2021年 · 第50卷第02期

第4版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类的出版，对2016年前相关肿瘤形态及分子遗传学进展进行了总结，近年来泌尿与男性生殖系统肿瘤及相关病变又有了不少新的研究成果，主要集中于前列腺癌形态与预后、导管内癌的定义标准和临床意义，膀胱癌分子分型与临床组织学类型的相互关系，肾细胞癌新的组织形态尤其是嗜酸细胞肿瘤的分型进展。这些热点难点问题值得关注。

全世界范围内超过42%的新发胃癌病例来自我国，胃癌的规范化和个体化治疗必须基于病理学精准诊断和分型。我国胃癌的形态学特征和分子遗传学特征更加复杂。随着对胃癌研究的深入和生物医学科技的不断进步，除了传统的组织病理学诊断方法之外，还可以借助免疫组织化学、原位杂交和基因测序等技术来检查或检测一些生物标志物以帮助胃癌的精准病理诊断。本文基于我国临床病理工作的实际，侧重于对一些特殊的组织学和/或分子基因学类型的胃癌进行筛查和诊断，以便为进展期胃癌患者的预后预测和综合治疗（尤其是分子靶向治疗或免疫治疗）策略等提供重要证据支持。

目的 探讨伴血管母细胞瘤成分肾透明细胞癌［clear cell renal cell carcinoma （ccRCC） with hemangioblastoma（HB） component， ccRCC-HBc］的临床病理及分子学特征。 方法 收集2015年9月和2016年3月福建省立医院手术切除标本及会诊病例共2例ccRCC-HBc，进行HE、免疫组织化学染色，荧光原位杂交（FISH）检测TFE3、TFEB及VHL基因，并进行文献复习。 结果 2例女性，年龄分别为33和66岁，肿块大小4.0 cm和8.5 cm。病理组织学上2例肿瘤可见明确ccRCC区域，部分区呈血管母细胞瘤（HB）样表现，见增生的毛细血管，细胞多变，胞质透明、空泡样，两种成分相互移行。免疫表型上，ccRCC区瘤细胞呈PAX8、广谱细胞角蛋白（CKpan）、上皮细胞膜抗原（EMA）、波形蛋白、CD10、肾细胞癌标志物（RCC）、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）、P504s阳性；HB样区域α抑制素、CD34、波形蛋白阳性，CD10弱阳性。FISH均未检测到TFE3、TFEB基因分离信号（0/2），例2未检测到VHL基因突变（0/1）。 结论 ccRCC-HBc属于ccRCC一种罕见的变异亚型，确诊依靠临床病理学、免疫组织化学，必要时行分子病理检测有助鉴别。治疗以手术切除为主，并辅以化疗，必要时行靶向治疗。

目的 探讨原发于前列腺的生殖细胞肿瘤的病理学特征及临床处理方法。 方法 收集复旦大学附属肿瘤医院2016年1月和9月收治的前列腺原发性生殖细胞肿瘤2例，对其病理学资料、临床处理及随访情况进行回顾性分析。 结果 患者年龄分别为41岁和32岁，临床表现为下尿路梗阻及排尿不畅症状，影像学提示前列腺巨大占位。前列腺穿刺活检组织学2例肿瘤均表现为小蓝圆细胞形态，浸润性生长，肿瘤背景中夹杂少量小淋巴细胞。免疫组织化学染色提示肿瘤细胞SALL4、OCT3/4、CD117和胎盘碱性磷酸酶（PLAP）标记均为阳性，而前列腺特异性抗原（PSA）、雄激素受体（AR）和突触素均阴性。此外，例1呈现特征性的广谱细胞角蛋白（CKpan）核旁点状阳性模式，可能误诊为上皮来源。体格检查及影像学检查均未查见其他器官肿瘤，综合形态学及免疫组织化学结果，诊断为前列腺原发性精原细胞瘤，随后共进行了6个周期的博来霉素、依托泊苷和顺铂联合化疗，例1随访获得了完全缓解；例2随访肿瘤复发进展且伴肿瘤标志物甲胎蛋白升高，后续根治标本最终诊断为混合性生殖细胞肿瘤。 结论 前列腺原发性生殖细胞肿瘤罕见，病理学上可表现为小蓝圆细胞形态学特征，合并免疫组织化学CKpan核旁点状阳性染色模式可能成为诊断陷阱。前列腺生殖细胞肿瘤的临床处理策略需结合病理诊断及肿瘤标志物综合评估。

