2024年 · 第53卷第11期

随着对肺非黏液性腺癌认识的深入，对于肿瘤中浸润区域的判定及测量直接影响了临床治疗决策和患者生存预期。然而，当前病理诊断实践中对于非浸润/浸润判定仍存在困难，这主要源于概念模糊、形态学不典型及肿瘤生长变异等。国内外学者近年来致力于更新相关概念，明确形态学鉴别要点，并探索辅助技术的应用，以提升诊断一致性。本文旨在全面综述并归纳总结当前肺非黏液性腺癌中非浸润/浸润判定领域的研究进展，同时介绍国际肺癌研究协会病理委员会就该议题所持有的观点及发布的相关内容，以期为该议题病理诊断实践提供有力参考。

分子残留病灶（molecular residual disease，MRD）也称微小残留病灶或可测量残留病灶。近年来，MRD的概念自血液肿瘤逐步延伸至实体肿瘤，国内外多项临床研究均证实MRD状态与实体瘤复发风险相关，可用于实体瘤患者的预后评估和个体化治疗决策指导。为推动国内实体瘤MRD检测技术的规范化临床应用，本共识对实体瘤MRD的概念，MRD检测的临床应用价值和适用人群，MRD检测技术方法、策略、时机选择，MRD检测规范化及MRD检测报告进行了探讨，以指导MRD检测实践。

程序性死亡配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）表达水平是头颈部鳞状细胞癌（head and neck squamous cell carcinoma，HNSCC）患者免疫治疗方案选择的关键指标。HNSCC中PD-L1表达检测在抗体克隆号、检测平台、评分方法、结果判读及临床阳性阈值等方面与其他瘤种存在不同。为规范HNSCC中PD-L1表达检测流程、判读标准等，解决临床实践中常见问题，经由中华医学会病理学分会牵头组织头颈疾病学组及相关临床肿瘤专家多次会议讨论并对共识意见进行投票，最终形成本专家共识，旨在更好地指导HNSCC中PD-L1表达临床病理检测。本共识内容基于现有证据，将来可依据新的证据进行相应更新。

目的 探讨穿刺活检标本中硬化性肺细胞瘤（pulmonary sclerosing pneumocytoma，PSP）的诊断线索，提高术前诊断正确率，避免误诊。 方法 收集郑州大学第一附属医院2015年1月至2023年1月所有经手术切除并病理证实为PSP的穿刺活检标本79例，回顾性分析临床、病理及免疫组织化学特点。 结果 79例患者中男性8例，女性71例，年龄14~67岁，中位年龄47岁。有5例术前误诊为腺癌，1例误诊为类癌，73例确诊为PSP，84.8%（67/79）患者胸部影像学显示边界清晰、质地均匀的单发性实体瘤。组织病理学显示：26.6%（21/79）以单一结构为主，67.1%（53/79）包含2种组织结构，6.3%（5/79）包含3种组织结构，未观察到同时包含4种结构的病例。肿瘤由表面立方细胞和间质圆形细胞构成，细胞形态温和，未见明确核分裂象。部分病例可见形态学变异：腺样结构（58.2%，46/79）、硬化性乳头（46.8%，37/79）、肿瘤细胞过度增生（16.5%，13/79）和细胞异型性（24.1%，19/79）。免疫组织化学：2种肿瘤细胞均表达甲状腺转录因子1、上皮细胞膜抗原、β-catenin；表面细胞表达广谱细胞角蛋白、Napsin A；间质细胞表达波形蛋白，部分病例表达雌激素受体、孕激素受体。 结论 穿刺活检标本在诊断PSP时避免误诊的关键是识别肿瘤中的双细胞群，细胞性乳头、细胞温和且形态多样、背景出血及硬化明显、间质泡沫样细胞聚集时具有提示意义，同时结合特征性的免疫表型以及中年女性好发的特点有助于PSP的诊断。

