2019年 · 第54卷第01期

随着科学技术的进步，越来越多新的筛查及诊断技术进入到子宫颈癌筛查及诊治中，病理医师在其中的作用是否不重要了？本文从子宫颈细胞学在筛查中的作用、子宫颈病理取材及规范病理诊断、子宫颈腺性病变病理诊断等方面阐述了病理医师在子宫颈癌筛查及诊断中的重要作用，同时也指出了子宫颈癌筛查及诊治中目前国内病理学界存在的问题，提出了需要改进及提高的具体建议。

目的 探讨Silva分型在子宫颈腺癌中的应用及临床意义。 方法 收集2006年12月—2017年8月大连医科大学附属大连市妇产医院收治的子宫颈腺癌患者78例，患者的年龄为（45.1±9.1）岁（27~71岁）；临床分期：Ⅰ期（包括Ⅰa期26例、Ⅰb期49例）75例（96%），Ⅱa期3例（4%）。收集78例患者的病理切片，根据Silva分型标准重新进行分型，分析不同Silva亚型的子宫颈腺癌患者的临床病理特征，并分析子宫颈腺癌患者的Silva分型与其临床病理特征的相关性；随访截止至2018年1月3日，随访时间为5~90个月，中位随访时间41个月，失访25例（32%，25/78），比较不同Silva亚型的子宫颈腺癌患者的预后。 结果 （1）78例子宫颈腺癌患者中，Silva A、B、C型分别为30、16、32例，分别占38%（30/78）、21%（16/78）、41%（32/78）。其中，30例Silva A型患者的临床分期均为Ⅰ期，包括Ⅰa期24例、Ⅰb期6例；中位肿瘤厚度（指子宫颈黏膜至肿瘤浸润最深处的距离）为2.1 mm（1.0~10.0 mm）；术后检查均未见淋巴脉管间隙浸润（LVSI）、淋巴结转移及神经侵犯；24例随访患者随访期内均无瘤生存。16例Silva B型患者的临床分期均为Ⅰ期，包括Ⅰa期2例、Ⅰb期14例；中位肿瘤厚度为5.2 mm（2.0~11.0 mm）；术后检查LVSI阳性4例（4/16），神经侵犯阳性1例（1/16），淋巴结转移阳性1例（1/10）；13例随访患者随访期内均无瘤生存。32例Silva C型患者的临床分期为Ⅰb期29例、Ⅱa期3例；中位肿瘤厚度为11.5 mm（4.0~21.0 mm）；术后检查LVSI阳性17例（53%，17/32），神经侵犯阳性5例（16%，5/32），淋巴结转移阳性8例（31%，8/26）；16例随访患者随访期内复发2例（2/16），其中1例（1/16）死亡。（2）子宫颈腺癌患者的Silva分型与临床分期（r=0.754，P=0.000）、肿瘤厚度（P=0.000）、LVSI（r=0.534，P=0.000）均有显著相关性；而与淋巴结转移、神经侵犯均无显著相关性（P>0.05）。（3）Silva A、B、C型子宫内膜腺癌患者间复发率（分别为0、0、2/16）、死亡率（分别为0、0、1/16）分别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 Silva分型应用于子宫颈腺癌，可对患者的预后进行有效预测，有助于在术前合理选择手术方式，实现子宫颈腺癌的个体化治疗。

