2022年 · 第60卷第01期

中华儿科杂志在过去的2021年始终致力于规范临床实践、传播新理念、推广儿科创新性成果。即将到来的2022年是充满机遇和挑战的一年，中华儿科杂志将继续与中华医学会儿科学分会各专业学组共同努力，制定出更高质量的指南和共识；继续推进实践性更强的儿科疾病新进展，使儿科常见病及罕见病均能得到更全面的诊治。

本文聚焦川崎病诊断和治疗面临的挑战，包括不完全性川崎病和重症川崎病的诊断以及静脉注射丙种球蛋白（IVIG）无应答的高危因素、IVIG使用剂量选择和应用指征等问题及其注意要点和研究方向，以期提高川崎病的临床诊治和研究水平。

川崎病为儿科临床常见的发热性疾病之一，中华医学会儿科学分会心血管学组、风湿学组、免疫学组及中华儿科杂志编辑委员会组织相关专家，制定了本共识，旨在更好地指导临床实践，提高我国川崎病的临床诊治水平，降低冠状动脉病变的发生率，改善患儿预后。

目的 探讨英夫利昔单抗（IFX）治疗川崎病的有效性和安全性。 方法 回顾性研究。选择2014年1月至2021年4月复旦大学附属儿科医院收治的68例有IFX应用史的川崎病患儿作为研究对象，总结IFX应用指征、应用前后实验室指标变化、IFX敏感率、药物不良反应与并发症以及冠状动脉瘤（CAA）的转归。组间比较采用t检验、秩和检验或χ²检验。 结果 68例川崎病患儿中男52例（76%）、女16例（24%），发病年龄2.1（0.5，3.8）岁。IFX应用指征为：35例（51%）对静脉注射丙种球蛋白（IVIG）或激素等治疗无应答患儿，其中28例（80%）在IFX应用前已并发CAA；32例（47%）CAA持续进展患儿；1例持续关节炎患儿。IFX均用于挽救治疗［发病至IFX应用时间为21（15，30）d］，二线、三线、四线及以上治疗分别占29%（20/68）、29%（20/68）、41%（28/68）。IFX治疗后C反应蛋白［8（4，15）比16（8，43）mg/L，Z=-3.38，P=0.001］、血清淀粉样蛋白A［17（10，42）比88（11，327）mg/L，Z=-2.36，P=0.018］及中性粒细胞比例（0.39±0.20比0.49±0.21，t=2.63，P=0.010）均明显下降。14例（21%）对IFX不敏感，另外的挽救治疗主要为激素及环磷酰胺。IFX不敏感组与敏感组相比，在性别、IFX应用年龄、发病至IFX应用时间、IFX应用前冠状动脉最大Z值、是否合并体动脉瘤方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。IFX治疗后11例（16%）出现感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤和口腔感染，1例在IFX应用2个月后发生卡介苗不良反应，均顺利治愈。68例患儿中1例因CAA破裂死亡，6例失访，余61例患儿随访6（4，15）个月，7例在IFX应用前后均未并发CAA。54例IFX应用前已并发CAA，末次随访时23例（43%）出现CAA回缩，其中10例冠状动脉内径恢复正常。 结论 IFX对IVIG或激素治疗无应答及CAA持续进展的川崎病患儿是一种有效且安全的选择。

