2013年 · 第42卷第09期

淋巴瘤是一组生物学特点迥异疾病的总称,这些疾病的定义和识别,建立于对其形态、免疫表型、遗传学以及临床特点综合认识的基础之上.WHO于2008年修订的第四版淋巴瘤分类(以下称2008年分类)与之前的第3版以及修订的欧美淋巴瘤(REAL)分类都采用这种多参数的方法来定义真正意义上的淋巴瘤病种.这种分类方法不但有助于人们诊断、鉴别已知疾病,而且还有助于人们发现、定义新的病种或深化对已知疾病的认识.2008年分类面世以来,淋巴瘤分类相关的新知识不断出现.以下分别就分类演进的动力、淋巴瘤早期病变与惰性克隆性淋巴组织增生、侵袭性淋巴瘤以及未来分类展望作一简介。

目的 利用阵列比较基因组杂交(aCGH)技术探讨间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)的分子遗传学异常.方法 采用免疫组织化学EnVision法及荧光原位杂交技术对25例ALCL进行间变性淋巴瘤激酶(ALK)蛋白及基因分子遗传学异常的检测；利用aCGH技术进行全基因组遗传学检测,并对检测结果与ALCL的ALK蛋白表达进行相关性分析.结果 25例ALCL中均有染色体片段的扩增/缺失,且扩增多于缺失.其中＞50％病例中存在染色体区域5p13.2、3q1.1、2q21.3、3p25.1、14q32.33、17q21.2的获得；30％ ～ 50％病例中存在染色体区域4q27、6p22.1、20p11.21、2q22.3、4q35.1、1p36.22、8p23.1、8p12、11q14.1、12q13.13、19p13.3的获得；36.0％ (9/25)及24.0％ (6/25)的ALCL病例中存在3q26.1及3q26.31染色体区域的缺失.染色体区域2q21.3、6p22.1及3p25.1的获得在ALK阳性与ALK阴性ALCL病例中差异有统计学意义(P＜0.05).结论 ALCL存在着较为复杂的分子遗传学变化,即遗传学不平衡性.其中,染色体片段的扩增多于缺失.位于2q21.3、6p22.1及3p25.1的遗传学不平衡在ALK阳性和ALK阴性ALCL之间存在显著差异,表明ALK阳性和阴性ALCL所涉及的遗传学异常不同,可能涉及不同的信号转导通路。

目的 观察同时发生myc和bcl-2/IgH或bcl-6易位的B细胞淋巴瘤(“双击”淋巴瘤)的临床病理学特点.方法 收集145例经活检诊断的侵袭性成熟B细胞淋巴瘤病例石蜡包埋组织,其中包括弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL) 129例,具有介于DLBCL和伯基特淋巴瘤(BL)之间特征无法分类的B细胞淋巴瘤(BCLU)5例,BL 7例和高级别滤泡淋巴瘤合并DLBCL4例,在组织芯片上进行myc、bcl-2/IgH和bcl-6系列探针的间期荧光原位杂交检测,记录基因易位情况、拷贝数变化和其他基因异常,同时收集病例的临床、病理学及随访资料.结果 共检测出同时发生myc和bcl-2或bcl-6基因易位(“双击”淋巴瘤)病例5例,检出率5/145(3.4％)；其中myc伴bcl-2易位2例(原形态学诊断1例是DLBCL,1例是BCLU)；myc伴bcl-6易位3例,均为DLBCL.Ki-67阳性指数60％ ～100％.另发现3例bcl-2伴bcl-6易位,均为DLBCL.其余DLBCL病例中出现单个基因易位或拷贝数增加的占51.2％ (66/129).随访资料显示,5例“双击”淋巴瘤患者中3例在诊断后2年内死亡,1例失访,1例随访36个月无病生存.结论 “双击”淋巴瘤属于罕见病例,主要根据基因检测手段来诊断,形态学上不完全等同于2008 WHO分类中的BCLU这一亚型,还可表现为其他的形态学谱系.大部分患者预后差。