目的 探讨子宫颈环形电切术（LEEP）标本的不同切缘状态与全子宫标本中高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及以上病变残留的关系。 方法 收集2014年1月—2015年12月在复旦大学附属妇产科医院行LEEP且术后6个月内进一步行子宫全切除术的947例患者的临床病理资料进行回顾性分析。（1）根据LEEP标本的切缘状态分为3组，即切缘阳性组、切缘阴性组、切缘距离<1 mm组（指病变与切缘的距离<1 mm），比较3组患者的病变残留率；（2）对LEEP标本受累切缘数量明确（包括一侧、两侧、三侧切缘受累）的患者，进一步比较不同受累切缘数量患者的病变残留率；（3）对LEEP标本一侧切缘阳性且受累切缘类型明确（包括子宫颈颈管侧、外口侧和基底侧切缘受累）的患者，进一步比较不同切缘受累类型患者的病变残留率。 结果 （1）947例患者中，全子宫标本中有病变残留者234例，总的病变残留率为24.7%（234/947）；其中切缘阳性组、切缘阴性组、切缘距离<1 mm组的病变残留率分别为33.2%（211/635）、7.3%（21/286）、7.7%（2/26），切缘阳性组分别与切缘阴性组、切缘距离<1 mm组比较，差异均有统计学意义（P<0.01）；而切缘阴性组、切缘距离<1 mm组比较，差异则无统计学意义（P>0.05）。（2）635例LEEP切缘阳性患者中，受累切缘数量明确者621例，其全子宫标本中有病变残留者206例，总的病变残留率为33.2%（206/621）；其中一侧、两侧、三侧切缘受累患者的病变残留率分别为25.3%（111/438）、47.4%（74/156）、77.8%（21/27），两两分别比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。（3）438例LEEP一侧切缘阳性患者中，受累切缘类型明确者418例，其全子宫标本中有病变残留者109例，总的病变残留率为26.1%（109/418）；其中子宫颈颈管侧、外口侧和基底侧切缘受累患者的病变残留率分别为31.0%（62/200）、18.2%（31/170）和33.3%（16/48），子宫颈颈管侧、基底侧切缘受累者均明显高于外口侧切缘受累者（P<0.05）。 结论 子宫颈LEEP切缘阳性是全子宫标本中HSIL及以上病变残留的高危因素，子宫颈颈管侧和基底侧切缘受累均可显著增加病变残留的风险，而病变与切缘的距离<1 mm并不是病变残留的高危因素，临床医师应避免将其视为切缘阳性，防止过度治疗。

目的 探讨子宫颈基底样鳞癌（BSCC）的临床和病理特点。 方法 对2013年3月—2018年7月解放军总医院病理科诊断的10例子宫颈BSCC患者的临床病理资料进行回顾性分析。 结果 （1）临床特点：子宫颈BSCC患者的发病年龄为35~69岁，中位年龄51岁，其中5例为绝经后妇女；临床表现多为阴道异常流血（7例）。10例子宫颈BSCC患者中，5例有HPV检查结果者均为HPV阳性，其中3例为高危型HPV阳性（包括2例HPV 16型阳性）；10例患者均行阴道镜检查，其中3例为外生结节状肿物，3例为内生浸润型肿物，4例会诊患者的肿物类型不详；临床分期：5例为Ⅰb1期，1例为Ⅱa期，4例会诊患者的临床分期不详。（2）治疗：10例患者中，8例行子宫全切除+双侧附件（或输卵管）切除+盆腔淋巴清扫术，其中6例术后辅以放疗或化疗；2例仅行放、化疗。（3）病理特点：镜下观，子宫颈BSCC由胞质稀少、核深染的基底样细胞构成，肿瘤呈实性巢团状或岛状，细胞异型性明显，核分裂象多见，细胞巢周围的肿瘤细胞呈栅栏状排列，部分细胞巢的中央可见粉刺样坏死。子宫颈BSCC与普通型鳞癌、鳞状上皮内病变混合存在。10例患者中，6例有免疫组化法检测结果，主要表达p16及鳞癌的标志物如p63、细胞角蛋白（CK）5/6、p40蛋白，其阳性表达率分别为3/3、3/3、2/2、3/3；少数表达CK7蛋白，其阳性表达率为1/3。（4）预后：随诊时间为1周~64个月，失访2例；8例随访患者中，3例出现髂骨、肺或皮肤的转移，5例随访期内无复发、转移。 结论 子宫颈BSCC是少见的子宫颈恶性肿瘤，与高危型HPV感染有关，p16蛋白呈阳性表达；治疗与子宫颈鳞癌相似，根据临床分期行手术治疗联合放、化疗的综合治疗。目前认为该病变具有较强的侵袭性，患者预后欠佳。

随着我国高龄孕产妇的比例增加，高龄妇女妊娠的相关风险逐渐凸显。为加强我国高龄妇女妊娠前的评估及妊娠期、分娩期的规范管理，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组结合近年来国内外针对高龄孕产妇的研究结果，制定了《高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）》，在以往《孕前和孕期保健指南（2018）》的基础上强调了针对高龄妇女妊娠前及妊娠期管理的特殊性，以期对高龄孕产妇的管理更加规范化，改善高龄孕产妇的母儿预后。

