNA检测（P<0.05）。HPV E6/E7 mRNA+TCT的漏检率为0（0/296），与单独HPV E6/E7 mRNA检测相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 HPV E6/E7 mRNA检测在子宫颈病变筛查中的漏检率明显低于TCT检查及HR-HPV DNA检测，且HPV E6/E7 mRNA+TCT与单独HPV E6/E7 mRNA检测比较无显著差异，提示，HPV E6/E7 mRNA检测可作为子宫颈病变筛查方法的选择。

目的 探讨国际妇产科联盟（FIGO）2018新分期对Ⅱb~Ⅳb期子宫颈鳞癌患者预后的影响。 方法 收集浙江省肿瘤医院2013年5月—2015年5月收治的资料完整的根据FIGO 2009分期标准为Ⅱb~Ⅳb期的子宫颈鳞癌患者468例，回顾性分析FIGO 2009分期与FIGO 2018分期比较各期别例数的变化及3年生存率的差异；并分析FIGO 2018分期各期别患者的生存情况及临床特点的差异。 结果 （1）468例子宫颈鳞癌患者中，根据FIGO 2009分期标准，Ⅱb期227例，Ⅲa期26例，Ⅲb期201例，Ⅳa~Ⅳb期14例；根据FIGO 2018分期标准，Ⅱb期148例，Ⅲa期19例，Ⅲb期120例，Ⅲc1期120例，Ⅲc2期47例，Ⅳa~Ⅳb期14例。FIGO 2018分期与FIGO 2009分期比较，Ⅱb期减少79例，Ⅲa期减少7例，Ⅲb期减少81例；Ⅲc1期增加120例，Ⅲc2期增加47例；Ⅳa~Ⅳb期不变。FIGO 2018分期中的Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期患者的3年生存率分别与FIGO 2009分期的相应期别比较均有所提高，但分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）468例子宫颈鳞癌患者中，FIGO 2018分期为Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2、Ⅳa~Ⅳb期患者的总生存时间、无疾病进展时间均随着分期的增高逐渐缩短，分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。对于盆腔淋巴结转移患者（Ⅲc1期），单侧转移患者的3年生存率显著高于双侧转移者（分别为65.6%、47.5%；χ2=4.009，P=0.045）；正电子发射体层摄影术（PET）-CT对于盆腹腔淋巴结的检出率（89.0%）高于CT或MRI检查(42.0%)，两者比较，差异有统计学意义（χ2=53.624，P=0.000）;治疗前肿瘤直径≥4 cm和血清鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）水平异常增高显著影响患者的预后（P<0.01）。 结论 FIGO 2018新分期能较好地反映Ⅱb~Ⅳb期子宫颈鳞癌患者的临床特点和预后情况。

各项美容技术不断发展，美容材料与人体的相容性越来越好，从而受到广大育龄期妇女的青睐。本文针对国内外美容技术与围产儿安全性的研究展开综述，评价常见化妆品、美容用化学染剂、美容针剂、医疗美容口服药物及医疗美容手术对围妊娠期母儿的相关安全性。不少小样本量研究发现，美容产品中可能含有内分泌影响物质及可能致畸的化学物质，可能对孕妇的生殖功能、胚胎及胎儿的生长发育造成不良影响，甚至增加畸形儿的发生风险。虽然目前尚缺乏大样本量的证据显示，各项美容技术对于妊娠期母儿有明确的不良影响，但结合病例报道分析，仍建议有妊娠计划的妇女暂缓进行美容治疗。而对于在美容治疗期间意外受孕者，建议妊娠期严密监测母儿安全情况，并选择适当的产前诊断方法。

DNA错配修复（MMR）缺陷是子宫内膜癌的重要发病机制之一。2013年，美国学者提出了基于癌症基因组图谱（TCGA）的子宫内膜癌分子分型。其中，微卫星不稳定性高突变（MSI-H）型主要因MMR基因MLH1启动子高甲基化引起，表现为较高的突变负荷，并因存在免疫治疗靶点而受到了学者们的高度关注。此外，关于MMR基因胚系突变所致的Lynch综合征相关子宫内膜癌、散发型子宫内膜癌的MMR基因体细胞突变的研究，在近年来也取得了较大进展。MMR缺陷型子宫内膜癌在病理形态学上主要表现为子宫内膜样癌，好发于子宫下段，且常存在多种不良预后因素，对化疗反应不确定；但同时，多种靶向药物及免疫检查点阻断药物在其治疗中的应用则展现出了广阔的前景，目前已有多项相关临床试验开展。本文将对MMR缺陷型子宫内膜癌在分子遗传学、临床病理特征及治疗方面的研究进展加以综述，以期为后续相关研究和临床实践提供参考。