2019年 · 第57卷第08期

疫苗可预防疾病（VPD）因为与疫苗免疫有关，又常属于典型的传染病，出现集中发病或发病率增加时，引起全社会的广泛关注。由于疫苗免疫改变了人群易感性分布、疫苗免疫选择压力下病原特征的变化等原因，VPD发病人群、临床表现等已经发生改变，临床医生应予以重视。

睡眠问题不仅仅是儿科门诊中常见的家长主诉之一，且与许多儿科疾病的诊断和治疗密切相关。本文将从最基本的儿童睡眠需求量判定以及儿科临床中的睡眠相关问题进行相关论述，同时在对国际上儿童睡眠医学发生趋势进行基本分析基础上，对近年来中国在这一领域取得的成绩进行梳理。睡眠医学专业人员的匮乏、儿科医生睡眠基本知识普及不足，儿科睡眠问题的诊断和治疗尚未得到有效满足等一系列问题的存在也为中国儿童睡眠医学发展提出新的挑战。

细菌性脑膜炎是儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，目前国内在其抗菌药物选择、停药指征及糖皮质激素应用等多方面存在争议。为规范本病的诊断、治疗和随访，本共识对细菌性脑膜炎流行病学、病原学、临床表现和实验室检查进行总结和归纳，提出了儿童细菌性脑膜炎的诊断流程。在抗菌药物的选择、用药时机、经验治疗、疗程和停药指征等多个方面进行建议，并根据病情变化调整治疗策略。同时在对症支持治疗、并发症处理和长期随访方面也制定了对策。

目的 了解儿童侵袭性流感嗜血杆菌（HI）感染的临床特点。 方法 回顾性分析7家三级儿童医院2014—2018年经细菌培养证实为侵袭性HI感染的84例患儿的临床表现、实验室检查及治疗转归特点。 结果 84例患儿中男50例，年龄1.54岁（5日龄~13岁）。20例（24%）患儿有基础疾病，48例（57%）患儿采集标本前未使用抗菌药物。82例（98%）患儿有发热，75例（89%）患儿有明确感染灶，其中脑膜炎、肺炎分别有31例（37%）和27例（32%）。血培养阳性62例（74%）、脑脊液培养阳性10例（12%）、血培养和脑脊液培养均阳性11例（13%）。药敏试验显示，27%（22/82）的菌株产生β内酰胺酶，48%（37/77）的菌株对氨苄西林耐药，对头孢呋辛、氨苄西林-舒巴坦、复方新诺明和阿奇霉素的耐药率分别为25%（20/80）、20%（9/45）、71%（44/62）和19%（11/58）；所有菌株对美罗培南、左氧氟沙星、头孢曲松敏感。患儿经敏感抗菌药物治疗，83%（70/84）的患儿治愈好转，病死率和失访率分别为13%（11/84）和4%（3/84）。 结论 儿童侵袭性HI感染以脑膜炎和肺炎多见，HI脑膜炎病死率较高，头孢曲松等第三代头孢菌素可作为侵袭性HI感染治疗的首选药物。

目的 探讨人巨细胞病毒（HCMV）gH基因分型与先天性巨细胞病毒感染临床特征的关系。 方法 采用队列研究，选取2013年7月至2015年12月在浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科及新生儿重症监护室（NICU）住院确诊为先天性巨细胞病毒感染的21例患儿，检测尿液、痰液或血液HCMV gH基因分型，根据gH基因分型结果将患儿分为gH1组和gH2组。收集患儿新生儿期住院资料和3~5年随访资料。应用χ2检验、t检验、非参数检验分析gH基因分型与患儿临床表现、实验室检查、听力损失、神经系统预后的相关性。 结果 21例患儿中gH1型14例（67%）、gH2型7例（33%），未发现混合感染病例。两组男性比例（9/14比3/7,Fisher概率法，P=0.397）、出生体重[（2 609±686）比（3 021±451）g,t=-1.436,P=0.167]差异均无统计学意义。gH1组出生胎龄小于gH2组[38（29~40）比39(38~40）周，Z=-2.18，P=0.029]。40耳（20例）进行新生儿期脑干诱发电位听力测试，gH1组中重度及以上听力损失比例高于gH2组（4/22比0/18，χ2=5.145,P=0.023）。神经系统影像学检查Alarcon评分gH1组低于gH2组[（0.4±0.3）比（1.3±1.1）分，t=-2.459,P=0.024]。gH2组出现运动或语言发育落后的概率与gH1组差异无统计学意义（4/7比4/14，Fisher概率法，P=0.346）。 结论 gH1型感染较gH2型感染新生儿出生胎龄小。新生儿期中重度及以上听力损失以gH1型感染为主。gH2型先天性感染患儿出现神经系统损害的可能性较大。