目的 分析Pul-Stent治疗先天性心脏病患儿心脏外科术后残留肺动脉分支狭窄的安全性及有效性。 方法 回顾性研究。选择2014年8月至2015年6月因外科术后残留肺动脉分支狭窄在上海儿童医学中心行Pul-Stent植入的33例患儿为研究对象。分析患儿支架植入后的即刻疗效、随访结果及并发症情况。组间比较采用t检验。 结果 33例患儿（男19例、女14例）均成功植入Pul-Stent（经皮导管31例、开胸直视2例），共计植入35枚支架（小型19枚、中型15枚、大型1枚），左肺动脉植入23枚，右肺动脉植入12枚。植入时患儿年龄（6.8±3.1）岁，体重（21.3±8.8）kg。初始扩张球囊直径范围6~16 mm，29例（29/31，94%）经皮植入患儿使用的输送长鞘为8~10 F。支架植入后即刻，33例患儿支架植入处的肺动脉最窄直径从（4.0±1.7）mm增加到（9.1±2.1）mm（t=-21.60，P<0.001）；26例经皮植入的双心室纠治术后患儿的跨肺动脉狭窄处的压力阶差由（30.5±12.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（9.9±9.6）mmHg（t=12.92，P<0.001），右心室与主动脉压力比值由0.57±0.14降至0.44±0.12（t=7.44，P<0.001）；5例腔肺静脉吻合术后患儿上腔静脉压力由（17.0±1.9）mmHg降低至（14.0±0.7）mmHg（t=2.86，P=0.046）。除2例患儿因其他心脏畸形再次外科手术时死亡，余31例患儿随访（5.3±1.6）年均临床稳定，经胸X线片发现1枚支架断裂。16例患儿复查心导管检查，发现1枚支架再狭窄，余支架形态良好。9例患儿行后扩张，过程均顺利，无支架断裂、移位及动脉瘤形成。8例患儿行心脏CT评估，支架内径较植入后无明显变化，未见支架狭窄及断裂。4例患儿行心脏磁共振成像，受伪影影响，无法准确评估内径和肺血流灌注。 结论 Pul-Stent具有较好的顺应性和径向支撑力，后期可进一步后扩张以适应儿童生长发育，治疗外科术后残留的肺动脉分支狭窄安全性和有效性良好。

目的 探讨心率及血压变异系数在可疑直立不耐受（OI）患儿快速识别中的临床应用价值。 方法 回顾性研究。选取2015年1月至2020年1月山东大学齐鲁医院儿科诊治的379例因OI症状入院患儿为病例组；选取20名无晕厥及晕厥先兆症状的门诊健康查体儿童为无症状对照组。病例组根据直立试验及直立倾斜试验（HUTT）结果分为HUTT阴性组、血管迷走性晕厥（VVS）组、体位性心动过速综合征（POTS）组、POTS合并VVS组。分析所有入组儿童试验过程中的血压及心率数据，分别计算各组研究对象卧立位及卧立倾斜位收缩压变异系数（SBPCV）、舒张压变异系数（DBPCV）及心率变异系数（HRCV）。5组研究对象各项指标的组间比较采用Kruskal-Wallis检验，组间两两比较采用Dunnett′s T3法；5组内卧立位与卧立倾斜位变异系数比较采用配对样本t检验。通过受试者工作特征（ROC）曲线对卧立位心率及血压变异系数的预测价值进行评估。 结果 379例患儿中，HUTT阴性组79例、VVS组208例、POTS组52例、POTS合并VVS组40例，无症状对照组20名。无症状对照组、HUTT阴性组、VVS组、POTS组、POTS合并VVS组患儿卧立位SBPCV分别为（3.8±1.0）%、（5.3±2.2）%、（6.6±3.4）%、（5.9±3.6）%、（6.9±2.8）%，卧立倾斜位SBPCV分别为（4.5±0.8）%、（6.0±1.9）%、（7.1±2.6）%、（6.0±2.1）%、（7.3±2.5）%，卧立位DBPCV分别为（7.3±1.2）%、（9.1±3.7）%、（9.1±4.9）%、（9.1±4.8）%、（11.6±4.6）%，卧立倾斜位DBPCV分别为（7.4±1.1）%、（9.4±2.9）%、（10.1±3.8）%、（9.2±3.3）%、（11.0±4.7）%，卧立位HRCV分别为（7.6±2.6）%、（12.9±3.7）%、（16.2±4.3）%、（21.2±5.9）%、（24.9±5.3）%，卧立倾斜位HRCV分别为（8.1±1.6）%、（10.1±2.7）%、（14.1±4.3）%、（15.6±3.7）%、（18.9±4.0）%，各项指标的5组间比较差异均有统计学意义（χ²=21.91、25.47、19.82、14.65、104.52、92.51，均P<0.05）；ROC曲线分析显示当卧立位SBPCV及HRCV分别为4.4%及10.5%时，曲线下面积分别为0.713及0.877，其对HUTT阴性组预测价值的灵敏度分别为58.2%及78.5%，特异度分别为80.0%及95.0%。 结论 心率及血压的变异系数可作为OI患儿自主神经功能评价的一项参考指标；当卧立位SBPCV≥4.4%或HRCV≥10.5%时，建议行HUTT检查。