目的 观察睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的临床病理及免疫表型特点,探讨其病理诊断及预后.方法 对58例睾丸DLBCL进行回顾性临床病理研究,包括形态学复习、免疫组织化学(EnVision法)染色、EB病毒编码小RNA(EBER) 1/2原位杂交以及预后相关因素分析.结果 58例睾丸DLBCL患者平均年龄62.1岁,中位年龄65岁.多数病程较短,51例(87.9％)就诊时处于临床Ⅰ～Ⅱ期；48例(82.8％)为单侧睾丸受累.12例(20.7％)伴同侧腹股沟淋巴结肿大,少有其他器官累及.52例(89.7％)病理形态学表现为中心母细胞样细胞在睾丸间质内弥漫性浸润,并浸润曲细精管.睾丸白膜受侵、血管浸润分别见于14例(24.1％)和10例(17.2％).Hans分型以非生发中心B细胞型为主(48/58,82.8％).缺乏EB病毒感染.所有病例行病变睾丸切除,35例(60.3％)接受了术后化疗和(或)放疗.随访率为82.8％ (48/58),其中28例(58.3％)患者死亡；1、3、5年总体生存率分别为55.7％、31.6％和27.6％.年龄＞60岁、B症状、血清乳酸脱氢酶水平升高、高临床分期及未接受术后联合治疗者预后差.结论 睾丸DLBCL确诊时以局部病变为主,低临床分期,有一定的病理形态学特征,多为非生发中心型DLBCL,预后不良；术后联合化疗可延长患者的生存期。

目的 探讨上皮样血管瘤的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断.方法 对7例分别发生于皮肤、骨及静脉的上皮样血管瘤进行临床病理学分析.结果 男性4例,女性3例,年龄14～54岁(平均34岁).其中发生于皮肤和皮下者3例,骨2例,静脉血管2例.临床表现:发生于皮肤者为暗红色丘疹或结节,质软或韧,部分伴瘙痒,病程长者可相互融合；发生于骨者表现为溶骨性破坏,境界清楚；发生于静脉内者,表现为软组织内境界清楚的灰白灰红质韧结节.组织学上,病变以增生的小血管伴内皮细胞上皮样改变为特征,多数病例血管有明确的腔隙形成,部分病例局部可见内皮细胞实性片状生长,并见胞质空泡化,提示原始管腔形成.间质可伴有多少不等的炎性细胞浸润,以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞为主.免疫组织化学上均表达血管内皮标志物CD31、CD34,上皮标志物细胞角蛋白阴性.6例患者获得随访结果,随访时间为5个月至3年,均未见发生复发及转移.结论上皮样血管瘤是一种罕见的可以发生于皮肤、软组织及骨的肿瘤/病变,可单发或多发,是良性的、可成功治愈的.其形态学谱系广泛,易与木村病、上皮样血管内皮瘤等混淆。

目的 探讨乳腺基底样浸润性小叶癌(ILC)的临床病理特点、临床进展及预后.方法 对4例乳腺基底样ILC进行病理形态学观察,并采用MaxVision法进行免疫组织化学E-cadherin、p120 catenin、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、HER2、CK5/6、表皮生长因子受体(EGFR)、p63、p53、Ki-67染色,对其进行随访和分析并回顾相关文献.结果 4例乳腺基底样ILC,1例为混合型,3例为多形型.免疫组织化学染色肿瘤细胞3例E-cadherin阴性,1例少部分胞膜阳性；p120 catenin 均为胞质阳性,l例少部分除细胞质阳性外有少部分细胞膜阳性；ER、PR及HER2均呈“三阴性”；CK5/6和EGFR均呈不同程度阳性；p63 2例阳性；p53阳性或弱阳性；Ki-67阳性指数为30％ ～ 75％.2例有腋窝和锁骨下淋巴结转移,3例获得随访,其中2例发生胸壁转移,1例同时发生肝转移和腹部转移.结论 乳腺基底样ILC癌细胞异型性大、核级高、核分裂象多,免疫表型ER、PR及HER2“三阴性”,CK5/6和EGFR阳性,符合基底样亚型,易发生邻近部位和远处组织或器宫转移,对化疗反应差,预后较差。