目的 探讨散发型脑膜血管瘤病（meningioangiomatosis，MA）的临床病理学特征、诊断及预后，分析血管周围梭形细胞的来源。 方法 收集2012年6月至2020年3月首都医科大学宣武医院和福建医科大学附属第一医院诊断的散发型MA病例17例，分析患者的临床资料、影像学特征、病理学特点及预后，通过相关免疫组织化学染色分析血管周围梭形细胞来源。 结果 17例散发型MA患者，男性9例，女性8例，年龄3~56岁，以难治性癫痫为首发症状者13例。影像学显示病灶均位于大脑皮质，为单发肿块。组织学表现为大脑皮质浅层见显著增生的血管，并于血管周围见梭形细胞增生，梭形细胞形态温和，无明显异型性，未见明显核分裂象及坏死，其中4例合并过渡型脑膜瘤。免疫组织化学染色显示血管周围增生的梭形细胞波形蛋白均阳性，12例SSTR2阳性，11例上皮细胞膜抗原阳性，Ki-67阳性指数较低，8例AT8染色显示退行性变的神经元轴突及神经原纤维缠结形成。随访时间为1~93个月，17例病例术后均无癫痫发作、无肿瘤复发。 结论 MA是一种颅内罕见的良性错构性瘤样病变，可合并脑膜瘤。血管周围增生的梭形细胞倾向于脑膜上皮细胞来源，病变皮质可发生退行性变。手术切除患者预后良好。

目的 探讨DDX3表达上调在人宫颈癌细胞增殖中的作用。 方法 采用免疫组织化学方法检测2012年4月至2013年3月河南省人民医院59例宫颈癌组织及癌旁非肿瘤组织标本中的DDX3表达情况。同时，以宫颈癌细胞HeLa为研究对象，通过慢病毒介导的宫颈癌细胞过度表达来检测DDX3的功能。采用细胞增殖与活性检测试剂盒评估细胞存活率，Boyden室进行迁移和侵袭测定，即时荧光定量聚合酶链反应检测DDX3 mRNA表达水平，Western blot检测细胞中上皮间质转化（EMT）和PI3K/Akt信号通路相关蛋白表达。 结果 DDX3过表达与国际妇产科联盟（FIGO）分期、宫颈浸润深度和淋巴结转移呈正相关（P<0.05）。Kaplan-Meier分析显示，DDX3高表达的宫颈癌患者具有较差的总体生存率（P<0.05）。与慢病毒载体对照（pLVX-Con）组相比，在shRNA-DDX3慢病毒（pLVX-DDX3）转染组中检测到DDX3的蛋白表达和mRNA表达均明显增加（均P<0.01）。在pLVX-DDX3转染第72小时的HeLa细胞存活数目显著高于pLVX-Con转染细胞（P<0.05）。与pLVX-Con转染的细胞相比，DDX3过表达显著促进了HeLa细胞的迁移和侵袭（P<0.05），并且显著上调了HeLa细胞的N-Cadherin、波形蛋白和Snail的表达（P<0.05）。在pLVX-DDX3组中，Akt及其下游靶基因p-GSK3β的磷酸化水平和β-catenin表达较pLVX-Con组显著升高（P<0.05），而当向pLVX-DDX3组加入PI3K抑制剂LY294002后，p-Akt、p-GSK3β和β-catenin明显降低（P<0.05），并且N-Cadherin、波形蛋白和Snail的水平表达下调（P<0.05）。 结论 DDX3过表达促进宫颈癌细胞的增殖、迁移和侵袭，并能诱导EMT，其作用机制可能与激活PI3K/Akt信号通路有关。