目的 研究影响胎盘植入程度的危险因素，并分析超声影像学表现与胎盘植入程度的相关性。 方法 本研究为观察性病例对照研究，收集2011年1月至2015年12月全国20家三级甲等医院共2 219例胎盘植入孕妇的临床资料，根据胎盘植入肌层的深度分为植入性胎盘组（PI组）1 755例（79.1%，1 755/2 219）和穿透性胎盘组（PP组）464例（20.9%，464/2 219）。采用单因素分析及多因素logistic回归，分析胎盘植入的危险因素，及超声影像学表现与胎盘植入程度的相关性。 结果 影响胎盘植入程度的危险因素包括孕妇年龄、孕次、流产史、既往剖宫产术史、前置胎盘等（P均<0.05），其中，既往剖宫产术史（χ2=157.961）和前置胎盘（χ2=91.759）与胎盘植入程度的相关性最为明显（P均<0.05）。超声诊断胎盘植入的影像学指标可用于预测胎盘植入的程度，其中子宫浆膜与膀胱的界限、胎盘与子宫肌层界限、子宫肌层回声连续性以及胎盘后异常血流信号与胎盘植入程度的相关性显著（P均<0.01）。 结论 既往剖宫产术史和前置胎盘是影响胎盘植入程度最主要的危险因素；超声检查是目前诊断胎盘植入的主要手段。

目的 探讨阴道完全封闭术与阴道部分封闭术治疗老年重度盆腔器官脱垂（POP）患者的围手术期情况。 方法 选取2014年1月至2017年10月采取阴道完全封闭术或阴道部分封闭术治疗的老年重度POP患者286例，年龄（76.0±5.1）岁（范围：60~90岁），其中220例（76.9%，220/286）伴有1种以上的内科合并症。分析阴道完全封闭术和阴道部分封闭术患者的围手术期指标，包括：手术时间、术中出血量、术后住院时间、围手术期并发症、术前排尿困难症状的术后改善情况。 结果 286例患者中，行阴道完全封闭术172例（60.1%），阴道部分封闭术114例（39.9%）；有48例（16.8%，48/286）合并压力性尿失禁的患者同时行抗尿失禁手术；术前存在排尿困难的患者129例（45.1%，129/286）。286例患者的手术时间为（67±22）min，术中出血量为（52±57）ml，术后住院时间为（5.9±1.9）d（范围：2~16 d）。286例患者发生围手术期并发症25例（8.7%，25/286），包括术中膀胱损伤1例、术后盆腔血肿3例、肠梗阻1例、心房颤动5例、术后病率3.5%（10/286）、肺栓塞3例、下肢静脉血栓1例、尿潴留经保留尿管无效后电刺激治疗1例。阴道完全封闭术与阴道部分封闭术患者的手术时间分别为（67±22）和（68±20）min，术中出血量分别为（58±62）和（41±45）ml，住院时间分别为（5.9±1.9）和（6.0±1.8）d，围手术期并发症发生率分别为8.1%（14/172）和9.6%（11/114），术前存在排尿困难的患者术后自主排尿后测残余尿量分别为（35±43）和（34±41）ml；以上指标分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 阴道封闭术对于治疗高龄体弱、无性生活要求、不能耐受盆底重建手术的老年患者，是安全、出血少、恢复快的术式。阴道完全封闭术与阴道部分封闭术的围手术期情况无显著区别，术式的选择要根据有无子宫恶性肿瘤可能、患者年龄、意愿和全身状况等因素综合决定。

