2019年 · 第57卷第06期

全基因组测序（WGS）具有检测基因组所有区域的所有类型遗传变异的优势，也面临着技术复杂性、遗传咨询复杂性以及费用昂贵等诸多挑战。随着测序成本的下降，正常人全基因组范围的序列变异和正常人WGS数据结构变异数据库的发布以及对WGS数据生物信息分析流程的成熟，为评估WGS应用于临床的可行性提供了基础。从技术有效性、临床有效性、临床功效性以及相关的伦理、法律和社会影响方面综合考虑，WGS已具备了在临床应用的基本条件，并将在孟德尔遗传病及多基因复杂遗传病的检测中发挥重要作用。

高苯丙氨酸血症的新生儿筛查在国内已普及，苯丙氨酸羟化酶缺乏症的饮食治疗和营养管理是改善患者预后的关键。本共识根据儿童及孕妇患者的营养需求，提出不同年龄阶段的蛋白质、能量和其他营养素的推荐摄入量、营养干预策略以及各年龄段营养管理要点，旨在进一步改善患者的预后。

性发育异常（DSD）是染色体核型、性腺表型以及性腺解剖结构不一致的一大类遗传异质性疾病的总称。DSD表型繁多、病因复杂，诊疗随访涉及多学科的通力合作，临床诊疗对团体的要求较高。为了规范和提高儿科内分泌专业医生DSD的诊治水平，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家就此进行了深入讨论，制定本共识，以供临床参考。

下一代测序（NGS）技术近年来在遗传病检测领域得到了广泛应用，以靶向测序及全外显子组测序为代表的技术已成为遗传病诊断的重要工具。全基因组测序（WGS）理论上可以同时检测单核苷酸变异、结构变异（含拷贝数变异）及线粒体变异等，有望进一步提升临床遗传检测的效能。由于WGS产生的数据涵盖受检者的几乎全部遗传信息，为了实现其临床意义以及妥善处理检测相关的复杂遗传咨询问题，39位医学遗传学专家共同探讨了WGS作为临床遗传病检测手段的关键特征，并从检测申请、检测及分析流程、报告及遗传咨询等方面给出了建议。本共识适用于以NGS技术为主的高覆盖度WGS（通常>40X）在遗传病临床诊断性检测中的应用，主要针对符合孟德尔遗传规律的基因或基因组疾病。

流式细胞术检测淋巴细胞亚群被越来越多地应用于儿科临床，对疾病的诊断、治疗具有重要作用。然而，由于其结果判读的复杂性，尚未能被临床工作者充分认识。"流式细胞术分析外周血淋巴细胞亚群在儿科的临床应用共识"于2016年首次发表，经普及推广对临床工作起到了很好的帮助。随着技术的发展，为适应医学发展和临床应用的需要，再次组织专家进行更新。

目的 探讨基因筛查用于早期识别新生儿WAS基因相关疾病的临床应用价值。 方法 2016年1月至2017年12月复旦大学附属儿科医院新生儿基因组计划纳入新生儿重症监护病房中的5 800例高危新生儿，采用高通量测序方法进行遗传病因的分析，检测到的11例携带WAS基因致病或可疑致病变异的新生儿。回顾性总结11例患儿（均为男性）临床特征，并结合基因变异特征，进行表型基因型分析。 结果 11例患儿中5例为湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征（WAS），6例为X连锁血小板减少症（XLT）。WAS患儿中2例在新生儿早期、3例在5~8周龄出现临床表现。3例XLT新生儿因其他疾病住院治疗，发现血小板减低。检测到WAS基因致病或可疑致病变异11个，其中7个为首次报道的致病或可疑致病变异，包括2个移码变异c.138delG和c.388_390del，4个剪接位点变异c.1453+1G>A、c.734+1G>C、c.135G>A和c.1453+3G>C，1个错义变异c.1118C>T。另外4个已报道致病变异是c.777+1G>A、c.107_108delTT、c.436delC和c.1509_*3delAGTG。3例患儿接受了造血干细胞移植治疗，2例治愈。 结论 WAS基因相关疾病在新生儿期缺乏特征性表现，新生儿期基因筛查有助于早期识别和干预该类疾病。