目的 探讨p40和甲状腺转录因子1（thyroid transcription factor 1，TTF1）共表达的非小细胞肺癌临床病理学、分子病理和预后等特征。 方法 收集2016年1月至2023年12月杭州市萧山区第一人民医院诊断的6例p40和TTF1共表达的非小细胞肺癌，总结其临床病理资料，并回顾相关文献。 结果 共表达p40和TTF1的非小细胞肺癌常见于吸烟男性，确诊时已处于Ⅲ~Ⅳ期。镜下观察：细胞呈实性巢片状分布，异型性明显，核分裂象可见，无明显角化和腺样结构证据。肿瘤分化差，肿瘤细胞弥漫p40和TTF1共表达，具有鳞状细胞癌与腺癌的双向免疫表型。本组中4例p40和TTF1共表达非小细胞肺癌患者分子检测结果，除了常见的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变，还检测出NRAS基因突变（突变比例2.09%）、EML4与ALK发生融合基因变异（变异比例24.77%），PIK3CA基因突变（外显子10 c.1658 G>C p.S553t，突变比例4.32%）。另外这6例肿瘤均为低分化癌，易侵袭，预后较差。其中4例患者于确诊或治疗后7~30个月出现肿瘤全身扩散死亡。 结论 p40和TTF1共表达的非小细胞肺癌，具有独特的临床病理特征、免疫表型、分子改变和临床预后，病程进展快、患者预后差。病理医师应提高对其认识，避免误诊及漏诊。

目的 探讨肺原发玻璃样变透明细胞癌（hyalinizing clear cell carcinoma，HCCC）的诊断及鉴别诊断，特别是活检诊断中的陷阱。 方法 收集上海市胸科医院病理科2019年8月至2023年12月肺原发HCCC 5例，总结其临床病理特点、免疫组织化学、EWSR1基因易位及融合，复习相关文献并总结诊断及鉴别诊断要点。 结果 5例HCCC男性2例，女性3例；年龄36~74岁，肿物位于气管或支气管腔内，呈息肉样生长。肿瘤最大径范围1.3~5.0 cm。镜下观察：肿瘤细胞为中等大小圆形，胞质透亮或嗜酸性，排列呈条带状、巢团状及不规则片状，瘤细胞异型性小，核分裂象罕见，间质为相互连接、宽窄不均的玻璃样变或硬化性纤维间质。免疫表型：所有病例均表达常见鳞状上皮标志物广谱细胞角蛋白、细胞角蛋白（CK）5/6、p40、p63，也表达CK7，不表达常见的肌上皮标志物S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白、Calponin，以及肺泡上皮标志物甲状腺转录因子1、Napsin A，Ki-67阳性指数均小于10%。分子特征：5例荧光原位杂交检测均有EWSR1基因易位，3例二代测序检测显示EWSR1：：ATF1基因融合。 结论 肺原发HCCC的小活检标本因表达鳞状上皮标志物容易误诊，具有挑战性。正确认识肺原发HCCC的形态学特征，结合免疫组织化学和分子检测有助于正确诊断。

目的 探讨儿童骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone，GCTB）的临床病理学特征。 方法 收集上海交通大学医学院附属第六人民医院2016—2023年诊断的35例儿童GCTB的资料，分析其临床病理特征及影像学特征。 结果 35例儿童GCTB占本院同期GCTB患者约4.6%。男患儿11例，女患儿24例。发病年龄9~18岁（平均年龄15岁，中位年龄16岁），8例（8/35，22.9%）术后复发。其中28例（28/35，80%）主要位于长骨，余7例位于小骨和不规则骨。影像学显示肿瘤以溶骨性改变为主，3例骺板未闭合，其中1例肿瘤主体位于干骺端，未跨过骺板。儿童GCTB组织学形态与成人相同，由单核细胞和破骨细胞样巨细胞组成；7例经地诺单抗治疗，表现为巨细胞不同程度消失，间质胶原纤维组织及反应性骨增生。其中1例为儿童多骨性GCTB；3例为儿童原发性恶性GCTB，恶性成分均为骨肉瘤。35例均检测出H3F3A基因突变，其中32例为H3.3 p.G34W突变，1例为H3.3 p.G34V突变，2例为H3.3 p.G34L突变；前两者分别经免疫组织化学染色验证（H3.3 p.G34W抗体与H3.3 p.G34V抗体）；后者未行免疫组织化学验证。 结论 儿童GCTB女性多见，好发于长骨，尤其膝关节周围；肿瘤主体大多位于骨骺并至干骺端，骺板未闭合者可局限于干骺端内。H3F3A基因突变是诊断与鉴别诊断儿童GCTB的关键。