目的 观察普伐他汀（Pra）干预的子痫前期（PE）样小鼠模型中脑Ras同源蛋白（Rheb）的表达变化，探讨Pra对子痫前期样小鼠模型中哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路的抑制是否通过Rheb调节。 方法 将C57BL/6J孕鼠随机分组，于妊娠7~18 d每天注射亚硝基左旋精氨酸甲酯（L-NAME）建立PE样模型，并设立生理盐水对照（Con）；于妊娠第8天起再分别每天给予Pra（PE+Pra组、Con+Pra组）或生理盐水（PE+N组、Con+N组），每组8只。于妊娠18 d收集孕鼠的肝脏及胎盘组织；采用蛋白印迹法、实时荧光定量PCR技术和免疫组化法检测组织中Rheb基因和蛋白的表达水平，并比较各组孕鼠肝脏及胎盘组织中Rheb的表达水平变化。 结果 （1）蛋白印迹法检测结果：PE+N组（肝脏：0.706±0.123；胎盘：0.866±0.128）及Con+N组（肝脏：0.732±0.123；胎盘：0.909±0.097）孕鼠的肝脏和胎盘组织中Rheb蛋白的表达水平，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；PE+Pra组（肝脏：0.669±0.134；胎盘：0.940±0.221）与PE+N组孕鼠比较，差异也均无统计学意义（P均>0.05）。（2）实时荧光定量PCR检测结果：PE+N组（肝脏：1.026±0.480；胎盘：1.102±0.361）与Con+N组（肝脏：1.058±0.389；胎盘：1.067±0.400）孕鼠的肝脏和胎盘组织中Rheb mRNA的表达水平，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；PE+Pra组（肝脏：0.735±0.356；胎盘：0.822±0.304）与PE+N组比较，差异也均无统计学意义（P均>0.05）。（3）免疫组化结果：Rheb蛋白在各组孕鼠肝脏和胎盘组织的表达部位无明显差异，PE+N组与Con+N组、PE+Pra组与PE+N组的Rheb蛋白表达水平分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 Pra在PE样小鼠模型中抑制mTOR信号通路的作用，可能与Rheb基因和蛋白的表达水平无关。

目的 评价国产尿失禁吊带的组织相容性。 方法 10只雌性新西兰白兔分为2组（分别用于吊带植入后4周、12周的观察），每组分别于腹壁皮下深筋膜与肌肉间层、阴道与膀胱间隙手术植入国产尿失禁吊带或已上市的同类产品经闭孔无张力尿道中段悬吊带（TVT-O吊带），每只实验动物的腹壁和阴道植入的吊带均为同一种。于植入后4周、12周处死实验动物，获取吊带标本，进行组织学观察。 结果 所有实验动物吊带植入术后切口愈合良好，无排尿异常情况，术后功能活动正常。两种吊带植入实验动物体内后均与周围组织间形成薄层疏松结缔组织。吊带植入腹壁皮下后，国产尿失禁吊带和TVT-O吊带植入4周时的组织病理学评分中位数分别为10.5和10.5分，植入12周时的组织病理学评分中位数分别为10.0和9.5分，分别比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。吊带植入阴道与膀胱间隙后，国产尿失禁吊带和TVT-O吊带植入4周时的组织病理学评分中位数分别为6.0和12.0分，植入12周时的组织病理学评分中位数分别为8.5和12.5分，国产尿失禁吊带的组织病理学评分均低于TVT-O吊带，但差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 国产尿失禁吊带更为轻薄，植入实验动物体内后显示了良好的组织相容性，尤其是在阴道原位植入后，国产尿失禁吊带局部反应小，有临床应用优势。

目的 评估无创产前基因筛查（NIPS）技术应用于双胎妊娠胎儿染色体非整倍体筛查的可行性。 方法 收集2016年1月至2017年5月于郑州大学第一附属医院就诊的双胎妊娠并自愿进行NIPS检测的孕妇625例，NIPS结果为高风险的孕妇行侵入性产前诊断确诊。 结果 以侵入性产前诊断结果为确诊标准，625例双胎妊娠孕妇中，NIPS检出5例染色体非整倍体双胎妊娠，漏诊1例。NIPS漏诊的1例双胎妊娠孕妇于妊娠晚期经超声发现胎儿异常并经侵入性产前诊断验证。 结论 可考虑将NIPS作为双胎妊娠孕妇拒绝产前诊断时首选的胎儿染色体非整倍体的筛查方式。