目的 了解46,XY性发育异常（DSD）患儿术后性别选择及预后情况，为临床决策提供参考依据。 方法 对2009年9月至2018年4月于首都医科大学附属北京儿童医院内分泌遗传代谢中心就诊的85例随访年龄6(4,11)岁的46,XY性发育异常术后患儿（男80例，女5例）进行病历资料的回顾性分析及预后随访。按疾病诊断分组，比较术后性别满意度、青春期发育情况。分析患儿术后性别选择依据、满意度及相关因素、性别特征倾向、青春期发育情况。性别倾向分析采用学龄前活动量表或儿童性角色量表。不同因素术后性别满意度比较采用Mann-Whitney U检验；各组术后性别满意度比较采用Kruskal-Wallis方法；≥11岁男性患儿各组随访情况比较采用Fisher检验。 结果 85例患儿中生后按女性养育62例，兼性9例，男性14例。按诊断分组：组1（5α-还原酶缺乏症）31例，组2（雄激素不敏感综合征）11例，组3（NR5A1基因变异）9例，组4（高促性腺激素性性腺发育不良）4例，组5（人绒毛膜促性腺激素试验应答正常但诊断不明确）30例。在生后按女或兼性养育的71例患儿中，66例选择男性，5例继续女性（其中3例被动选择女性，组4、5中2例有子宫者主动选择女性）。在71例面临性别选择的患儿中，仅1例不满意，为术后女性。不同疾病诊断、手术年龄、阴茎长度的术后性别满意度之间差异均无统计学意义[分别为χ2(H)=6.007，P=0.199；Z=-0.860，P=0.390；Z=-0.438，P=0.661]。85例患儿中59例配合完成性别倾向量表测试，一致者46例（78%），男性45例。不一致者13例（22%），均为≥5岁生后要女或兼性养育者，在日常生活、学校社交方面，均无被笑话、被排斥现象。≥11岁男性共22例，年龄13（12,16）岁。14例（64%）阴茎长度达正常低限，15例（68%）睾丸体积≥4 ml，16例（73%）性激素进入青春期水平，12例（55%）患儿遗精，初遗年龄（13.3±2.4）岁，对术后满意且适应性好。各组患儿上述指标间的差异均无统计学意义（分别为χ²=2.999，P=0.694；χ²=7.278，P=0.086；χ²=5.597，P=0.358；χ²=6.904，P=0.127）。 结论 46, XY性发育异常患儿获得诊断后，按性腺状况选择社会性别适宜。无论诊断、手术年龄与首诊阴茎长度，男性者对术后性别均满意。少数生后女或兼性养育者与量表性别测试结果不一致，需持续特别关注。部分患儿出现男性自然青春期发育，预后可能理想。

目的 分析总结10例葡萄糖激酶（GCK）基因变异导致的高血糖的临床特征及变异特点。 方法 回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院儿科、宁波市妇女儿童医院内分泌科2014年1月1日至2018年8月31日10例基因检测明确为GCK基因变异导致高血糖患儿的临床资料，进行家系调查并取得家系成员外周血基因组DNA行GCK基因变异位点一代Sanger测序。 结果 10例患儿中男8例，女2例，诊断年龄范围为4.7~12.3岁，均无明显临床症状，大部分为"意外"发现血糖升高进而检查被诊断，家族中连续三代均有糖代谢异常患者。患儿空腹血糖为6.8~7.7 mmol/L，餐后2 h血糖为7.8~11.6 mmol/L，空腹血胰岛素为0.5~8.5 mU/L，餐后2 h胰岛素为1.3~55.4 mU/L，血糖化血红蛋白为6.1%~6.8%，抗谷氨酸脱羧酶抗体均阴性。患儿和其父母其中一方的GCK基因变异发生在外显子5有4例，外显子9有2例，外显子2、4、6、7各1例。 结论 GCK基因变异导致的高血糖患儿常无糖尿病典型症状，多表现为空腹血糖增高，糖耐量试验均有异常，家族中连续三代有糖代谢异常者。本研究10例患儿GCK基因变异多发生在外显子5，国内外研究尚未发现血糖水平与变异位点有明确相关性。临床上对空腹血糖异常者，需仔细询问家族史，必要时行GCK基因检测以明确诊断。

