2010年 · 第39卷第11期

随着分子生物学的进展,对乳腺癌发生、发展的分子机制的认识日益全面和深入.进入靶向治疗时代后,分类治疗的概念也愈加深入人心.准确适当的分类治疗,除了需要临床医师对知识的掌握和运用外,更需要病理医师准确检测治疗的靶点.因此,现代乳腺癌的病理诊断,应该是在传统病理学的基础上进行分子分型,根据激素受体状态和HER2状态对乳腺癌患者进行分类,再予以个体化治疗.激素受体状态是重要的预后指标,更是决定是否给予患者内分泌治疗的重要依据。

近年来,乳腺癌在诊治方面取得的重大进步已直接影响了乳腺病理学的内涵和工作重点,使病理学在乳腺疾病诊治中发挥着更加重要的作用川.2005年第九届ST.Gallen乳腺癌大会共识中对乳腺癌的复发转移风险评估,包括年龄、组织学分级、肿瘤大小、脉管浸润、淋巴结状况及激素受体/HER2状态6项重要指标做出了要求,除年龄因素外,其余5项均属病理内容,即使肿瘤大小也要求大体测量后经显微镜下准确校正。

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤,其手术方式从最初的乳腺癌根治术到改良根治术,并进一步发展至目前的保乳治疗,极大地提高了患者的生活质量.腋窝淋巴结转移是乳腺癌最重要的预后指标,通过确定淋巴结转移情况可对乳腺癌进行分期,从而确定患者的治疗方案.但传统的腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)可造成患者上肢水肿、疼痛、手臂运动功能受损和肩部僵硬等,影响其生活质量.近年来,ALND正逐渐被乳腺癌前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)活检所取代.SLN活检在国内的逐步推广也对病理工作者提出了新的要求,因此本文就乳腺癌SLN的临床病理相关问题进行介绍。

目的 探讨GeneSearchTM乳腺淋巴结检测试剂盒(以下简称GeneSearch)在乳腺癌前哨淋巴结(SLN)术中诊断的临床实用性.方法 对复旦大学附属肿瘤医院2009年2月至6月诊治的88例乳腺癌患者行SLN活检.首先垂直长轴将所得淋巴结切成数块厚约2 mm的组织块,对各切面进行术中细胞印片后,奇数号组织块用于术后连续切片检查,偶数号组织块采用GeneSearch进行检测,应用即时荧光定量逆转录聚合酶链反应检测SLN中CK19和乳腺球蛋白表达的Ct值.将GeneSearch以术后连续切片的诊断为准,与术中细胞印片、术后连续切片的病理结果分别进行比较.结果 88例共获得225枚SLN,其中宏转移淋巴结27枚,微转移淋巴结9枚,阴性淋巴结189枚(其中5枚为孤立肿瘤细胞).从切割淋巴结开始到最终形成报告,GeneSearch耗时范围为35～45 min(平均40 min).基于淋巴结数目,GeneSearch与术后连续切片的总体符合率为95.6%(215/225),其检测敏感度为86.1%(31/36),均高于术中细胞印片[分别为94.7%(213/225)和72.2%(26/36)].SLN转移灶大小与CKl9和乳腺球蛋白的Ct值存在统计学相关性(P＜0.01).结论 GeneSearch用于SLN术中诊断时,其检测敏感度高于术中细胞印片,达到比较满意的效果,但在应用中仍存在一些问题。

目的 探讨乳腺癌新辅助化疗后,临床疗效评价与病理评价之间存在差异的病理学基础.方法 收集中国医学科学院肿瘤医院2005年6月至2007年12月施行乳腺癌新辅助化疗的209例.新辅助化疗前均行核芯针穿刺活检.化疗结束后4周内实施乳腺癌根治术.新辅助化疗前后均对乳腺原发灶进行临床体检、乳腺X线检查和(或)超声检查.实施新辅助化疗后,依实体瘤的疗效评价标准(RECIST,1.1版)对乳腺癌原发灶进行临床疗效评价,依Miller和Payne(MP)分级系统进行病理评价.应用SPSS 15.0软件分析临床评价与病理评价的相关性.结果 (1)新辅助化疗后依临床体检结果进行临床评价:完全缓解33例,部分缓解124例,疾病稳定41例,疾病进展11例.(2)新辅助化疗前后均行乳腺X线检查87例,依乳腺X线检查进行临床评价:完全缓解8例,部分缓解42例,疾病稳定37例.(3)新辅助化疗后MP分级病理评价:1级14例,2级35例,3级106例,4级36例,5级18例.(4)临床体检相关的临床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=33.668,P=0.001),乳腺X线检查相关的临床评价与病理评价存在统计学相关性(x2=22.404,P=0.004).(5)新辅助化疗病理评价与X线检查相关临床评价存在差异的病理学改变有:残存浸润癌以脉管瘤栓为主要表现形式;伴有大片黏液湖形成的黏液腺癌;导管内癌残存,伴明显沙砾样钙化及周围组织的沙砾样钙化;间质结节状纤维化等.结论 乳腺癌新辅助化疗的临床评价与病理评价存在统计学相关性.两者之间的差异有相应的病理学基础.伴有大片黏液湖形成的黏液腺癌、导管内癌的残存伴沙砾样钙化及间质结节状纤维化可能是临床评价低估治疗疗效的原因之一;而残存癌表现为脉管瘤栓可能是临床评价高估治疗疗效的原因之一。