目的 总结分析有并发症的产单核细胞李斯特菌脑膜炎（LMM）的临床特点及二代测序结果。 方法 对2015年7月至2017年11月在首都医科大学附属北京儿童医院感染内科诊断为LMM的3例患儿临床特点、实验室检查、影像学特征、药物治疗、脑脊液二代测序情况进行回顾性分析。 结果 3例患儿分别为1岁女童、2岁女童、9岁男童，免疫功能均正常，发病前食用过冰箱冷藏食物或牛奶或奶制品。症状有发热、头痛、腹痛、腹泻、呕吐、抽搐等。例1合并败血症、肺炎，例2、3患儿分别于病初和病程中分别诊断为阑尾炎和美克尔憩室炎。3例患儿脑脊液白细胞数均升高，头颅磁共振成像显示脑膜或脑室周围受累。患儿均由脑脊液培养阳性结果确诊，脑脊液二代测序送检时间较晚，送检时均应用碳青霉烯类抗菌药物，但均显示了阳性结果，比传统培养分别提前2、2、9 d回报。基因覆盖度分别为5.00%、7.00%、0.04%，序列数分别为2 561、1 011、8。3例患儿病初应用头孢类抗菌药物经验性治疗仍然反复高热，相关实验室指标进一步升高，应用碳青霉烯类抗菌药物治疗后最终好转出院。 结论 LMM可发生于免疫功能正常儿童，易合并存在消化系统症状，脑脊液病原二代测序技术可以快速、准确地检测脑脊液中的产单核细胞李斯特菌，同时不受限于采样时间以及抗菌药物的应用。

目的 通过建立出生队列探讨母亲孕期夜间睡眠与婴儿早期夜间睡眠的相关性。 方法 前瞻性观察研究。于2013年9月至2014年1月在重庆市妇幼保健院招募40名孕妇，其分娩的健康足月婴儿纳入研究队列，最终有34对（85%）健康母婴进入队列。采用Actiwatch在家庭自然环境状态下前瞻性追踪母婴夜间睡眠状况共7次，每次连续7 d。孕期监测时间点为孕满16、24、32周当周周一至周日各1次，每次监测结束时加以匹兹堡睡眠质量指数量表调查母亲孕期睡眠；婴儿监测点包括14日龄、1月龄、2月龄、3月龄满月当周各1次，同时辅以家长睡眠日记。采用Pearson相关性分析及多因素线性回归分析母亲孕期睡眠与儿童早期夜间睡眠的相关性。 结果 母亲在整个孕期平均夜间总睡眠时间为（465±53）min，入睡潜伏期逐渐延长，孕早、中、晚期分别为（30±15）、（34±29）及（38±30）min，其他反映睡眠质量的指标均下降，其中孕早、中、晚期的睡眠效率分别为（85±5）%、（84±8）%、（83±8）%，夜间最长连续睡眠时间孕晚期比孕早期明显缩短[（330±83）比（382±74）min，F=4.932，P<0.05]，入睡后清醒时间孕晚期比孕早期明显延长[（53±25）比（27±22）min，F=12.605，P<0.05]。婴儿夜间入睡潜伏期3月龄比14月龄明显缩短[（20±29）比（43±33）min，t=3.281，P=0.002]，最长连续睡眠时间3月龄比14月龄明显延长[（265±140）比(20±62）min，t=3.867，P<0.01]，夜间睡眠总时间3月龄比14月龄明显延长[（431±103）比(373±126）min，t=2.362，P=0.024]，睡眠效率3月龄比14月龄明显增加[（75±16）%比（63±28）%，t=2.418，P=0.039]。在校正了儿童性别、父母受教育程度、家庭经济收入、分娩方式、分娩孕周、母亲年龄、喂养方式、烟酒暴露、母亲孕期体质指数及母亲分娩前后情绪后，母亲孕期的夜间总睡眠时间与婴儿在3月龄时的对应指标显著正相关（B=0.541，95%CI 0.168~0.914，t=2.882，P=0.005），母亲孕期的夜间最长连续睡眠时间与婴儿在3月龄时的对应指标显著正相关（B=0.310，95%CI 0.035~0.586，t=2.240，P=0.027)。 结论 母亲孕期夜间总睡眠时间及夜间最长连续睡眠时间均与婴儿早期夜间睡眠的对应指标正相关。重视孕期睡眠有利于儿童健康睡眠模式的建立。