目的 比较北京地区急性呼吸道感染住院患儿中不同型别腺病毒感染临床特征，明确腺病毒分型的临床必要性。 方法 采用横断面研究，纳入2017年11月至2019年10月在首都儿科研究所附属儿童医院因急性呼吸道感染住院的9 022例次患儿呼吸道标本，经直接免疫荧光（DFA）和（或）核酸检测确定为腺病毒阳性者进行五邻体、六邻体及纤维蛋白基因扩增并测序，构建系统进化树区分腺病毒型别。收集并分析腺病毒主要型别感染患儿的实验室检查、影像学资料等临床资料，采用t检验、U检验、χ²检验进行型别间临床特征差异的统计学分析。 结果 9 022例次急性呼吸道感染住院患儿中腺病毒阳性检出率为4.34%（392例次），成功分型205例，其中男131例、女74例，年龄22.6（6.7，52.5）月龄，3型腺病毒阳性102例（49.76%），7型86例（41.95%），1、2、4、6、14、21型共17例。7型与3型腺病毒感染患儿临床特征比较，在出现喘息［10例（11.63%）比25例（24.51%）］、白细胞计数>15×109/L［4例（4.65%）比14例（13.73%）］、白细胞计数<5×109/L［26例（30.23%）比11例（10.78%）］、降钙素原水平>0.5 mg/L［43例（50.00%）比29例（28.43%）］、多肺叶浸润［45例（52.33%）比38例（37.25%）］、胸腔积液［23例（26.74%）比10例（9.80%）］、危重症腺病毒肺炎［7例（8.14%）比2例（1.96%）］比例方面，差异均有统计学意义（χ²=5.11、4.44、11.16、9.19、4.30、9.25、3.91，P=0.024、0.035、0.001、0.002、0.038、0.002、0.048）；住院时间差异也有统计学意义［11（8，15）比7（5，13）d，Z=3.73，P<0.001］。 结论 北京地区急性呼吸道感染住院患儿中腺病毒感染以3、7型为主要型别。与3型感染比较，7型感染炎症反应更明显，肺部症状更重，住院时间更长，区分腺病毒型别具有临床必要性。

目的 评价超声引导下经皮穿刺置管用于建立儿童体外膜肺氧合（ECMO）的作用与安全性。 方法 回顾性分析2016年5月至2021年4月上海交通大学附属儿童医院重症医学科完成的66例非心脏手术ECMO支持患儿的临床资料。收集患儿一般情况、ECMO支持模式、动静脉插管类型与尺寸、置管方式、操作时间和置管并发症等。根据置管方式分为经皮穿刺置管组与外科切开置管组，比较两组患儿年龄、体重、置管操作时间、ECMO支持时间、ECMO撤机成功率和出院存活率等。组间比较采用χ²检验或非参数秩和检验。 结果 66例患儿中男38例、女28例，年龄44.5（12.0，83.5）月龄，体重15.0（10.0，25.0）kg。床旁超声引导下经皮穿刺置管21例（32%），成功20例（95%），1例穿刺失败改为外科切开置管。最终经皮穿刺置管组20例，年龄70.5（23.8，109.5）月龄，体重23.2（13.6，37.0）kg。经皮穿刺置管组置管操作时间明显短于外科切开血管置管组［26.0（23.3，30.3）比57.0（53.8，64.0）min，Z=6.31，P<0.001］。经皮穿刺置管组ECMO起始模式为静脉-动脉（VA）10例、静脉-静脉（VV）10例。ECMO静脉导管为10~19 F，动脉导管为8~17 F。VV-ECMO为右侧颈内静脉和右侧股静脉置管；VA-ECMO为右侧颈内静脉或右侧股静脉和左侧股动脉置管。经皮穿刺置管组中1例并发上腔静脉穿孔，无导管相关感染。 结论 在技术条件熟练的ECMO中心，超声引导下经皮穿刺置管建立ECMO的成功率与安全性较高。