目的 比较3株肝癌耐药细胞(Huh-7/ADM、Huh-7/CBP、Huh-7/MMC)与亲本肝癌细胞Huh-7的形态学差异；分析这3株肝癌耐药细胞及Huh-7的miRNA表达谱,筛选3株耐药细胞中异常表达的微小RNA(miRNA).方法 光学显微镜下观察各细胞株细胞形态学特点、透射电镜下观察各细胞株细胞内超微结构特点.miRNA芯片检测各细胞株miRNA表达谱,real-time定量PCR(qPCR)法验证芯片结果.结果 镜下见肝癌耐药细胞比亲本肝癌细胞Huh-7更具多形性,核异型性亦增加；细胞周边微绒毛减少；胞质增多,胞质内细胞器含量增加,并出现脂滴、糖原等成分.miRNA表达谱分析显示:与Huh-7相比,有32个miRNA在3种肝癌耐药细胞株中表达同时上调,有22个miRNA在3种耐药细胞株中表达同时下调.real-time qPCR检测证实miR-15a、miR-16、miR-27b、miR-30b、miR-146a、miR-146b-5p、miR-181a、miR-181d、miR-194在各肝癌耐药细胞中表达同时上调.结论 耐药细胞异型性增加,筛选出的肝癌耐药细胞中异常表达miRNA,可为研究肝癌多药耐药与miRNA的相关性提供依据。

目的 探讨电脑辅助阅片系统(TIS)在宫颈薄层液基细胞涂片诊断中的价值.方法 共收集19 600例液基细胞涂片,其中2011年9月至2012年3月期间9800例经TIS阅片,2010年9月至2011年4月期间9800例经人工阅片作为对照,比较两种阅片方法异常细胞检出率和常见微生物检出率；以阴道镜活检的组织病理学诊断结果作为金标准,比较两种阅片方法诊断的各级病变符合率；比较两种阅片方法的阅片效率.结果 TIS阅片异常细胞检出率为6.8％ (665/9800),较上一年度同期人工阅片检出率(5.4％,525/9800)有提高(P＜0.05),主要是不能明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮细胞内病变(LSIL)的检出增加,其他级别病变未见明显提高；比较细胞学诊断与组织病理符合率显示TIS诊断未见癌细胞或癌前病变细胞(NILM)、ASCUS的组织学符合率较人工阅片有提高,其他级别病变两者相近.检出异常细胞假阴性率由8.5％ (17/200)降到0.7％(2/289;P ＜0.01).TIS异常细胞检出的敏感性高于人工阅片,而两者特异性相近.检出微生物感染方面,TIS与人工阅片各有优劣.TIS提高阅片效率达50％.结论 TIS在提高阅片效率的同时增加了异常细胞的检出率,降低了假阴性率。

卵巢恶性肿瘤的化疗主要依赖肿瘤细胞的凋亡而达到治疗目的,耐药则是导致治疗失败的重要因素[1].有研究显示,凋亡抑制蛋白(inhibitor of apoptosis protein,IAP)中的X连锁凋亡抑制蛋白(X-linked inhibitor of apoptosis protein,XIAP)、细胞凋亡抑制蛋白2(cellular inhibitor of apoptosis protein 2,cIAP2)及PI3 K/A KT在卵巢癌中高表达,除与卵巢癌的发生有关外,还与卵巢癌化疗耐药有一定的关系.PI3K/AKT信号通路过度激活是肿瘤发生的早期事件,正常细胞暴露于致癌物质中可激活该通路,导致肿瘤的发生.PI3K/AKT可抑制细胞凋亡,使恶变细胞得以存活,肿瘤细胞持续增殖.XIAP基因是IAP家族的主要成员,XIAP基因在大多数肿瘤细胞中过表达,在正常组织中表达量极低,提示它可能在细胞的增殖和向恶性转化过程中发挥作用,且其过表达与肿瘤的进展、复发、预后以及耐药均密切相关.cIAP2是另一个IAP家族成员,作为一个潜在的作用靶点,cIAP2越来越受到重视[2].我们应用PI3 K/AKT的特异性阻断剂LY294002,以不同浓度作用于卵巢癌细胞株NIH:OVCAR-3中,以探讨PI3K/AKT和IAP之间的关系,进一步阐明PI3K/AKT和XIAP、cIAP2在凋亡中的作用。

克隆性基因重排检测已成为淋巴瘤辅助诊断的重要手段,目前最常用的方法是聚合酶链反应(PCR)法,其原理是利用免疫球蛋白或T细胞受体(TCR)基因重排过程中VDJ区互相靠拢的特征,通过适当的家族引物或通用引物在淋巴瘤中可扩增出特征性的在一定范围内的基因片段.PCR产物的分析有两种推荐方法:(1)聚丙烯酰胺凝胶电泳(PAGE)异源双链分析;(2)毛细管电泳-基因扫描分析。