目的 探讨左冠状动脉异常起源于肺动脉（ALCAPA）的临床表现、诊治及预后。 方法 回顾性总结分析上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2010年3月至2017年8月收治的91例ALCAPA患儿的病例资料，按就诊时左心室射血分数（LVEF）分为心功能不全组54例和心功能正常组37例，对比分析两组患儿的临床特征（发病年龄、临床表现等）与辅助检查（心电图、心脏超声等），组间比较采用t检验或χ2检验，对预后影响因素进行有序Logistic回归、Pearson相关系数分析。 结果 （1）心功能不全组患儿确诊年龄为（10.0±2.6）月龄，易被误诊为扩张型心肌病（20/54）；心功能正常组患儿确诊年龄为（40.0±7.8）月龄，易误诊为二尖瓣病变（4/37）。按病理生理循环划分，心功能不全组74%（40/54）为婴儿型，心功能正常组78%（29/37）为成人型。（2）术前心电图提示心功能不全组I导联深Q波例数多于心功能正常组（28比11例，χ2=4.388，P=0.036）。（3）心功能不全组患儿死亡20例，其中12例因术后心泵功能衰竭死亡，8例患儿因预后差等原因未行手术治疗后死亡；心功能正常组无死亡病例。（4）术前LVEF为影响预后的唯一因素（F=16.872，P=0.005）,心功能不全组患儿术前LVEF为（37±11）%，术后为（45±14）%，差异有统计学意义（t=3.614，P=0.001）。心功能不全组6例患儿术后心功能仍低下；心功能正常组患儿随访心功能正常。 结论 术前LVEF为影响疾病预后的唯一因素，术前心功能不全的婴儿型ALCAPA患儿术后需进行长期随访治疗。

目的 探讨因弥漫性肺疾病就诊确诊为甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸血症患儿的临床特点。 方法 对2017年8月至2018年11月在首都医科大学附属北京儿童医院呼吸二科确诊的以弥漫性肺疾病为突出或首发表现的6例甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸血症患儿（男2例、女4例）的临床表现、影像学特点、实验室检查、基因变异类型、治疗及预后进行回顾性分析。 结果 6例患儿平均发病年龄为2岁4月龄，平均确诊年龄为2岁10月龄，平均诊断周期为6个月，4例患儿经基因检测明确MMACHC变异，提示为钴胺素C型。6例患儿均以呼吸系统表现为主要或首发表现就诊，常见症状及体征为气促5例、活动耐力下降5例，咳嗽4例、发绀4例、杵状指4例、呼吸困难3例、三凹征3例。除呼吸系统外，6例均伴肺动脉高压。此外，伴心包积液4例，伴肾脏受累3例，伴神经系统受累3例，伴消化系统受累3例，伴贫血2例。高分辨率肺CT表现为肺动脉增宽6例、磨玻璃影4例、多发边缘模糊的小叶中心磨玻璃样结节影3例、胸腔积液3例、网格影2例等。所有患儿均伴尿甲基丙二酸及血同型半胱氨酸增高。4例患儿行基因检测，均为MMACHC基因变异。经治疗后5例患儿呼吸道症状、肺部影像学及肺动脉高压均好转，血同型半胱氨酸明显下降，1例未规律随访患儿死亡。 结论 甲基丙二酸血症合并高同型半胱氨酸血症可以肺部病变为主要表现，出现弥漫性肺疾病及肺动脉高压。可以呼吸系统表现起病，伴有多系统受累，部分患儿具有特征性的肺部影像学表现。血同型半胱氨酸检测可作为弥漫性肺疾病和（或）肺动脉高压儿童的快速筛查手段。经治疗弥漫性肺疾病及肺动脉高压均可能好转。