目的 探讨儿童不明原因发热的病因分布及临床特征，为儿童不明原因发热的早期诊断提供线索。 方法 收集2016年1月1日至2020年12月31日复旦大学附属儿科医院357例不明原因发热患儿的病因构成、年龄、性别、病程、住院时间、确诊时间及急性期的炎症因子水平等临床资料行病例对照分析。依据疾病种类分为感染性疾病组（简称感染组）、非感染性炎症性疾病组（简称非感染组）、肿瘤性疾病组（简称肿瘤组）和其他疾病组（简称其他组）。依据年龄分为<1岁组，1~<3岁组、3~<6岁组、6~<12岁组及12~<18岁组，组间比较采用Mann-Whitney U检验、Kruskal-Wallis H检验和χ²检验。 结果 357例患儿中男217例、女140例，就诊年龄5.1（2.0，9.3）岁，起病年龄3.9（1.3，9.2）岁，确诊时间94（66，213）d，住院时间8（6，14）d。感染组163例（45.7%）、非感染组133例（37.2%）、肿瘤组21例（5.9%），其他组40例（11.2%），4组间起病年龄差异有统计意义（H=94.01，P<0.01），非感染组起病年龄均分别大于感染组、肿瘤组、其他组［9.8（3.6，11.5）比3.0（1.2，7.0）、2.3（1.0，5.2）、0.9（0.5，1.8）岁，U=41.30、15.94、37.08，均P<0.01］，感染组起病年龄大于其他组（U=17.64，P<0.01）。感染组男童多于女童［106例（65.0%）比57例（35.0%），χ²=14.73，P<0.01］。对103例血清炎症因子水平进行对比分析，感染组（40例）白细胞介素6水平均分别低于肿瘤组（6例）和非感组（57例）［9（2，38）比89（64，599）、25（8，78）ng/L，U=51.05、15.70，均 P<0.05］，而白细胞介素2、4、10、肿瘤坏死因子α及干扰素在各组之间差异均无统计学意义（均P>0.05）。1~<3岁组和3~<6岁组感染性疾病分别占同年龄层的51.3%（59/115）和57.1%（40/70），6~<12岁组和12~<18岁组非感染性炎症性疾病分别占同年龄层的55.6%（65/117）和72.4%（21/29）。 结论 感染性疾病是儿童不明原因发热的主要病因，且男童较女童更易患感染性疾病。随着年龄增长，非感染性炎症性疾病比例逐渐上升，成为6岁以上儿童不明原因发热的首要病因。