目的 提高乳腺核芯针穿刺病理诊断的准确性.方法 回顾性观察解放军总医院病理科2004年1月至2007年6月667例超声引导下乳腺核芯针穿刺连续病例,主要以先行核芯针穿刺活检,随后切除病变的患者为研究对象,对比核芯针穿刺与手术切除标本的病理形态,分析诊断差异的原因.结果 382例核芯针穿刺后行局部病变切除、保乳手术和乳房切除术,切除手术后病理诊断为恶性者281例,其中假阴性4例,假阴性率为1.4%.无假阳性病例.低估者28例,导管原位癌低估者为6/11,高估者2例.核芯针穿刺诊断的准确率为94.7%(266/281).结论 了解乳腺核芯针穿刺取材的局限性,善用免疫组织化学指标,掌握少见病变,才能减少低估和高估病例、杜绝假阳性病例.病理医师应在保证诊断准确的前提下,尽可能细化诊断。

目的 研究雄激素受体(AR)在乳腺浸润性导管癌中的表达及其与雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER2状态的关系,探讨其作为乳腺癌治疗靶点的可行性.方法 采用免疫组织化学EnVision法检测AR、ER、PR、HER2在175例乳腺浸润性导管癌中的表达,依据结果分为腺腔A型、腺腔B型、HER2过表达型和三阴性型(ER-/PR-/HER2-)组.结果 175例中AR阳性88例(50.3%),AR表达与ER、PR、HER2均呈正相关(P＜0.01).腺腔A型53例(30.3%),腺腔B型33例(18.9%),HER2过表达型23例(13.1%),三阴性型66例(37.7%),AR阳性率分别为56.6%(30/53),75.8%(25/33)、47.8%(11/23)和33.3%(22/66),组间AR阳性率差异显著(x2=17.054,P=0.001).三阴性型组AR阳性者核分裂象较少(x2=5.140,P=0.023),腺腔A型组AR阳性者多为年轻患者(x2=4.567,P=0.033),差异有统计学意义.其他组内AR表达与否和临床病理学特征比较无统计学意义.结论 AR在乳腺癌中有较高的阳性率,可作为乳腺癌,特别是三阴性型乳腺癌的治疗靶点。

目的 探讨卵巢上皮性肿瘤中叶酸受体(FR)α的表达及其临床病理学意义.方法 制备包括86例卵巢癌及29例卵巢交界性肿瘤的组织芯片,采用免疫组织化学EnVision法检测上述肿瘤组织中FRα的表达情况,同时采用即时PCR检测40例新鲜冷冻卵巢癌组织以及14例卵巢交界性肿瘤组织中FRα mRNA的表达情况.分析卵巢上皮性肿瘤中FRα表达水平与肿瘤的组织类型、不同发病模式以及临床分期的关系.结果 免疫组织化学染色结果显示,86例卵巢癌中有40例(46.5%)对FRα呈明确阳性反应,其中浆液性癌阳性表达率最高,为62.7%(32/51),高于其他组织类型的癌(P=0.000).按照卵巢癌发病模式区分,Ⅱ型卵巢癌FRα的表达明显高于Ⅰ型卵巢癌,差异具有统计学意义(P=0.001).卵巢癌组FRα表达阳性率高于交界性肿瘤(46.5%∶27.6%),但差异无统计学意义(P=0.074).卵巢癌组FRα的表达与临床分期无相关性(P=0.498).相似的结果也见于采用即时PCR检测FRα mRNA的表达情况:卵巢癌组FRα mRNA表达值高于交界性肿瘤组(P=0.000),在交界性肿瘤中,浆液型mRNA表达值高于黏液型,差异具有统计学意义(P=0.007).结论 卵巢上皮性肿瘤中FRα呈高表达,特别是在恶性肿瘤和浆液性肿瘤中。

