2015年 · 第44卷第01期

2014年4月，《中华病理学杂志》第十届编辑委员会产生并履职，我与其他编委会成员认识到，新形势下《中华病理学杂志》的发展面临着更多的机遇和挑战。作为国内病理学界普遍认可、较具学科影响力的学术期刊，杂志一如既往凝聚全国病理学同仁的关注和支持，我们有信心继续办好《中华病理学杂志》，搭建病理学同仁学术交流的平台、服务读者的阅读需求、积极融入我国医疗卫生体制改革的大背景，使《中华病理学杂志》与我国病理学科协同发展。

葡萄胎是妇科病理临床诊断中常见的疾病。区分非葡萄胎水肿性流产与葡萄胎有重要的临床意义，主要因为葡萄胎具有进展为妊娠滋养叶细胞肿瘤的危险，而且涉及患者的临床随访及处置^[1,2,3]。由于完全性葡萄胎(18%～29%)进展为妊娠滋养叶细胞肿瘤的危险性远高于部分性葡萄胎(1.0%～5.6%)^[1,3]，所以葡萄胎的准确分型是非常重要的。一般来说，对于发育好的完全性葡萄胎通过组织学观察可以做出诊断。然而，组织学观察鉴别早期的完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole, CHM)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole, PHM)，仍旧是病理学家们面临的诊断难点。基于基因组异常的辅助检测方法已经建立并得到应用，这些方法包括DNA倍体分析^[4]、印记基因表达的免疫组织化学检测^[5]以及DNA短串联重复序列(short tandem repeat, STR)分型分析^[6]等。新近对于葡萄胎的诊断，我们推荐使用形态学特征和辅助检测方法相结合的诊断流程。

为进一步在全国推动胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)的规范化诊断和治疗，建立包括外科、影像科、病理科、消化内科和肿瘤内科等在内的多学科协作模式，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)胃肠道间质瘤专家委员会组织各学科专家对中国GIST病理诊断共识(2011年版)的修订工作进行了多次讨论，根据最新的临床研究和基础研究等循证医学证据对共识进行了修改和补充，经广泛征求意见后，形成中国GIST诊断治疗共识(2013年版)，并在《临床肿瘤学杂志》上正式发表^[1]。本解读就该共识的病理诊断部分作一简要介绍，并对其中的部分内容予以补充和说明。

结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，在我国，特别是在现代化发展迅速的大都市里，结直肠癌发病率的上升趋势更为明显^[1]。染色体不稳定(chromosomal instability，CIN)途径和微卫星不稳定(microsatellite instability，MSI)途径是结直肠癌发生的两条主要分子途径。前者占散发性结直肠癌的75%，绝大多数存在APC基因的突变和染色体18q的缺失，并有较高比例的KRAS和p53基因突变，好发于左半结肠，组织学类型以高、中分化为主。后者占散发性结直肠癌的15%，多见于右半结肠，组织学类型以黏液腺癌和低分化腺癌为常见，而且几乎所有的Lynch综合征相关性结直肠癌均通过MSI途径发生。更为重要的是，MSI结直肠癌不仅在好发部位、常见组织形态上与CIN结直肠癌存在差异，而且在临床预后、治疗、遗传性肿瘤筛查方案的选择上也有所不同，因此必须在临床工作中将其区分开来。本文主要就MSI结直肠癌、Lynch综合征的病理特点、发生机制、筛查策略及其临床意义做一论述。