目的 分析仅伴小脑共济失调桥本脑病患儿的临床特征、治疗及预后。 方法 回顾性分析自2016年1月至2021年5月广州市妇女儿童医疗中心神经内科就诊的13例仅伴小脑共济失调桥本脑病患儿的临床特征、实验室检查、神经电生理检查、影像学、治疗及随访等资料。 结果 13例患儿中男6例、女7例。起病年龄2.6（2.0，3.3）岁。9例首次病程有前驱感染或疫苗接种，13例步态异常或独坐不稳，10例意向性震颤，6例构音障碍，3例躯体震颤，2例眼球震颤，3例精神稍倦，3例肌力下降，2例呕吐，1例脾气暴躁。13例甲状腺球蛋白抗体（TgAb）500.0（298.9，587.2）kU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）621.9（449.6，869.4）kU/L，9例系统性自身抗体阳性，4例脑脊液白细胞升高；4例脑电图背景慢，1例偶发尖波；1例复发时头颅磁共振成像示小脑萎缩。10例单次病程，3例复发病程。13例患儿首次发病首选静脉输注免疫球蛋白联合静脉输注甲泼尼龙冲击治疗，症状消失，1例多次复发予利妥昔单抗治疗后复发减少。末次发作后随访25.0（22.5，33.3）个月，12例完全缓解，1例仅步距稍宽。 结论 仅伴小脑共济失调桥本脑病的患儿常见躯干共济失调。小脑共济失调患儿应检测TgAb和TPOAb排查桥本脑病，避免漏诊延误治疗；首次发病免疫球蛋白及激素冲击治疗有效，多次复发予免疫抑制治疗可减少复发。

目的 探讨SCN2A基因变异所致癫痫及共济失调的临床及遗传学特点。 方法 回顾性总结郑州大学第三附属医院2017年7月至2021年1月收治的5例SCN2A基因变异所致癫痫伴或不伴发作性共济失调患儿的发作表现、影像学检查及基因检测结果等临床资料，分析其临床及遗传学特点。 结果 5例患儿中女4例、男1例，癫痫起病年龄4日龄至8月龄，癫痫发作类型有新生儿或婴儿良性癫痫2例，癫痫性脑病3例（1例存在发育落后，1例为大田原综合征之后转化为婴儿痉挛症，1例为婴儿痉挛症之后转化为Lennox-Gastaut 综合征）；其中新生儿良性癫痫中有1例早期为新生儿惊厥，6岁6月龄时出现发作性共济失调。初诊时发作间期脑电图2例正常，1例局灶性癫痫样放电，2例大量多灶异常放电且有高度失律。头颅磁共振成像3例正常，1例表现为脑萎缩伴脑白质减少，1例结果不详。随访1年5个月至7年5个月，4例患儿癫痫均控制稳定，1例2岁时死亡。2例患儿智力及运动发育正常，2例智力中、重度落后、运动临界状态，1例智力及运动均为中、重度落后。5例患儿均有SCN2A基因变异，其中错义变异4例和移码变异1例，3例患儿变异位点未见报道，分别为c.4906A>G、c.3643G>T、c.638delT。 结论 SCN2A基因变异可致新生儿或婴儿良性癫痫、癫痫性脑病等临床特点。部分患儿随着年龄的增长可出现发作性共济失调。SCN2A基因变异以错义变异为主。