目的 比较分析儿童细菌性坏死性肺炎（BNP）与肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP）的临床特征与预后。 方法 回顾性收集了浙江大学医学院附属儿童医院自2008年1月至2017年12月期间住院的52例NP患儿临床资料，根据病原菌分为BNP和MPNP，分析比较了两组患儿的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、诊治过程及转归情况。 结果 52例NP患儿，男19例、女33例，年龄4.4（0.1~13.8）岁。其中BNP19例，男9例女10例；MPNP33例，男10例、女23例，MPNP患儿年龄明显大于BNP患儿年龄[5.2（2.3~13.2）岁比1.8（0.1~13.8）岁，Z=-0.128，P<0.01]。BNP患儿与MPNP患儿相比气促和胸腔积液分隔[15例比4例，χ2=23.222，P<0.01；14例比1例，χ2=29.326，P<0.01]、需要吸氧[18例比12例，χ2=16.833，P<0.01]和胸腔闭式引流[9例比4例，χ2=5.829，P=0.022]的例数明显多，而BNP患儿行支气管肺泡灌洗的例数明显少[5例比32例，χ2=29.326，P<0.01]。实验室检查发现，BNP与MPNP患儿相比白细胞计数[23.2（5.2~67.1）×109/L比9.7（6.3~18.7）×109/L，Z=-4.855，P<0.01]、前降钙素（PCT）[3.69（0.23~90.15）mg/L比0.28（0.02~1.44）mg/L，Z=-3.207，P=0.001]、C反应蛋白（CRP）[160（94~220）mg/L比90（5~134）mg/L，Z=-4.337，P<0.01]、白细胞介素10（IL-10）[11.7（4.2~401.5）ng/L比4.8（2.0~23.4）ng/L，Z=-2.278，P=0.023]、胸腔积液细胞计数[5 200（120~50 000）×106/L比790（68~6 920）×106/L，Z=-3.125，P=0.002]和胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）[3 990（589~29 382）U/L比2 211（673~3 993）U/L，Z=-2.488，P=0.013]均高，而胸腔积液中的葡萄糖[0.43（0.03~18.00）mmol/L比5.95（4.27~7.87）mmol/L，Z=-2.795，P=0.005]、血清肿瘤坏死因子α[2.3（1.0~2.8）ng/L比2.6（1.3~109.2）ng/L，Z=-2.113，P=0.035]和γ干扰素[4.8（2.6~7.7）ng/L比11.9（2.9~154.6）ng/L，Z=-2.455，P=0.014]均低。胸部影像学检查发现，MPNP患儿坏死病灶出现明显晚于BNP患儿[病程第（20.6±6.4）d比（14.6±6.2）d，t=3.029，P=0.004]。经治疗所有患儿均好转出院，但MPNP组WBC和PCT恢复正常时间明显短于BNP组[12（0~24）d比0（0~23）d，Z=-4.484，P<0.01；10（5~15）d比0（0~23）d，Z=-3.244，P=0.001]。有34例患儿进行了长期随访，坏死病灶经3.0（1.0~8.0）个月吸收，BNP和MPNP两组患儿坏死病灶吸收时间[3.0（1.0~8.0）个月比3.0（1.0~8.0）个月，Z=-0.128，P=0.001]上差异无统计学意义。经受试者工作特征曲线曲线下面积计算得出年龄、WBC、CRP、PCT、胸腔积液细胞学计数和胸腔积液葡萄糖6个独立相关因素可作为BNP或MPNP的有价值预测指标，界值分别为年龄2.4岁、WBC 17.2×109/L, CRP 157 mg/L, PCT 1.505 mg/L,胸腔积液细胞学计数2 630×106/L和胸腔积液葡萄糖3.73 mmol/L。 结论 NP临床过程严重、漫长，但经合理抗感染及对症支持治疗大多预后良好。当NP患儿年龄≤2.4岁，WBC≥17.2×109/L，CRP≥157 mg/L，PCT≥1.505 mg/L，胸腔积液细胞学计数≥2 630×106/L，胸腔积液葡萄糖≤3.73 mmol/L，考虑可能是BNP可作为区别BNP和MPNP的指标。

目的 探讨WAS基因功能获得性突变致X连锁中性粒细胞减少症的临床表型，总结突变类型与临床表型关联。 方法 回顾性总结深圳市儿童医院2例WAS基因功能获得性突变致X连锁中性粒细胞减少症患儿临床资料。以"中性粒细胞减少""中性粒细胞缺乏""X连锁""X-linked neutropenia""WAS mutation"为检索词，检索2000年1月至2018年12月万方、中国知网数据库，美国国立图书馆（PubMed）数据库，并进行文献复习。 结果 例1男，1岁，因发现粒细胞减少1年、咳嗽5 d、发热3 d于2015年7月入院。患儿入院前监测血中性粒细胞持续减少（0.1×109~0.3×109/L），住院期间中性粒细胞波动于0.4×109~0.5×109/L。先后经环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦、万古霉素等抗感染共4周后病情好转，体温稳定出院。随访至2018年5月，监测中性粒细胞波动于0.1×109~0.6 ×109/L。经二代测序及SANGER验证发现WAS基因c.T869C（p.I290T）半合子突变，流式细胞检测淋巴细胞WAS蛋白阳性表达率为97.7%。例2男，42日龄，因发热12 d，发现粒细胞减少10 d于2016年5月入院。患儿因发热于外院行血常规检查发现中性粒细胞低下（0.5×109/L），经抗菌药物治疗后发热无缓解入院。入院后血中性粒细胞0.4×109/L，经阿莫西林舒巴坦、万古霉素、美罗培南、利福平、异烟肼治疗后体温稳定，出院时外周血中性细胞0.2×109/L。经二代测序及SANGER验证发现WAS基因c.T881C（p.I294T）突变，流式细胞检测淋巴细胞WAS蛋白阳性表达率为92%。文献检索共4篇英文文献，已报道5个家系18个病例因WAS基因功能获得性突变致X连锁中性粒细胞减少症，其突变为I290T、L270P、S272P、I294T 4种错义突变。4个家系来自西方国家，1个家系来自日本。18例患者中有15例患者表现为粒细胞减少（0.1×109~1.0×109/L），3例患者监测期间中性粒细胞数目正常。主要的临床表现为频繁的感染，包括呼吸道感染、中耳炎等。 结论 中性粒细胞减少为WAS基因功能获得性突变患者共同的临床表型，但疾病严重程度与中性粒细胞水平、突变位点并无确切相关性。对于先天性粒细胞减少的男性患者需要通过基因检测除外WAS基因功能获得性突变。