目的 探讨巨细胞血管母细胞瘤(GCAB)的临床病理学特征、影像学特点、免疫学表型及其鉴别诊断.方法 对1例15个月的男患儿发生于左侧胫骨、腓骨中上段的GCAB进行影像学、光镜观察和免疫组织化学标记.结果 X线片及CT片显示左侧胫骨、腓骨中上段骨病变,以胫骨改变明显,病变骨干明显增粗变形,髓腔内密度增高不均匀,骨皮质不规则增厚,骨内缘局部皮质缺损,邻近的软组织肿胀.镜下病变组织位于骨小梁之间,肿瘤组织呈结节状、梁索状或丛状聚集,瘤细胞卵圆形至梭形,散在胞质丰富、核仁明显的单核组织细胞样巨细胞及多核巨细胞;肿瘤组织内可辨认出数量不等的无或含有少量红细胞的微血管腔隙;部分瘤细胞呈同心圆样围绕在微血管腔隙周围并与周围间质胶原共同形成洋葱皮样外观.肿瘤间质疏松,其间为少量梭形纤维母细胞样细胞、星形间质细胞、单个核炎性细胞及散在的肥大细胞.免疫组织化学标记显示,卵圆形至梭形瘤细胞及巨细胞弥漫性强阳性表达波形蛋白;多数瘤细胞显著表达CD31及CD34,少数弱阳性表达第八因子相关抗原(FⅧRAg);单核组织细胞样巨细胞及多核巨细胞强阳性表达CD68,偶见个别巨细胞胞质内局灶性表达FⅧRAg;肿瘤实质内小血管腔隙周围瘤细胞显著表达α-平滑肌肌动蛋白(SMA),其他部分瘤细胞呈弱阳性表达.结论 GCAB是一种罕见的发生于婴幼儿并具有独特形态学特征及局部具有侵袭性行为的血管源性肿瘤,不仅可发生于皮肤、黏膜、皮下及深部软组织,还可发生于骨内。

目的 以特异引物双扩增即时PCR技术K-ras检测试剂盒(下称ADx-K-ras即时PCR试剂盒)和Sanger DNA测序法同时检测结直肠癌和肺癌患者K-ras基因,以了解K-ras基因突变频率和突变类型,比较ADx-K-ras即时PCR试剂盒和Sanger DNA测序法用于肿瘤K-ras基因体细胞突变检测的临床价值.方法 收集临床肿瘤病理石蜡切片样品827例,其中肠癌样品583例,肺癌样品244例,提取DNA后,对K-ras基因第12和13密码子进行PCR扩增后,使用ADx-K-ras即时PCR试剂盒进行检测,与此同时,将PCR扩增后的产物进行Sanger DNA测序.两种方法对K-ras基因第12和13密码子的检测结果进一步进行各个突变类型的数目和突变率的统计对比.结果 ADx-K-ras即时PCR试剂盒对827例样品检测都得到了明确的结果,检测成功率为100%,Sanger DNA测序成功检测了677例,成功率为81.9%.583例肠癌样品中ADx-K-ras即时PCR试剂盒检测出突变192例,突变检出率为32.9%,Sanger DNA测序成功的样品533例,检出突变160例,突变检出率为30.0%.244例肺癌样品中ADx-K-ras即时PCR试剂盒检出突变26例,突变检出率为10.7%,Sanger DNA测序成功的样品144例,检出突变12例,突变检出率为8.3%.肠癌中第12密码子第2位的GGT→GAT最常见,占全部突变的35.1%(66/188),其次是第13密码子第2位的GGC→GAC,26.6%(50/188),第12密码子第2位的GGT→GTT,18.6%(35/188),第12密码子第1位的GGT→GCT最少见,1.6%(3/188).肺癌中第12密码子第1位的GGT→GTT最常见,占全部突变的40.9%(9/22),同样第12密码子第1位的GGT→GCT最少见,占全部突变的4.5%(1/22).结论 肠癌中K-ras突变率明显高于肺癌.对于甲醛固定石蜡包埋样品而言,ADx-K-ras即时PCR试剂盒对样品的DNA质量的耐受性较好,检测成功率高于Sanger DNA测序,可替代Sanger DNA测序法成为临床上对肿瘤K-ras基因体细胞突变检测的实用方法。