目的 探讨年轻上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma， UTUC）患者的临床病理特征与预后的关系。 方法 回顾性分析1999年9月至2019年9月在北京大学第三医院接受肾-输尿管根治术治疗的839例UTUC患者的临床病理资料，以年龄55岁为界分为年轻组（<55岁，107例）和中老年组（≥55岁，732例）。经倾向评分匹配校正组间资料平衡后，按1∶1比例对患者进行匹配。比较两组患者临床病理特点及预后差异。 结果 年轻组男性患者多于女性（P=0.047），多有吸烟史（P=0.042），年轻组有肾移植病史的患者显著多于中老年组（P<0.01），年轻组以血尿为首发症状的患者少于中老年组（P=0.048），更容易因腰部疼痛或常规体检发现占位。年轻组和中老年组患者术后1、3、5年肿瘤特异性生存率分别为77.9%、62.2%、60.2%和85.7%、70.3%、65.0%。无论是组间分析还是采用倾向评分匹配分析，年轻组患者的术后生存情况比中老年组患者短，但差异均无统计学意义（P>0.05）。年轻组的女性UTUC患者的肿瘤特异性生存期（P=0.034）和无病生存期（P=0.046）显著少于中老年组的女性患者。神经侵犯（肿瘤特异性生存率P=0.002，无病生存率P<0.01）和伴大片坏死（肿瘤特异性生存率P=0.041，无病生存率P=0.001）是年轻患者术后生存的独立预后因素。 结论 年轻组与中老年组UTUC在性别、有无吸烟史、有无肾移植病史及首发症状上存在较大差异。年轻组的女性UTUC患者术后生存情况比中老年组的女性患者差。临床医师可参考肿瘤有无神经侵犯和伴大片坏死来评估年轻UTUC患者的预后。

目的 探讨肾脏杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肿瘤（HOCT）的临床病理、免疫表型特点以及与肾嗜酸细胞瘤（RO）、嫌色性肾细胞癌间的关联性。 方法 收集2008年1月至2019年6月青岛大学附属医院（5例）和海军第九七一医院（3例）病理确诊为HOCT的临床病理资料，进行组织形态学观察、免疫组织化学染色及随访，并与同期诊断的27例典型RO 和17例嗜酸型嫌色性肾细胞癌（eChRCC）进行免疫组织化学比较。 结果 8例中男性3例，女性5例，年龄39~75岁（中位年龄56岁）。均为散发性。7例因体检发现，1例因腰痛就诊。7例获得随访，时间8~96个月（平均37个月），均未见复发或转移。大体检查：7例单发，1例单侧多发。肿瘤直径1.4~5.7 cm，平均3.6 cm，切面灰红、灰黄色，边界清楚。镜下观察：瘤组织边界清楚，6例与周围肾组织直接相邻，2例有纤维性假包膜与周围肾组织分隔，3例瘤组织边缘可见内陷扩张的肾小管，1例瘤组织呈巢团状浸润包膜。瘤组织主要有2种组织学形态：Ⅰ型（4例），由所占比例多少不一的典型RO区与典型eChRCC区混和组成；Ⅱ型（4例），瘤组织具有RO和eChRCC两肿瘤共同的组织形态学特点，3例呈巢团状、梁索状或片状排列，具有显著的水肿性间质，瘤细胞胞质嗜酸，有边界，核小圆形、核周空晕明显；1例多结节状生长，瘤细胞排列成实性片状，水肿性间质不明显，胞质嗜酸、浅染或透明，核小圆形，部分可见明显核周空晕。免疫组织化学染色：所有肿瘤波形蛋白阴性、Ksp-cad弥漫性强度不等阳性，6例（6/8）CD117弥漫阳性，6例（6/8）CK7斑片状或散在着色，S-100A1（4/8）、cyclin D1（6/8）和claudin7（5/8）不同程度阳性表达，但范围和强度较单纯的RO和eChRCC均有缩小和减弱趋势。 结论 HOCT是一种兼具RO和eChRCC形态特点的低级别嗜酸性肾肿瘤，联合应用CK7、CD117、Ksp-cad、cyclin D1、claudin7和S-100A1免疫组织化学染色对三种肿瘤的鉴别诊断具有辅助作用。该肿瘤手术切除后预后良好，生物学行为上可视为恶性潜能不能确定的肾上皮性肿瘤。