目的 探讨不同血清型肠道病毒引起的儿童手足口病门诊病例的临床特征差异。 方法 前瞻性研究。2017年2月至2018年3月，在河南省儿童医院感染科门诊通过系统抽样纳入563例手足口病患儿，采集咽拭子标本进行PCR诊断，通过标准问卷收集基本人口学资料、临床特征和末梢血常规结果，并于就诊后2周和9周分别进行电话随访，追踪病例恢复情况。563例门诊手足口病例中实验室确诊病例555例（98.6%)，其中男338例（60.9%),按肠道病毒血清型进行分组，χ2检验或Fisher确切概率检验、秩和检验用于组间比较。 结果 555例实验室确诊患儿年龄为24.2(16.4,41.3）月龄；共检测出244例柯萨奇病毒（CV）-A6，189例CV-A16，35例肠道病毒A71型（EV）-A71、14例CV-A10和73例其他肠道病毒血清型。285例（51.4%）实验室确诊病例出现发热（≥37.5 ℃），其中CV-A6和CV-A10感染患儿发热比例[68.9%(168/244）和12/14]均分别高于CV-A16[31.7%（60/189），χ2=57.344、14.313,P均=0.000]、其他血清型[43.8%（32/73），χ2=15.101、8.242,P=0.000、0.004]和EV-A71[37.1%（13/35），χ2=13.506、9.441,P=0.000、0.002]；CV-A6与CV-A10感染病例在发热比例方面差异无统计学意义（χ2=1.785,P=0.182)。359例（64.7%）患儿的口、手、足和臀部均出疹，EV-A71病例比例最高（74.3%, 26/35)，CV-A16(73.5%,139/189）次之，其次为CV-A6(61.9%, 151/244），CV-A10(7/14）和其他血清型（49.3%, 36/73)；CV-A6病例出现其他部位皮疹的比例为16.8%(41/244)，CV-A16、EV-A71、CV-A10和其他血清型病例分别为8.5%（16/189）、5.7%（2/35)、1/14、6.8%（5/73）。全部555例确诊病例均未出现临床并发症。45.5%(179/393）患儿在发病后7.5(5.0，9.0)d出现脱皮，而且13.5%(53/393）在发病后31.0(18.0，33.5)d出现脱甲症，CV-A6脱皮发生率64.2%(95/148)，脱甲发生率31.8%(47/148）均高于CV-A16[31.8%(49/154）和1.3%(2/154)，χ2=33.601、52.482，P均=0.000]和其他肠道病毒病例[38.0%(19/50）和6.0%(3/50)，χ2=10.236、12.988，P=0.001、0.000]，CV-A6脱皮发生率高于CV-A10病例（2/11，χ2=9.386，P=0.002)，脱甲发生率高于EV-A71病例[3.3%（1/30），χ2=11.088，P=0.001]。 结论 CV-A16、CV-A6、EV-A71、CV-A10和其他肠道病毒血清型感染引起的儿童手足口病门诊病例在发热、皮疹部位，病后脱皮、脱甲发生率上存在较为明显的差异。