目的 探讨低度恶性中央性骨肉瘤(LGCOS)诊断与鉴别诊断要点.方法 收集9例LGCOS(均为会诊病例),对其临床、病理组织学和影像学进行观察和分析,并复习相关文献.结果 临床特点:9例患者中男性3例,女性6例,平均年龄约31岁.影像学均表现为成骨和溶骨混合性骨质破坏,边界不清,5例伴软组织影,3例有骨膜反应.9例均有局部疼痛和(或)肿胀,4例发生在股骨,胫骨、腓骨、颈椎、腰椎、上颌骨各1例.均行手术切除,术后未予放疗等辅助治疗,随访时间2～43个月,其中4例分别于术后25、18、8和13个月复发.病理检查:(1)大体检查:5例为碎组织,4例为块状切除标本,切面质地较韧,有不同程度的沙砾感,均无鱼肉样外观.(2)镜下观察:肿瘤由两种基本成分,即纤维成分和新生编织骨;纤维细胞密度较低,轻度异形,9例中均查见个别核分裂象;新生骨小梁均为编织骨,6例骨小梁宽大,有平行排列倾向,3例骨小梁较小,骨小梁周边均缺乏骨母细胞围绕;纤维成分和编织骨比例不一,两种成分有移行现象.病变呈浸润性生长,9例均有髓腔侵犯,3例伴有邻近软组织侵犯.结论 LGCOS细胞异形不明显、肿瘤性骨小梁较宽大成熟,易漏诊,诊断时应充分做到临床、影像学和病理三结合.临床特点:病程较长,局部缺少特征性表现.影像学:成骨和溶骨混合性病变,边界不清,骨皮质破坏或伴有邻近软组织影.病理形态:大体上缺少鱼肉样外观;镜下肿瘤性纤维成分轻度异形,可见核分裂象,肿瘤性骨小梁周边缺乏骨母细胞围绕,有平行排列倾向,纤维性成分和新生骨型小梁有直接移行现象;病变呈浸润性生长。

目的 探讨胰腺癌的细胞遗传学特征.方法采用光谱核型分析技术对中国人胰腺癌细胞系P2的染色体核型进行分析,并选择EGFR/CEP7双色荧光原位杂交(FISH)探针,对比分析10例胰腺癌和10例慢性胰腺炎石蜡标本的EGFR基因拷贝数,验证光谱核型分析结果.结果P2细胞系为亚三倍体核型,共发现26种染色体异常,其中重复出现的染色体异常改变为染色体4、9、18、19、22、Y、10p、15p、8p、6q和12p缺失,染色体7和12q增加,以及染色体结构畸变der(9;15)(q10;q10)、der(10)(3;10)(?;q26)和der(12)(8;12)(?;p13).EGFR-FISH阳性为4/10.结论胰腺癌细胞系的染色体重排非常复杂,进一步扩大样本量进行相关分析,包括了解胰腺癌的EGFR-FISH阳性率非常有必要。

患者女,45岁.无痛性肉眼血尿3 d于2007年3月21日入院.B超示右侧肾盂内低回声占位性病变,右肾盂积水.CT示右侧肾盂内可见一软组织肿块,大小约3.1 cm×3.7 cm,边缘光整,肿块向下生长至右侧输尿管,右侧肾盂肾盏稍扩张,考虑肾盂恶性肿瘤,累及输尿管,并伴轻度肾积水.入院后行右肾盂肿瘤根治术。

患者女,27岁,已婚.因接触性阴道出血1个多月于2009年8月入院,妇科检查见宫颈肥大约5 cm×5 cm,触之有血,质硬.彩超示宫颈前壁异常回声,宫颈肥大.CT示子宫颈增大,考虑占位性病变可能性大.阴道镜下分别于3、6、9、12点处取活检送病理.活检病理确诊后,行全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+双侧附件高位悬吊手术,常规送病理.临床诊断:宫颈增生物。

患者男,10岁.因头晕、恶心、嗜睡6 d,言语不能2 d于2009年12月9日入院.患者于6 d前无明显诱因出现头晕、恶心,嗜睡,有少量咳嗽、低热在上海某医院诊为上呼吸道感染,给予输液治疗,症状无好转,2 d前出现昏睡,言语不能,行走不能再去上海某医院诊治,经颅脑CT示颅内肿瘤,遂转入本院治疗.追问病史,患者5个多月前,在本院因脑积水行脑室腹腔分流术,术后恢复良好。

患者女,58岁.因体检发现脾脏肿大5年,腹胀1年于2009年3月8日入院.5年前,体检发现脾脏肿大,无腹痛、腹胀,无贫血,无皮肤瘀斑、牙龈出血等表现,未予重视.1年前,无明显诱因出现左侧际肋部持续疼痛,并有乏力和活动能力下降。