例1男,48岁.无诱因胸背部疼痛3个月于2008年2月入院.体检:第4、5胸椎棘突压痛、叩击痛,双下肢肌力减弱.MRI显示第5胸椎骨质破坏,椎体变扁,累及右侧附件及周围软组织,椎间隙如常,胸4～6、11椎体信号异常,各节段均有强化,考虑结核可能,转移瘤待除外.2008年2月19日行第5胸椎病变切除术.术后1月余,患者因剑突下感觉迟钝,腹壁及提睾反射未引出,双侧巴氏征阳性,行第二次病灶清除术。

患者男,26岁.因无意中发现右颌下淋巴结肿大3周于2012年8月10日入院.自诉右颌下淋巴结大小约1.0cmx0.9 cm ×0.9 cm,有轻压痛,伴发热,最高达37.5℃,抗感染治疗症状缓解.体检:B超示双腋窝多发肿大淋巴结,右侧较大者约2.1 cm ×0.9 cm,左侧较大者1.1 cm×0.5 cm;乳腺和甲状腺未见明确占位.其余常规检查及实验室检查未见明显异常,C反应蛋白17.90 mg/L(正常范围0～8 mg/L),轻度增高,病毒九项抗体检测均为阴性.既往史:身体健康,背部及左上臂可见文身(2009年12月).为明确诊断,行超声引导下右腋窝淋巴结穿刺活检术。

患者男,58岁.因"活动后胸闷、气短,体力活动受限"来本院就诊.心脏彩超显示左心房内实质性占位性病变,大小57 mm×37 mm,伴有二尖瓣及三尖瓣反流.患者以"左心房占位性病变"入住本院心血管外科,并接受肿物切除手术.入院后经全面体检未见有其他部位的肿瘤性病变。

患者女,25岁.因高血压20个月,体检发现右肾占位性病变,于2011年2月28日入院.血压200/130 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),甲状腺、心、肺、腹部检查均未见异常,肾区无叩击痛.血、尿常规,生化检查,血儿茶酚胺类物质,甲状腺功能指标检查结果均正常.CT检查示右肾上极可见类圆形结节灶,边界清晰,最大截面约2.2 cm×3.0 cm,密度不均,肾动脉受压下移.临床诊断为右肾肿瘤.全身麻醉下行右肾肿瘤剜除术.术中见肿瘤位于右肾门上前内侧,边界清楚,与周围轻度粘连.手术完整剜除肿瘤组织及其包膜,送病理检查.术后患者血压降至正常,术后7d血压又升高至术前水平.直至出院一直药物治疗.经随访,患者为原发性高血压,与此肾肿瘤无明显关联。

上皮性癌在卵巢恶性肿瘤中的比率高达90％[1],随着病理学和肿瘤分子遗传学技术的进步,人们发现有关卵巢癌的传统理论存在很大误区.近十年的研究表明,卵巢上皮性癌不是一个单独的疾病范畴,其中包括不同细胞或组织起源的肿瘤.基于对卵巢上皮性肿瘤发生机制的新认识,有关卵巢上皮性癌的定义、亚型以及病理诊断的认识也在不断更新[2-3]。

新版WHO软组织和骨肿瘤分类于2013年出版[1],新分类中增加了7个新病种或新亚型,包括硬化性横纹肌肉瘤、假肌源性血管内皮瘤(上皮样肉瘤样血管内皮瘤)、微囊性/网状神经鞘瘤、混杂性神经鞘肿瘤、指趾纤维黏液瘤、含铁血黄素沉着性纤维脂肪瘤样肿瘤和磷酸盐尿性间叶性肿瘤.另有一些新近报道的软组织肿瘤,因各种原因尚未被新分类收入,但值得关注,如软组织血管纤维瘤和上皮样横纹肌肉瘤等.熟悉这些新病种或新亚型有助于开阔视野和避免误诊.我们结合一些实际的病例简要介绍其中的几种病变类型。