目的 探讨B族链球菌（GBS）脑膜炎患儿的临床特点、死亡危险因素和细菌耐药性。 方法 回顾性收集2013年1月至2017年10月北京儿童医院住院的96例GBS脑膜炎患儿（男46例、女50例）的临床信息及菌株的耐药性检测结果。根据患儿起病年龄分为早发型（0~6日龄）、晚发型（7~89日龄）和超晚发型（90日龄~16岁），进行临床特点分析。根据头颅影像学结果分为有神经系统并发症组和无神经系统并发症组，分析其危险因素。根据出院后28 d结局分为死亡组和存活组，通过多因素Logistic回归分析死亡危险因素。组间比较应用χ2检验、精确四格表法或非参数检验。 结果 96例GBS脑膜炎患儿中早发型18例（19%），晚发型71例（74%），超晚发型7例（7%），3组发病年龄分别为2（0~6）d、31（7~81）d、153（95~214）d。6例患儿发病前母亲有乳腺炎，6例胎膜早破。GBS脑膜炎患儿常见的临床表现有发热（91例，95%）、纳差（62例，65%）、抽搐（54例，56%）和意识改变（35例，36%）。早发型组、晚发型组和超晚发型组患儿在性别、入住重症监护病房比例和首次外周血白细胞水平方面差异均有统计学意义[13/18比28/71比5/7,5/18比31/71比0,12（4,18）×109/L比6（3,11）×109/L比13（6,17）×109/L,χ2=7.705、6.065，H=9.885，P=0.024、0.042、0.007]。94例患儿进行头颅影像学检查，其中出现神经系统并发症60例（64%），最常见的为硬膜下积液或积脓31例（33%），其次为颅内出血26例（28%）、脑软化19例（20%）、脑萎缩15例（16%）、脑室管膜炎8例（9%）、脑积水4例（4%）。单因素分析显示抽搐为患儿神经系统并发症的危险因素[(63%（38/60）比41%(14/34),χ2=4.310，P=0.038]。出院后28 d内死亡8例，病死率8%。多因素Logistic回归分析显示感染性休克（OR:9.548，95%CI 1.439~63.356, P=0.019）和呼吸衰竭（OR: 7.053，95%CI 1.160~42.888, P=0.034）是患儿死亡的独立危险因素。菌株对青霉素（68/68)、头孢曲松（47/47）、头孢吡肟（50/50）、万古霉素（60/60）、利奈唑胺（54/54）均100%敏感，对四环素、左氧氟沙星、克林霉素和红霉素的耐药率分别为5/12、17/45、38/46和32/37。 结论 儿童GBS脑膜炎以晚发型为主，神经系统并发症发生率高；感染性休克和呼吸衰竭是死亡的独立危险因素。GBS菌株对克林霉素和红霉素耐药严重。

目的 总结进行性肌阵挛癫痫（PME）患儿的致病基因和临床表型特点。 方法 采用横断面设计的方法，2014年1月至2018年10月前瞻性收集在北京大学第一医院儿科神经门诊及病房临床诊断为PME的患儿，共收集PME患儿26例，男11例、女15例。通过目的基因一代测序、靶向捕获二代测序癫痫基因检测包或家系全外显子组等方法，对患儿及其父母进行致病基因检测，并对患儿的基因型与表型特点进行分析。 结果 26例PME患儿起病年龄为3月龄至15岁，临床特点包括肌阵挛、多种类型的癫痫发作和进行性神经功能倒退。明确致病基因的患儿15例，包括TPP1基因3例，NEU1、GBA、TBC1D24、KCNC1基因各2例，CLN6、MFSD8、ASAH1和ATN1基因各1例。4例患儿发现可能的致病基因，其中2例GOSR2基因复合杂合变异，1例KCTD7基因复合杂合变异，1例国际未报道的TARS基因复合杂合变异。7例患儿尚未明确致病基因。15例致病基因明确的患儿中，符合神经元蜡样质脂褐质沉积症（NCL）者5例，唾液酸沉积症、神经型戈谢病各2例，齿状核红核苍白球路易体萎缩症、脊肌萎缩症-进行性肌阵挛癫痫各1例。 结论 PME包括一组具有遗传异质性的神经遗传病，明确PME的致病基因对判断预后及遗传咨询具有重要意义。