患者男,33岁.左膝关节肿物伴疼痛1年.1年前发现左膝关节肿物伴疼痛,生长缓慢,活动.体检无神经纤维瘤病体征.2007年8月17日在门诊行左膝关节包块切除术,术中见肿物位于皮下,边界清楚,直径约2 cm.局部切除送病理。

患者女,43岁.因双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大伴发热,于2007年6月至江苏省人民医院.体检示双侧颈部和腹股沟淋巴结肿大,活动度差,直径约2～3 cm.因患者伴发热,不能明确为感染性疾病或淋巴造血系统肿瘤,遂取颈部淋巴结1枚活检。

近年来,随着乳腺癌筛查的广泛开展及筛查技术和设备的不断改进,乳腺癌中导管原位癌(ductal carcimona in situ,DCIS)及其伴微浸润(ductal carcinoma in situ with microinvasion,DCIS-MI)的比例明显上升.DCIS已占新诊断乳腺癌的20%～30%[1],DCIS-MI占所有乳腺癌的比例接近1%[2],甚至占DCIS的比例可高达13.5%[3].有关DCIS-MI的诊断标准、临床治疗及预后目前存在诸多争议,已成为临床医师及病理医师普遍关注的热点。

美国临床肿瘤学会(ASCO)/美国病理医师学院(CAP)于2010年6月发布了乳腺癌雌激素受体(ER)/孕激素受体(PR)免疫组织化学(IHC)检测指南,目的在于提高ER/PR的IHC检测准确性和对内分泌治疗效果的预测价值[1]。

2009年,美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)在2002年第六版基础上推出了第七版癌症分期手册(Cancer Staging Manual)[1],对乳腺、结肠、前列腺和肾脏等部位的肿瘤分期进行了更新,同时新加入了肝外胆管、远侧胆管和肾上腺等部位的肿瘤分期。

2010年7月21日,"乳腺癌专家沙龙"在北京召开了有关内分泌治疗标准的座谈会,约30余位临床和病理专家与会,北京大学第一医院外科刘荫华和解放军第三○七医院内科江泽飞二位教授主持了会议。

根据国家科学技术部1988年颁布的《实验动物管理条例》和卫生部1998年颁布的《医学实验动物管理实施细则》，中华病理学杂志对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事项：（1）品种、品系及亚系的确切名称；（2）遗传背景或其来源；（3）微生物检测状史；（4）性别、年龄、体重；（5）质量等级及合格证书编号；（6）饲养环境和实验环境；（7）健康状况；（8）对实验动物的处理方式。

有关照片图的要求：（1）提供的照片必须是原始图像，要清晰，对比度好，彩色图像的色彩正常。数码图片需用高分辨率的数码冲印照片（至少为4×3英寸或以上），不要用打印照片（用热升华打印的照片除外）。（2）数码照片的图像分辨率为300dpi或以上，总像素要在300万像素或以上，图像文件最好用tif格式。

为加强我国病理工作者对个体化医学进展的了解和提高病理靶向诊断水平，由《中华病理学杂志》编辑委员会主办的个体化医学和病理诊断学术论坛定于2011年4月在广东省广州市召开。会议主要介绍靶向治疗新进展，与分子病理学发展相联系的靶向诊断进展，靶向诊断治疗所存在的问题以及发展方向，邀请国内外不同领域的专家，从各自学科的角度论述个体化医学的发展，避免单一学科的局限性，扩展病理医师的眼界，了解临床医师的需求，提高参加学员对靶向治疗和靶向诊断的认识，提高相应的诊断水平。

中华医学会病理学分会2010年学术年会于2010年9月17—19日在湖南省长沙市召开。来自海外以及包括香港、澳门特别行政区在内的全国31个省、自治区、直辖市约700名注册代表参加了本次大会，共有450余篇论文进行了报告和交流。会议于17日下午安排了海外病理学者专场，来自美国、加拿大、日本、台湾、印度等地的8名病理学家做了专题演讲。

随着病理新技术和新方法的广泛应用使疾病的病理诊断和分类更准确，为临床治疗和预后判断提供更确切的依据。呼吸系统疾病一直是日常病理诊断工作的常见病和多发病，也是研究的热点课题。为交流经验、提高病理诊断水平，特别是呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断的水平，由中华医学会《中华病理学杂志》编委会和中华医学会病理学分会主办的第十二届全国诊断病理暨呼吸系统疾病学术研讨会拟定于2011年6月在内蒙古呼和浩特市召开。会议将邀请国内外著名病理学家作专题演讲。