滤泡辅助性T细胞(follicular helper T cells,TFH)是近年来发现的一种新的辅助T细胞亚群,由Schaerli等[1]首先报道了一个定位于淋巴滤泡、具有辅助B细胞功能、表型为CXCR5+ CD40L+ ICOS+的T细胞亚群,称为滤泡B辅助性T细胞.此后经过大量研究,直到最近TFH才被正式确定[2].目前认为TFH是一种具有独特功能的新的辅助T细胞亚群,TFH稳定表达趋化因子受体(CXCR)5,使之迁移至淋巴滤泡,与B淋巴细胞相互作用,并辅助B淋巴细胞产生抗体,同时TFH高表达白细胞介素(IL)-21、ICOS、bcl-6.目前证实血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITL)来源于TFH,而且TFH与滤泡性淋巴瘤微环境密切相关,无疑TFH与某些淋巴瘤关系的发现和证实是近年来淋巴瘤研究的一个重要进展.本文对于TFH与淋巴瘤发生之间的研究进展做一综述。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)是临床最常见的非霍奇金淋巴瘤,占西方国家成人非霍奇金淋巴瘤的30％ ～ 40％[1],在发展中国家所占比例更高.DLBCL在形态学、免疫表型、生物学特征及临床表现等方面均具有显著的异质性.已有的研究表明[2-4],与DLBCL预后相关的因素主要包括:免疫表型、bcl-2及bcl-6蛋白表达情况、bcl-6基因重排、国际预后指数(IPI)、有无累及骨髓等.依据不同的细胞来源,DLBCL分为生发中心B细胞(germinal center B-cell,GCB)及非生发中心/活化B细胞(non-germinal center B-cell/active B-cell,non-GCB/ABC)两个亚型[5-6],目前临床主要通过免疫组织化学染色方法检测肿瘤细胞CD10、bcl-6、MUM1、GCET1及FOXP1的表达情况进行分型.临床资料显示,在给予常规CHOP(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)方案化疗后,GCB亚型对药物的反应性及预后明显优于ABC亚型,因此免疫分型被认为是一种独立的预后评估指标,多年来一直被应用于临床,对患者进行低危和高危人群的分层。

近年来,肿瘤治疗手段虽有了很多新的进展,但如何应对复发和转移仍是肿瘤治疗的棘手问题.在白血病及多种实体肿瘤如乳腺癌、结肠癌、肺癌等中都存在数量极少的具有干细胞性质的肿瘤细胞,这类细胞被称为肿瘤干细胞或肿瘤起始细胞.肿瘤干细胞能够抵抗常规的放射和化学治疗,被认为是造成肿瘤复发和转移的主要原因.肿瘤干细胞的表面标志分子用来分离鉴定肿瘤干细胞及作为治疗靶点具有极大潜力,目前被广泛认可的标志物有CD44、CD133等,它们在正常组织干细胞中表达,如人造血干细胞、神经干细胞等,也可以用来分离鉴定一些实体肿瘤中的干细胞[1].选择性地去除肿瘤干细胞而对正常干细胞不产生明显毒性是治愈肿瘤的关键,但目前并没有获得理想的针对肿瘤干细胞的特异性标志物.由于必要的糖转移酶的表达缺陷,肿瘤细胞表面糖链的组成及结构明显改变.新近发现,一些糖链表达于肿瘤干细胞表面,这些糖链对糖生物学基础研究、发现和寻找肿瘤干细胞新的特异性标志物,以及肿瘤的临床诊断和治疗具有积极意义。

中华病理学杂志官方网站已开通，中文网址：http：／／www．epathology．org．cn／，网站开设了杂志介绍、杂志目录、专家编委、文献检索、标准与规范、杂志会议、数字图库等模块。

中华病理学杂志iPad版于2013年1月19日正式上线，欢迎广大读者下载阅读!App的名称是：中华病理学杂志。操作方法：（1）打开iPad的AppStore；（2）在搜索框中输入：中华病理学杂志；

2013年7月20日，《中华病理学杂志》编辑部在黑龙江省牛十丹江市召开了2013年第10期定稿会，会议由总编辑北京大学医学部病理学系郑杰教授主持，参加会议的还有：中国医学科学院血液学研究所血液病医院病理科陈辉树教授、天津医科大学病理学教研室孙保存教授、天津医科大学总医院神经病理研究所于士柱教授、哈尔滨医科大学附属肿瘤医院病理科耿敬姝教授、哈尔滨医科大学第一附属医院病理科戚基萍教授、吉林大学白求恩医学院病理学教研室吴珊教授、北京同仁医院病理科刘红刚教授。编辑部常秀青主任，