收集2013—2019年间21例膀胱微乳头尿路上皮癌（MPUC）及同期117例膀胱非特殊型浸润性尿路上皮癌的临床病理资料，探讨MPUC临床病理学特征，并比较两组病例临床病理特征及预后的差异。MPUC患者男女比17∶4，中位年龄67岁，微乳头成分占5%~70%，12例（12/21，57.1%）有脉管侵犯。10例（47.6%，10/21）MPUC HER2阳性。MPUC脉管侵犯率、T分期、HER2阳性率显著高于非特殊型浸润性尿路上皮癌。MPUC、年龄大于69岁、T2-4期与预后差显著相关。膀胱MPUC是尿路上皮癌的一种侵袭性亚型，易侵犯脉管，预后差。MPUC的高HER2阳性率提示HER2靶向治疗可能是潜在的治疗方向。

目的 探讨肠道血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）的临床病理学特征。 方法 收集3例肠道PEComa病例的资料，光镜下观察HE、免疫组织化学和特殊染色切片，应用荧光原位杂交（FISH）法检测TFE3基因断裂重组情况，复习相关文献并进行分析总结。 结果 肿瘤主要位于肠道黏膜下层和肌层，界限较清，细胞呈上皮样或胖梭形，2例排列成实性片状或巢状，1例排列成显著的腺泡状，部分肿瘤细胞围绕厚壁血管向外周呈放射状排列。灶性肿瘤细胞显示异型性，未见坏死，核分裂象罕见。肿瘤组织不同程度表达平滑肌及黑色素源性免疫标志物，其中1例肿瘤组织表达TFE3并经FISH检测证实有TFE3基因断裂重组。 结论 发生于肠道的PEComa罕见，需与多种肿瘤鉴别，认识到它的存在、熟悉其特征可避免误诊。

目的 探讨婴儿黑色素性神经外胚瘤（MNTI）的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。 方法 回顾性分析3例MNTI的临床资料、组织形态、免疫组织化学及分子病理特点，并复习相关文献。 结果 3例患者均为男婴，平均年龄3.6个月，发生在颌骨2例，下肢1例。组织学表现为肿瘤由小的神经母细胞样细胞和较大的含黑色素的上皮样细胞组成，间质为含血管的致密纤维性间质。上皮细胞呈泡状或腺管状排列，常围绕在较小的神经母细胞样细胞形成的细胞巢周围。免疫组织化学染色显示大小肿瘤细胞均表达波形蛋白、突触素和神经元特异性烯醇化酶，上皮样细胞对广谱细胞角蛋白（CKpan）和HMB45也呈阳性，但对其他黑色素瘤标志物呈阴性。分子病理检测显示BRAF V600E基因例1及例2均呈野生型，荧光原位杂交检测例2 N-MYC基因扩增为阴性。 结论 MNTI是罕见的起源于神经嵴的婴儿良性肿瘤，易误诊为恶性程度较高的小圆细胞肿瘤和黑色素瘤。掌握其临床病理特征对MNTI的诊断、鉴别诊断都有重要意义。

目的 探讨宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of cervix，MDA）伴卵巢转移临床病理特征。 方法 收集四川省肿瘤医院2014年1月至2019年12月确诊MDA 6例伴卵巢转移5例，总结其临床病理特点及HER2表达状况，并结合文献复习。 结果 6例患者年龄33~71岁，中位年龄51岁，首发症状多为阴道不规则流血/流液，宫颈病灶镜下示分化良好管状、分支状腺体在间质浸润性生长，免疫表型p16、雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阴性（5/5）、p53突变型表达（5/5）以及细胞角蛋白（CK）7、碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）阳性（5/5），黏液蛋白6（MUC6）多数阳性（4/5），CK20多数阴性（4/5）。5例MDA HER2免疫表型示：2例阴性，2例1+，1例2+，但染色2+者FISH检测示HER2无扩增。卵巢转移灶镜下示囊性/囊实性改变，被覆单层柱状上皮、形态温和，类似于卵巢黏液性囊腺瘤形态，免疫表型CK7、MUC6阳性（5/5），CAⅨ阳性（4/4）， p16阴性（5/5），p53突变型表达（5/5），CK20多为阴性（4/5）。 结论 MDA是一种分化极好且罕见的非HPV相关性腺癌，辅以相应免疫标记可有助于诊断；MDA转移至卵巢，形态良善，须与卵巢黏液性囊腺瘤鉴别。部分MDA显示HER2蛋白表达，是否具有靶向治疗价值，需扩大样本进一步研究。