目的 探讨皮肤透明细胞肉瘤临床病理学及分子病理学特征及其鉴别诊断。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院诊断的皮肤透明细胞肉瘤2例的临床病理资料，分析其临床资料、组织病理学特点、免疫组织化学表达情况及分子学改变，并复习相关文献。 结果 例1女，22岁，肿物位于外阴；例2女，14岁，肿物位于头皮。组织学形态：2例肿瘤细胞均呈巢状、片状分布，瘤细胞多呈短梭形，胞质淡染，核仁明显，核分裂象易见。2例肿瘤均位于真皮内，局部真表皮交界处可见肿瘤累及，其中例1局部表皮破溃，例2有多灶交界活性，类似于交界痣的分布模式。免疫表型：2例均弥漫表达S-100蛋白、SOX10、HMB45、Melan A。分子遗传学：2例均检测到EWSR1-ATF1融合。 结论 原发皮肤透明细胞肉瘤罕见，部分病例可出现交界处活性，容易误诊为黑色素瘤等其他肿瘤，分子检测在皮肤透明细胞肉瘤的诊断中起重要作用。

目的 探讨结外NK/T细胞淋巴瘤伴CD20异常表达的临床及病理学特征。 方法 收集中山大学孙逸仙纪念医院2015年1月至2024年2月确诊的结外NK/T细胞淋巴瘤伴CD20异常表达2例，运用免疫组织化学、原位杂交和基因检测技术，并复习相关文献总结此类肿瘤的临床病理学特征。 结果 患者均为男性，年龄55岁和71岁，组织学形态表现为丰富的炎性细胞背景中见大量肿瘤细胞弥漫性生长，细胞中等大小，核圆形或不规则，可见小核仁，核分裂象丰富，可见凋亡小体、血管中心性生长和凝固性坏死。免疫表型表达CD3ε、CD56，表达细胞毒性分子T细胞胞质内抗原1、颗粒酶B，表达CD20（1例约90%，1例约80%），不表达CD5、CD8和其他B细胞标志物，原位杂交检测EB病毒编码的RNA阳性。免疫球蛋白（Ig）基因和T细胞受体（TCR）基因重排及克隆性分析均阴性。 结论 结外NK/T细胞淋巴瘤伴CD20异常表达罕见，容易误诊为B细胞淋巴瘤，此类肿瘤仅表达CD20，不表达其他B细胞标志物，Ig基因和TCR基因重排及克隆性分析通常阴性。

目的 探讨HER2阳性乳腺经典型小叶癌的临床病理学特征、分子特征及鉴别诊断。 方法 收集新疆生产建设兵团第五师医院2023年和武汉大学人民医院2022年诊治的共2例HER2阳性乳腺经典型小叶癌患者资料，分析其病理特征及免疫表型特征。 结果 2例患者均为女性，年龄分别为51岁和57岁，病变均位于左侧，因发现左乳肿块入院。乳腺超声提示左乳不规则低回声病灶。低倍镜下，肿瘤边界欠清，浸润至周围脂肪组织。细胞黏附性较差，松散排列，呈列兵状或围绕正常导管呈靶环状排列。瘤细胞由中等大小的卵圆形细胞组成，细胞形态温和，胞质淡嗜酸性，局部可见少量细胞胞质内黏液，似印戒细胞样，病理性核分裂象少见。免疫表型：TRPS1、GATA3阳性，HER2 3+，p120细胞质阳性，雄激素受体阳性，GCDFP15个别细胞阳性，雌激素受体弱阳性或阴性，孕激素受体阴性，E-cadherin、Villin、MUC6阴性，Ki-67阳性指数5%~10%。 结论 HER2阳性乳腺经典型小叶癌较罕见，该类型可能更具侵袭性，但部分患者可在新辅助化疗联合抗HER2靶向药治疗中获益。