4例患儿均因皮肤异常入院，临床表现为早衰面容、身材矮小、皮下脂肪萎缩、秃发、智力正常，临床诊断为儿童早老症。基因检测4例患儿中存在2种基因变异，分别为LMNA基因c.1579C>T(p.R527C）纯合变异和c.1824 C>T(p.G608G）显性变异，确诊为2种不同变异类型儿童早老症。

1例主诉为"粪便性状改变21 d，发热14 d"的男婴就诊于广州市妇女儿童医疗中心，患儿毛发稀少、汗少、皮肤干燥，生后早期即出现迁延性腹泻、反复菌血症、肝脾肿大、湿疹样皮疹，体液免疫检测示低丙种球蛋白血症，母亲有可疑色素失禁病史，患儿全外显子测序结果显示IKBKG基因移码突变，诊断为外胚层发育不良伴免疫缺陷，该病临床罕见。

1例主诉为间断浮肿14年，出现双下肢疼痛3年余的16岁患儿，14年前确诊为肾病综合征，予以激素及免疫抑制剂治疗，3年余前确诊为原始神经外胚层肿瘤。尽管目前认为原始神经外胚层肿瘤的起源本质还是染色体异常和基因调控失常，但长期使用激素或免疫抑制剂是否为原始神经外胚层肿瘤的诱发因素，还需更多病例积累及临床证据。

嵌合抗原受体（CAR）-T细胞疗法是目前治疗复发难治性急性淋巴细胞白血病的有效方法。近年来，该领域研究发展迅速，尤其在CAR基因结构的改进、CAR-T细胞治疗过程中不良反应的发生及其对策、新技术的应用等方面有了明显的进展。本综述主要阐述CAR-T的结构和新型设计、不良反应及其对策、基因编辑新技术的应用以及提高CAR-T疗法有效性和安全性等方面的进展。

遗传性激素耐药型肾病综合征（SRNS）是指单基因致病变异所致的直接相关的SRNS，其临床表型既可表现为非综合征型SRNS，也可表现为综合征型SRNS；最常见的肾脏病理为局灶节段性肾小球硬化。特定的基因panel分析是遗传性SRNS基因检测最具成本效益的方法。遗传性SRNS患儿可选用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、免疫抑制剂（特别是环孢素）、辅酶Q10、半乳糖和白蛋白进行初始治疗；对病情严重或进展至终末期肾脏病的患儿行肾脏切除术或肾移植术。

朗格罕细胞组织细胞增生症（LCH）为儿童最常见的组织细胞疾病，随着近年分子生物学技术的发展与应用，LCH为RAS-RAF-MEK-ERK信号通路异常激活驱动的髓系肿瘤性疾病得到广泛认可。国际组织细胞协会主持的多项前瞻性随机临床试验已使儿童LCH长期生存率得到显著提高，但高疾病再活化率及难治性LCH的治疗仍是儿童LCH管理中的棘手问题。寻找更加精准的危险度分层化疗及基于特定分子学改变的精准靶向治疗有望进一步改善儿童LCH预后。

预防接种是世界公认的最有效、最经济的公共健康预防措施，准确掌握一类疫苗二类疫苗的禁忌证与慎用疾病以及早产儿的接种计划对儿科临床实践非常重要，对提高儿童疫苗安全接种率，减少患病率，降低儿童病死率亦非常重要。