目的 探讨子宫颈小细胞癌的临床病理特点及诊治要点。 方法 收集2016年8月—2018年7月首都医科大学附属北京妇产医院诊治的5例子宫颈小细胞癌患者的临床病理资料及随访资料，回顾性分析其临床病理特点、治疗效果及预后。 结果 （1）临床特点：5例子宫颈小细胞癌患者的发病年龄为29~57岁，中位发病年龄34岁；临床表现无特异性，主要为接触性出血（2例）或阴道不规则流血（1例）、阴道排液（1例）；临床分期：Ⅰb1期1例、Ⅰb2期1例、Ⅱa2期2例、Ⅲc期1例。（2）病理特点：术前活检的误诊率为2/5。小细胞癌的镜下观，形态较为一致的小细胞呈弥漫、成片、巢团样排列，细胞质较少，细胞核深染，核分裂象及坏死多见；3例患者淋巴脉管间隙浸润阳性。免疫组化法检测显示，突触素（Syn）、嗜铬素A（CgA）、CD56、p16、细胞角蛋白（CK）均呈阳性表达，阳性表达率均为5/5。（3）治疗：5例患者均行子宫全切除+双侧附件或双侧输卵管（分别为2、3例）切除+盆腹腔淋巴清扫术，术后均行辅助化疗和（或）放疗，其中3例患者行新辅助化疗。（4）预后：末次随访日期为2018年8月，随访期内3例患者无瘤生存，2例患者确诊后半年多（分别为7、8个月）出现远处转移。 结论 子宫颈小细胞癌的术前活检诊断较困难，容易误诊，最终确诊依据镜下形态学观察及免疫组化法检测；治疗方案采用手术联合放化疗的综合治疗，患者的预后较差，易发生远处转移。

妊娠合并肠内疝是一种临床上罕见的妊娠期急腹症，其早期的临床表现和辅助检查等缺乏特异性，易被误诊、漏诊，本文对青岛市市立医院收治的1例妊娠合并肠内疝致肠坏死行部分小肠切除术孕妇的临床资料进行分析，旨在为疾病的诊治提供思路。

子宫颈管粘连是子宫颈环形电极切除术（LEEP）术后并发症之一，可致患者经血排出不畅、周期性腹痛、继发性闭经、盆腔子宫内膜异位症等，同时降低术后随访时子宫颈细胞学取材及阴道镜检查的满意度。子宫颈管重度粘连、完全封闭者需要手术干预。本文报道1例哺乳期行LEEP术后发生重度子宫颈管粘连，月经复潮后出现宫腔、输卵管积血及盆腔子宫内膜异位症的病例，并结合相关文献复习，以期加深认识、积累临床经验。

本文报道1例发生于子宫体的肌纤维瘤。患者48岁，因阴道流血淋漓不尽1个月余入院，彩超检查提示子宫腔下段不均质回声，考虑子宫黏膜下肌瘤，行宫腔镜手术，术后病理及免疫组化法检测确诊为子宫体成人型肌纤维瘤，术后患者恢复良好。

子宫下段剖宫产术是产科极为常见且重要的手术。目前剖宫产术的步骤尚未完全统一，国外及国内不同专家对于其重要的手术步骤仍有不同见解。本文基于目前最新的研究进展，从循证医学角度对剖宫产术中的重要手术步骤进行探讨。

子宫内膜异位症（内异症）相关疼痛表现多样，以慢性盆腔痛、痛经、性交痛及排便痛为主。疼痛程度与异位病灶的大小、数量、性质不成正比，其发生机制尚未明确。手术切除异位病灶或口服药物治疗后部分患者的疼痛症状会持续存在，考虑与中枢敏化相关。由于大鼠的子宫内膜结构与人类相似，且价格便宜、易于饲养，因此可进行大规模关于内异症的研究。本文从异位病灶局部的神经血管性炎症反应、中枢敏化等内异症相关疼痛的发生机制，对内异症相关疼痛动物模型进行综述，为寻找疼痛的治疗靶点提供新的思路。

随着子宫颈癌筛查的普及，子宫颈鳞癌的发病率逐渐下降，而子宫颈腺癌及其癌前病变的发病率逐渐增高。子宫颈细胞学筛查对于发现子宫颈原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）的敏感度较差，细胞学检查联合高危型HPV检测可以提高AIS的检出率。AIS在阴道镜下无特异性表现，检出困难。对于已完成生育者，子宫切除术依然是治疗AIS的选择；而对于希望保留生育功能者，锥切术可用作子宫切除术的替代方法，但当锥切标本切缘阴性时，仍有AIS残留甚至浸润性癌存在的风险，因此，对未行子宫切除术的AIS患者的长期随访尤为重要。