目的 探讨弹力纤维和Masson染色在单纯性脉管畸形中的染色情况及其对诊断和鉴别诊断的应用价值。 方法 回顾性收集河南省人民医院2020年8月至2023年5月手术切除的单纯性脉管畸形146例，分析临床及病理学资料，并行弹力纤维和Masson染色。 结果 增厚型葡萄酒色斑可见簇状厚壁静脉样管腔；普通静脉畸形由畸形扩张成角的静脉组成；动静脉畸形可见畸形厚壁动脉、动脉化厚壁静脉；普通淋巴管畸形巨囊型由畸形厚壁大淋巴管组成，微囊型由畸形薄壁小淋巴管组成，混合型既有巨囊型又有微囊型的形态。弹力纤维染色显示畸形管壁在增厚型葡萄酒色斑为阴性；普通静脉畸形可见多少不等弹力纤维；动静脉畸形动脉管壁内弹力层断裂；普通淋巴管畸形巨囊型可见多层弹力纤维，微囊型无或少许弹力纤维。Masson染色显示畸形管壁在增厚型葡萄酒色斑呈蓝绿色，普通静脉畸形呈多少不等红色夹杂蓝绿色或以蓝绿色为主，动静脉畸形呈红色为主伴多少不等蓝绿色，普通淋巴管畸形呈多少不等红色夹杂蓝绿色或以蓝绿色为主。 结论 弹力纤维染色可识别畸形动脉，有助于高流量型脉管畸形动静脉畸形的诊断；Masson染色可识别增厚型葡萄酒色斑中畸形静脉样管腔，两种染色联合有助于其与其他脉管畸形的鉴别，但对普通静脉畸形和普通淋巴管畸形的鉴别价值有限。

目的 探讨滤纸转移法在少量胸腹腔积液标本制作细胞蜡块中的应用。 方法 收集30例满足常规制作细胞蜡块和细胞学诊断后剩余的胸腹腔积液标本（每例40 mL），每例标本平均分为4份，每份10 mL。分别采用滤纸转移法、琼脂法、乙醇-吸管法和细胞蜡块制备试剂盒法制备细胞蜡块，比较它们在少量胸腹腔积液标本制作细胞蜡块中的成功率、优秀率，以及HE染色和免疫组织化学染色效果。 结果 滤纸转移法、琼脂法、乙醇-吸管法和细胞蜡块制备少量胸腹腔积液细胞蜡块的成功率分别为97%、90%、87%和80%，差异无统计学意义（χ2=4.205，P=0.240），优秀率分别为83%、73%、47%和40%，差异有统计学意义（χ2=15.278，P=0.002）。相较于其他方法，滤纸转移法制作的细胞蜡块优秀率较高，具有细胞集中、细胞量丰富的特点，细胞沉淀物凝聚成团且易于取出；HE染色细胞量丰富、均匀平铺，细胞形态较好，细胞核清晰；免疫组织化学染色阳性定位准确，强度适中，无非特异性染色。 结论 在少量胸腹腔积液标本制作细胞蜡块中，滤纸转移法操作简便、成本较低、制作成功率和优秀率高且效果较好，建议推广使用。

Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease）是一种组织细胞增生症，以结内或结外大量S-100蛋白阳性组织细胞/巨噬细胞增生为特征。发病机制尚不完全清楚，大多数病例为自限性。最常发生于颈部淋巴结，也可累及或单发于结外，原发于气管的病例罕见，常因伴有明显的炎症背景而极易误诊。本文报道1例原发于气管的多灶性Rosai-Dorfman病，并回顾相关文献。患者男，18岁，因咳嗽、咳痰伴胸痛就诊，胸部增强CT及正电子发射断层显像/X线计算机体层成像提示气管及右主支气管壁肿物，多考虑恶性，周围未见明显肿大淋巴结。电子支气管镜分别于气管上段右侧壁及右主支气管开口处取活检。组织形态均表现为支气管黏膜内大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及少许嗜酸性粒细胞浸润，其间散在少量大的组织细胞样细胞，胞质丰富淡染、边界不清，并可见伸入现象。免疫组织化学染色：大细胞表达S-100蛋白、CD68、cyclin D1、p-ERK、OCT2。病理诊断为Rosai-Dorfman病。经支气管镜多次活检术后，气道肿物明显变小，患者梗阻症状明显缓解，故未行进一步治疗。随访32个月，无疾病复发或进展。发生于气管的Rosai-Dorfman病影像学常与恶性肿瘤难以鉴别，组织病理形态因显著的炎症背景而容易漏诊或误诊，需组织学形态结合免疫表型，必要时分子检测可明确诊断。