目的 探讨发生在罕见部位（肺、胆囊、膀胱）的肝样腺癌临床病理特征和诊断要点。 方法 分析武汉大学人民医院2017—2019年诊治的3例分别发生在肺、胆囊、膀胱的肝样腺癌临床病理资料，观察其组织学形态及免疫表型特征，并复习相关文献。 结果 镜下肿瘤细胞排列呈实片状、梁状、腺管状、乳头状，肿瘤细胞边界清楚，体积大，多角型，异型性明显，胞质透明或含有丰富的嗜酸性颗粒，细胞核异型明显，空泡状，核仁明显。免疫表型：肿瘤均表达甲胎蛋白、Glypican-3、HepPar-1、SALL4，Ki-67阳性指数80%以上。 结论 肺、胆囊及膀胱原发的肝样腺癌十分罕见，临床表现没有特异性，预后较差。

患者男，21岁。无明显诱因感上腹部疼痛伴腹胀1个月余，停止排气排便5 d。以“肠梗阻”收入院，腹部CT示肠套叠（回肠-回肠型）并低位小肠梗阻，剖腹探查术中见一隆起型肿物位于回肠内，活动性较差，行肠套叠复位肠切除吻合手术。镜下观察：肿瘤细胞弥漫分布，瘤细胞明显异型，呈梭形、卵圆形，核大深染，部分区域呈条束状排列，核仁明显，核分裂象易见，可见病理性核分裂象，瘤组织大部分区域呈多形性未分化肉瘤形态，其中局灶可见瘤细胞直接成骨。免疫组织化学检测结果示SATB2、p16、波形蛋白均为弥漫阳性，其中局灶结蛋白、Myogenin、MyoD1阳性。诊断为小肠转移性成纤维型骨肉瘤伴局灶横纹肌肉瘤成分。

Merkel细胞癌是一种罕见地原发于皮肤或皮下组织的神经内分泌癌，部分Merkel细胞癌的发生与Merkel细胞多瘤病毒（Merkel cell polyomavirus, MCPyV）感染密切相关。由于其早期体征易被忽略且具有高度侵袭性，Merkel细胞癌在发现时有26%~36%的病例伴区域淋巴结转移，6%~16%的病例伴远处转移。伴有远处转移的Merkel细胞癌病例中，累及胸膜和/或伴胸腔积液却非常罕见。该文报道1例原发灶不明确、以胸膜受累和胸腔积液为首发体征的转移性MCPyV阳性Merkel细胞癌，胸膜活检显示细胞具有“小、圆、蓝”特点，细胞间黏附性缺失，免疫表型与其他小圆蓝细胞肿瘤重叠，在缺乏相关病史的情况下，需要与淋巴瘤、肺小细胞癌、小细胞型恶性间皮瘤、小细胞型黑色素瘤、尤文肉瘤、CIC或BCOR基因易位尤文样肉瘤等进行鉴别，这给病理医师精确诊断带来陷阱。

患儿男，29个月。因精神萎靡半月余，呕吐2 d来吉林大学第一医院就诊。磁共振成像显示松果体区异常信号影，脑积水。患者入院第4天行神经电生理监测显微镜下肿瘤切除术，出院随访4个月，患者死亡。病理检查：镜下见肿瘤细胞弥漫性生长，部分区域可见坏死，细胞核空泡状、核仁明显，个别胞质内可见嗜酸性小体，免疫组织化学肿瘤细胞细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原、胶质纤维酸性蛋白、平滑肌肌动蛋白部分阳性，波形蛋白阳性表达，INI1表达缺失。最后诊断为罕见发生于松果体区的不典型畸胎样/横纹肌样肿瘤。