目的 探讨儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）合并毛霉菌病的临床特征及预后。 方法 回顾性分析2020年10月至2021年1月收治于郑州大学第一附属医院儿童血液肿瘤科的3例ALL合并毛霉菌病患儿的临床资料。分别以“急性淋巴细胞白血病”“毛霉菌病”“acute lymphoblastic leukemia”“mucormycosis”为检索词检索中国知网、万方数据库、PubMed数据库自建库至2021年6月的相关文献，总结ALL合并毛霉菌病的临床特点、诊疗经过及预后。 结果 例1，男，12岁，因“确诊ALL 7 d”就诊，诱导化疗期间出现发热、胸痛，肺泡灌洗液宏基因组二代测序（mNGS）检出米根霉菌，应用两性霉素B联合泊沙康唑，病情好转后改为泊沙康唑单药应用，出现骨质破坏，再次加用两性霉素B。例2，男，4岁，因“面色苍白1个月，皮肤出血点10 d”就诊，诊断为ALL，诱导化疗期间出现咳嗽、发热，血液mNGS检出微小根毛霉，应用两性霉素B联合伏立康唑，出现播散感染，改为两性霉素B联合泊沙康唑，并行皮肤创面封闭式负压引流术。例3，女，2岁，因“发热20 d，下肢跛行10 d，咳嗽6 d”就诊，诊断为ALL，诱导化疗期间出现发热、咳嗽，肺泡灌洗液mNGS检出微小根毛霉，应用两性霉素B联合泊沙康唑，病情好转后改为泊沙康唑单药应用。随访至2021年6月，3例患儿病情好转，未出现毛霉菌感染反复，原发病处于完全缓解状态。检索符合条件的中文文献7篇、英文文献17篇，共25例儿童ALL合并毛霉菌病患儿。结合本组3例，28例中11例鼻眶脑型，4例肺型，2例皮肤型，2例胃肠道型，9例播散型。17例发生于诱导化疗期间，8例发生于维持化疗期间，3例发生于造血干细胞移植后。15例曾应用伏立康唑治疗。19例药物联合手术治疗，7例单纯药物治疗，2例未治疗。21例经治疗后好转，7例死亡。 结论 ALL合并毛霉菌病多发生于诱导化疗阶段，临床表现缺乏特异性。早期行mNGS可协助明确病原体，为明确诊断提供依据。病情需要时联合外科手术治疗，有助于改善预后。

患儿 男，6岁4月龄，因“右下肢跛行5年”于2018年2月就诊于郑州大学附属儿童医院康复医学科。主要临床表现为双下肢无力，右侧显著。腓肠肌肌张力增高，跟腱反射未引出，胸部CT平扫示胸椎侧弯畸形，肌电图示双下肢及右上肢被检神经及肌肉呈神经源性损伤。基因检测示IGHMBP2基因存在c.1202A>G（p.His401Arg）与c.1693G>A（p.Asp565Asn）2个杂合错义变异，属于复合杂合变异。诊断为腓骨肌萎缩症2S型。

恶性血管迷走性晕厥主要是指反复发作且伴有发作时持续3 s以上心脏停搏的血管迷走性晕厥，对儿童身心健康造成严重危害。然而，目前对其诊断与治疗认识不足。本文强调重视恶性血管迷走性晕厥的诱发因素与临床表现，正确识别儿童恶性血管迷走性晕厥，综述其治疗现状、争议以及今后的发展趋势。

儿童时期是体格生长、心理发育的重要时期，足量的身体活动对良好的睡眠至关重要，身体活动不足会影响睡眠的时间、质量和节律等各个方面。本综述阐述身体活动对睡眠的具体影响与相关机制研究进展，为进一步开展儿童运动和睡眠健康教育提供理论参考。

脊髓性肌萎缩（SMA）是一种高发生率并严重影响儿童生命健康的遗传性神经肌肉病。SMA的表型异质性高、对治疗药物的反应性也不同，因此迫切需要寻找理想的生物标志物对患者的疾病严重程度、进展及预后和药物治疗的反应等方面进行有效的评估，为患者制定完善的个性化治疗方案和多学科管理策略。近年来SMA生物标志物的研究取得重要进展，本文就生物标志物在SMA疾病进展、预后、治疗效果等方面的研究进行综述。

儿科疾病的规范化诊治与管理高峰论坛——第二十届全国儿科内分泌遗传代谢病会议于2021年11月12至13日在线上举办，内容涵盖多种儿童内分泌遗传代谢疾病，既对疾病的病理生理机制进行了详细介绍，更对诊断和治疗过程提供了指导建议。

经验性抗感染治疗广泛存在，其治疗是否正确直接影响疾病进程和预后。儿童处于不断生长发育过程中，合理进行经验性抗感染治疗要全面考虑患者因素和药物因素，充分发挥医者的专业技能，努力提高病原检出率，使抗感染治疗精准、有效、低毒。