本文报道1例发生在17岁男性的多灶性不典型硬化性肺细胞瘤病例。患者男，17岁，因体检发现“左肺上叶多发异常密度灶”，行胸腔镜下肺楔形切除术。术后病理检查：镜下观察肿瘤边界不清，呈多灶性分布，在肺组织内呈弥漫性生长，大部分为实性腺泡样结构，局灶见乳头状和硬化区；可见2类细胞，表面立方细胞占比较少，间质圆形细胞异常丰富且轻度异型，2者均罕见核分裂象。免疫组织化学结果显示：表面立方细胞表达广谱细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原、细胞角蛋白7、甲状腺转录因子1（TTF1）、Napsin A，间质圆形细胞表达波形蛋白、TTF1、孕激素受体，Ki-67阳性指数<5%，病理诊断为硬化性肺细胞瘤（多灶，以间质圆形细胞增生为主）。因其生长方式罕见和形态学的不典型，极其容易误诊为恶性肿瘤，病理和临床医师需要加强对其认识。

系统性轻链型淀粉样变性是一种浆细胞疾病，淀粉样蛋白异常沉积于细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤，可累及肾脏、心脏、肝脏、皮肤软组织、神经和肺等器官。本病预后不良，早诊早治至关重要，但因其临床表现多样，早期极易漏诊、误诊。本文报道1例以皮肤角质囊肿为首发症状的系统性轻链型淀粉样变性，并进行文献复习，以期提高临床、病理医师对此病的认识。

患儿母亲宫内孕6+5周，超声观察可见胎骶尾部囊实性肿物。胎儿娩出时对肿物行手术切除和病理检查，可见肿物外表被覆皮肤，可见发育不全的足和手；肿物切面呈囊实性，未见明显纤维性包膜、皮脂及毛发，未见脐带。镜下见皮肤表面表皮层向外，体内可见发育中的骨、关节和骨髓；可见挤压变形的脊柱样结构，可见胸腺、发育中的食管、胃底腺、幽门黏膜和肠管；可见混杂无序分布的鳞状上皮细胞巢、腺体、软骨、神经管等。本例提示：（1）寄生胎可在宫内孕6+5周时的胎上形成；（2）寄生胎可呈畸胎瘤样表现，可谓之畸胎瘤样寄生胎；（3）皮肤组织的部位及其表皮向外的极向结构可作为畸胎瘤样寄生胎诊断及其与畸胎瘤鉴别诊断的核心依据之一。

本文报道1例70岁男性原发于胃的伴炎性肌纤维母细胞肿瘤（IMT）样特征的去分化脂肪肉瘤，并探讨其临床病理特征、鉴别诊断及相关治疗。组织学形态显示梭形及短梭形肿瘤细胞呈流水样或束状排列，细胞核呈卵圆形，核仁小，细胞质略嗜酸，轻-中度异型，类似肌纤维母细胞，偶见类圆形组织细胞样细胞及一些不规则形、多边形或奇异形细胞，间质呈黏液水肿样，伴大量炎性细胞浸润。免疫组织化学显示肿瘤细胞阳性表达MDM2、CDK4、p16及平滑肌肌动蛋白，Ki-67阳性指数约20%。二代测序结果显示MDM2及CDK4基因扩增，荧光原位杂交检测显示MDM2簇状扩增。病理诊断为伴IMT样特征的去分化脂肪肉瘤。随访38个月后肿瘤复发。