伴肠母细胞分化的腺癌是近年来报道的消化系统较为少见的腺癌亚型，因其具有独特的组织形态、免疫表型和预后特征，逐渐引起重视。相对于普通型腺癌，伴肠母细胞分化的腺癌更易出现远处转移、患者生存期短，应避免将其与高分化腺癌相混淆。研究认为，伴肠母细胞分化的腺癌在发病机制上与肝样腺癌具有相似性，二者同属于甲胎蛋白产生性腺癌。伴肠母细胞分化的腺癌最常见于胃，胃外病例报道罕见。本文报道1例原发于胰腺的伴肠母细胞分化的腺癌。

伴有高级别转化的胰腺实性假乳头状肿瘤相对罕见，该文报道1例33岁的女性病例，显微镜下肿瘤由囊性区、假乳头区和实性区构成，实性区可见大片出血坏死，假乳头区可见松散的上皮样细胞包绕纤维血管轴心，肿瘤细胞呈圆形和卵圆形，胞质丰富嗜酸性，核圆形，部分细胞异型性明显，并可见瘤巨细胞；免疫表型：肿瘤细胞转录因子E3（TFE3）阳性、β-catenin胞质阳性，极少数胞膜不连续性阳性，未见核阳性表达。该例形态学及免疫表型不典型，易误诊为胰腺神经内分泌肿瘤。该文描述其组织学特点、免疫表型，阐述其诊断要点，并复习和总结相关文献。

琥珀酸脱氢酶（SDH）是三羧酸循环和电子传递呼吸链的关键复合物酶。目前研究认为SDHx基因突变导致线粒体功能障碍，进而激活假缺氧信号通路而致瘤。SDHx包括A、B、C、D 4个编码基因，其中任一亚基突变是SDH缺陷型（dSDH）肿瘤的最常见原因；少数可能与SDHC表观异常有关。dSDH肿瘤是一类以能量代谢缺陷为主要机制的少见肿瘤，见于胃肠间质瘤、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、肾细胞癌、垂体腺瘤等。大量研究证实不同的SDHx亚基突变具有不同的肿瘤表型效应；免疫组织化学SDHB表达缺失是SDHx突变的可靠提示，但不能取代遗传分析，需辅以适当的基因检测确诊。在临床实践中，特定亚基突变与恶性肿瘤风险之间的相关性具有重要的诊断及预后意义，将为精准治疗提供新靶点及SDHx突变无症状携带者的个体化管理提供新策略。

免疫组织化学染色是病理科常用技术，其染色质量对疾病的病理诊断和临床治疗具有重要参考价值。该文探讨了PDCA循环模式在免疫组织化学质量管理中对于提升免疫组织化学染色质量和成功率、优化工作流程和管理模式中的作用。结果显示实施PDCA循环管理后，免疫组织化学质量管理流程得到完善，操作流程更加标准化、规范化，染色质量实现提升，染色成功率从98.251%提高到98.736%（P<0.05）。结果提示PDCA循环模式作为一个科学的质量管理工具，通过实施PDCA，使得免疫组织化学各流程、各环节均得到规范、完善和优化，值得推广。

前列腺癌病理分级历经2005年和2014年国际泌尿病理协会（ISUP）两次共识会议修订之后，根据新的研究进展，2019年9月ISUP再次召开前列腺癌病理分级共识会议，对高级别Gleason成分（4或5）的量化报告、高级别/第三种模式的报告方式、导管内癌是否整合入分级系统、浸润性筛状癌成分是否报告或整合在分级中、系统穿刺和多参数磁共振成像靶向活检的分级/报告方式等进行了深入讨论。此外，对人工智能在前列腺癌分级中的可能作用也进行了探讨。该文简介该共识的主要内容。

前列腺癌生物学行为具有高度异质性。如何精准判定肿瘤的“惰性”与“侵袭性”，并在此基础上进行个体化治疗是目前临床面临的重大挑战。2020年，国际泌尿病理协会（ISUP）总结并更新了若干与前列腺癌预后评估、风险预测和组织学诊断相关的分子标志物，强调了分子检测在前列腺癌诊断及治疗中的指导意义。本文对ISUP关于前列腺癌分子病理标志物的更新和临床应用研究做简要解读和综述。