目的 探讨胎儿三尖瓣下移畸形（EA）的超声图像特征，分析其临床转归及预后。 方法 病例对照研究。以经胎儿超声心动图诊断为EA的35例胎儿为EA组，以孕周相匹配的正常胎儿35例为对照组，比较两组患儿的主要超声参数差异。根据动脉导管血流方向分为逆灌组（11例）和正向组（24例），比较两亚组主要超声参数和GOSE评分值的差异。总结EA的超声心动图特征和胎儿期血流动力学差异，并以GOSE评分评价EA胎儿的临床结局。组间比较采用t检验、秩和检验或χ2检验。 结果 随访35例中，19例（54%）选择终止妊娠，16例（46%）继续妊娠至分娩。EA组胎儿心胸面积比值（0.47±0.11比0.34±0.01，t=6.640，P<0.01)，右心房与左心房内径比值（1.42±0.38比1.08±0.11，t=5.030，P<0.01)明显高于对照组,差异均有统计学意义。EA组肺动脉内径与主动脉内径之比明显低于对照组，差异有统计学意义（1.04±0.21比1.20±0.15，t=-3.770，P<0.01)。11例动脉导管血流逆行灌注的EA胎儿有7例GOSE≥1.5，明显高于动脉导管血流正向组重症比例（3/24），差异有统计学意义（P=0.004）。逆灌组肺动脉内径与主动脉内径比值明显低于正向组(0.91±0.18比1.24±0.20,t=-4.696，P=0.002）。16例出生患儿中，6例在生后行EA矫治术，手术均成功，其中2例经术前再评估GOSE评分≥1.5（重症），4例GOSE评分<1.5，余10例未手术者定期随访中。 结论 EA的产前血流动力学特征结合GOSE评分，能更准确地评价胎儿EA的严重程度和预后，减少盲目引产，提高产后治愈率，并改善患者临床结局。

目的 探讨原发性高血压儿童血浆成纤维细胞生长因子23（FGF-23）水平与亚临床心血管损伤的关系及其诊断预测价值。 方法 前瞻性研究。以2016年10月至2017年12月在首都儿科研究所附属儿童医院被诊断为原发性高血压且未经治疗的77例患儿为研究对象，男61例、女16例，年龄（11.8±2.2）岁，应用彩色多普勒超声及超声心动图检测，以颈动脉内膜-中层厚度（cIMT）和左心室肥厚（LVH）作为亚临床心血管损伤的评估指标，将研究对象分为cIMT增厚组（18例）和cIMT正常组（46例）(64例患儿cIMT资料完整)；LVH组（27例）和正常构型组（50例）。应用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测血浆FGF-23水平。采用Mann-WhitneyU检验比较各组血浆FGF-23水平；采用Kendall′s tau-b相关系数分析血浆FGF-23与cIMT及LVH的相关性；采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血浆FGF-23对亚临床心血管损伤的诊断预测价值。 结果 18例cIMT增厚组患儿血浆FGF-23水平较46例cIMT正常组高[55.6（46.2，63.5）比48.6（39.4，57.3）×103 RU/L，Z=-2.143，P=0.032]，FGF-23与cIMT正相关（r=0.222，P=0.032）；ROC曲线显示血浆FGF-23为53.9×103 RU/L时，诊断cIMT的灵敏度和特异度分别为55.6%和71.7%。27例LVH组患儿血浆FGF-23水平高于50例正常构型组[55.0（46.8，65.7）比48.2（39.5，56.0）×103 RU/L，Z=-2.375，P=0.018]，FGF-23与LVH正相关（r=0.224，P=0.018）。向心性重塑者（10例）血浆FGF-23水平显著高于正常构型者[56.9（49.6，66.3）比48.2（39.5，56.0）×103 RU/L,Z=-2.093，P=0.036]。ROC曲线显示血浆FGF-23为49.1×103 RU/L时，诊断LVH的灵敏度和特异度分别为70.4%和60.0%。 结论 血浆FGF-23水平与LVH及cIMT增厚正相关，并对其具有一定的诊断预测价值。