软斑病是一种罕见的慢性炎症性疾病，病理改变以具有嗜酸性颗粒状胞质的组织细胞片状增生，伴胞质内外嗜碱性、环状Michaelis-Gutmann小体形成为其特征。本文报道1例发生于肾移植术后18年、结肠癌术后8个月的肝脏软斑病，分析其临床病理学表现，并复习相关文献，以期提高对该病的认识。

浸润性肺腺癌高级别生长方式包括微乳头型、实体型和复杂腺体模式，其与更具侵袭性的临床病理特征和不良预后有关。本文通过回顾相关文献对浸润性肺腺癌高级别生长方式的研究进展进行综述，旨在总结其定义、临床病理学和预后特征、相关致癌驱动基因变异，同时还将总结这些形态学特征对手术方式选择的影响。

支气管肺泡灌洗是一种微创、耐受性良好的诊断方法，被认为是间质性肺疾病（ILD）的诊断程序中的重要步骤。目前国内学者对支气管肺泡灌洗液（BALF）在ILD中的临床意义认识有限，病理医师对BALF检测关注不足，严重影响支气管肺泡灌洗的规范开展和BALF的诊断价值。本文从临床病理学角度对BALF在ILD诊断中的相关内容进行文献复习和综述。文献复习显示ILD患者中BALF各种免疫细胞和非细胞成分的类型、数量的变化，结合临床信息及影像学改变不仅对ILD诊断、鉴别诊断具有重要参考价值；它还可以用于监测疾病的过程和判断治疗干预的可能反应；通过对BALF的深度研究可能揭示ILD的发病机制。因此，BALF在ILD中是一种有价值的检测手段，病理医师应该积极学习、开展这项工作，提高对BALF和ILD的诊断水平。本文总结了当前BALF在ILD中的临床运用，旨在强调BALF在ILD诊断、病情监测及预后评估中的重要作用并提出运用过程中的思考。

延胡索酸水合酶缺陷型肾细胞癌（Fumarate hydratase-deficient renal cell carcinoma，FH-RCC）是第5版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类中新确定的肿瘤类型，包括原有的延胡索酸水合酶（Fumarate hydratase，FH）胚系突变导致的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关肾细胞癌和FH体细胞突变的肾细胞癌，是一种罕见的具有高度侵袭性生物学行为的肾细胞癌。目前该类肿瘤的诊断主要依赖于病理学诊断。然而该类肿瘤病理学形态多样，主要呈乳头状，其次是实体状、筛状/筛状和囊性等，至少局部出现核仁周空晕包绕的病毒包涵体样嗜酸性大核仁是形态学诊断线索。除此之外，FH-RCC还可以表现出低级别嗜酸细胞肾细胞肿瘤或管状囊性肾细胞癌等预后较好的肾细胞肿瘤样形态。因此，鉴别诊断比较困难。免疫组织化学FH阴性/2-琥珀酸-半胱氨酸（2SC）阳性对诊断FH-RCC有较大的帮助，AKR1B10是诊断FH-RCC特异度和灵敏度更高的标志物，FH基因检测是金标准。此外需注意，大约一半的FH-RCC表达GATA3。FH-RCC发病年轻，分期晚，预后差，器官局限性FH-RCC以外科手术切除原发病灶为主，晚期FH-RCC缺乏标准的系统治疗方案，肿瘤内浸润T细胞增加和高表达PD-L1，免疫治疗可能获益。本综述旨在总结归纳FH-RCC的临床病理学特征及新近研究进展，提高病理医师对该类型肾细胞癌的认识，强调该类肿瘤可能存在的诊断陷阱。

远程医疗通过现代通讯技术、多媒体信息技术与医疗技术的有机结合，打破时间和地域限制，让优质医疗资源更好地辐射到基层医院，对于提升基层医疗水平具有重要意义。病理诊断是疾病诊断的金标准，数字病理会诊是远程医疗中最关键最重要的环节。河南省人民医院是全国最早开展远程数字病理会诊的省级中心之一，覆盖106个基层医院，会诊量超过10万余例。本文回顾分析了本中心远程数字病理会诊数据，着重介绍了相关工作的目的、意义、主要成果及注意事项，以期为尚未开展或者正在开展远程数字病理工作的单位提供一些参考，为全数字智慧病理的发展提供新的思考和探索。