目的 分析肿瘤坏死因子受体相关周期性发热综合征（TRAPS）的临床特征和基因突变特点。 方法 回顾性分析1个广东普宁家系4例TRAPS患儿及其家族中3例成年患者的临床资料。采用流式细胞术检测CD4+T细胞、CD8+T细胞、B细胞、单核细胞和NK细胞水平；采用酶联免疫吸附测定法检测肿瘤坏死因子受体（TNFR）表达水平；应用二代基因测序分析TNFRSF1A基因突变情况；通过Swiss-Model预测基因突变对TNFRSF1A蛋白三级结构的影响。 结果 该家系7例患者均以周期性发热为主要临床特点，有关节痛、肌痛、多浆膜炎、眶周水肿和皮疹，伴有发作期急性炎症反应物及白细胞升高。每代均有发病，男女均可受累。发病年龄为6月龄~30岁。患者血浆中的TNFR1水平为0~12.4 ng/L，家系正常成员为18.0~22.2 ng/L，血浆中TNFR2表达水平正常；患者NK细胞水平为0.070±0.034，低于家系正常成员0.152±0.122，T细胞、B细胞、单核细胞表达水平正常。基因检测提示先证者及家系中6例均存在TNFRSF1A点突变，位于外显子3：c.295T>A, p.C99S，突变体三维结构预测结果显示该位点突变导致氨基酸的侧链发生了变化，可能影响与受体的结合，进而影响功能。 结论 TRAPS主要临床特征包括周期性发热、关节痛、肌痛、多浆膜炎、眶周水肿和皮疹，血浆TNFR1水平显著下降及NK细胞数量减少。基因测序分析显示TNFRSF1A基因存在致病性变异。

1例急性淋巴细胞白血病（ALL）5年余的患儿非血缘全相合造血干细胞移植术后6个月余耳前出现肿物，行耳前肿物切除活检术，免疫组织化学示CK5/6阳性, Ki-67+10%, P63阳性, PAS阳性, CK7阳性，病理结果示：（左腮腺淋巴结）结合形态及免疫组化符合：黏液表皮样癌，低级别。儿童ALL治疗后合并腮腺黏液表皮样癌少见。

1例以"注意力不集中"为主诉的9岁患儿表现为注意缺陷、认知功能损害、共济失调快速进展，结合临床表现、辅助检查及基因检测结果，诊断为肾上腺脑白质营养不良。该类患儿早期症状易与注意缺陷多动障碍混淆，儿科医师需注意鉴别。

1例主诉为"发热伴口腔疱疹5 d"的患儿发现肝功能损害和Pelger-Huёt细胞，进一步完善基因检测发现NBAS基因复合杂合变异，变异位点为c.(7041_7043delTCT)和c.(3759delC)，分别来自于父亲和母亲杂合变异，此变异位点为新发现位点。检索国内外文献发现NBAS变异以c.(5741G>A)纯合变异为常见变异位点。结合患儿的临床表现及基因检测结果，诊断为NBAS基因缺陷性疾病(SOPH综合征和肝功能损伤)明确。

儿童系统性红斑狼疮(SLE)作为儿童常见的风湿性疾病，与成人SLE有诸多相似之余，但病情往往更严重。羟氯喹是用于治疗SLE患者的基础用药之一，多个指南或共识提出所有SLE患儿均应接受羟氯喹治疗。本文将综述羟氯喹在儿童SLE中应用的情况，重点关注羟氯喹的治疗作用、作用机制和不良反应。

新生儿疾病筛查属于三级预防的概念，通过新生儿筛查获得早期诊断、规范治疗的患儿预后获得极大改善。而正确解读新生儿筛查结果，是确保患儿获得及时诊治以及避免过度诊断造成社会、家庭资源浪费的重要保障。