涎腺玻璃样变透明细胞癌(HCCC)较少见，病理诊断中易与其他肿瘤相混淆，现将我们诊断的2例报告如下，并复习有关文献，以提高对这种少见肿瘤的认识。

美国《国家综合癌症网络(NCCN)结直肠癌临床实践指南》(2014年，第2版，以下简称《NCCN指南》)指出，所有转移性结直肠癌患者都应进行肿瘤KRAS基因突变检测，对于KRAS野生型的患者应进行BRAF基因突变检测；携带KRAS突变基因的患者不能使用西妥昔单抗或帕尼单抗。目前国内基因突变的检测方法有很多，参与检测的机构众多，缺乏统一的标准，尽管有检验科临床PCR实验室的成熟经验可以借鉴，但是基于组织的基因突变检测具有其特殊性。本文旨在介绍Sanger测序法检测KRAS和BRAF基因突变规范化操作流程的建立及实践，为临床分子病理检测提供借鉴和经验交流。

患者女，59岁。因"反复黏液血便半年"于2013年9月7日入院。患者半年前开始出现黏液血便，每日3～4次，伴腹痛，便后稍缓解。外院腹部增强MRI示：(1)符合横结肠、降结肠溃疡性结肠炎改变；(2)肠系膜多发淋巴结肿大。外院全腹增强CT示降结肠炎性病变，肠系膜根部多发肿大淋巴结。外院肠镜示：回肠末端、全结肠、直肠弥漫性炎性改变，考虑溃疡性结肠炎可能。外院病理示：黏膜慢性炎，伴淋巴滤泡形成及少量肉芽组织形成。予抗炎、调节肠道菌群、灌肠、补铁等对症支持治疗，疗效欠佳，为求进一步治疗遂入浙江大学附属邵逸夫医院。体检：贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺无特殊，腹部平坦，左下腹可及深压痛，反跳痛不明显，肠鸣音约5次/min。大便常规：黏液丝(＋)，隐血(＋＋＋)。大便培养未检到沙门菌、志贺菌等致病菌。大便集卵及找原虫无阳性发现。结核菌感染T细胞检测、结核菌素检测阴性，结核分枝杆菌DNA检测阴性。肥达反应阴性。血嗜酸性粒细胞不高。送检大便至外院查难辨梭状芽孢杆菌感染阳性。肝胆胰脾彩超：脂肪肝，脾大。外院病理HE切片浙江大学附属邵逸夫医院会诊考虑：肠黏膜慢性炎，伴多量组织细胞聚集，不排除感染性疾病可能。临床初步诊断为感染性结肠炎，首先考虑难辨梭状芽孢杆菌感染，溃疡性结肠炎不能排除。先后予万古霉素＋甲硝唑抗难辨梭状芽孢杆菌治疗及美沙拉嗪抗溃疡性结肠炎治疗，后复查难辨梭状芽孢杆菌提示阴性，但患者大便次数仍较多。予再次结肠镜检查进一步明确病情。肠镜示：回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠散在浅表溃疡，直径3～4 mm，形态不规则，周边黏膜充血、糜烂。

患者女，50岁。因无明显诱因出现上腹部疼痛1 d于2014年5月14日就诊于绍兴市人民医院。既往体健，无恶心呕吐、腹胀腹泻、呕血黑便等胃肠道系统疾病之症状。体格检查无特殊。胃镜示：胃后壁见一直径约2.0 cm隆起，表面黏膜充血、糜烂，胃镜活检病理报告：黏膜慢性炎。超声内镜示：胃后壁见一不规则形、不均质回声团块，部分呈无回声改变，向腔外突出，边界欠清，起源于固有肌层，大小约5.6 cm×3.5 cm。CT示：左上腹部胃大弯侧见一囊实性肿块，考虑间质瘤可能。5月19日在全麻下行胃大部切除术，术中见：胃底后壁一大小约3.0 cm×2.0 cm糜烂出血病灶，质硬，其后为黏液样肿块，其浆膜面见片状红斑样组织。

患儿男，12岁。20 d前患儿家长发现其无明显诱因精神变差，多睡，吃饭动作较前明显减慢，未介意未治疗。8 d前患儿自感明显头晕，伴有反复呕吐胃内容物，于2012年6月急诊送广东省江门市中心医院。头部MRI显示(图1)：左侧额叶内见6.1 cm×7.1 cm×7.0 cm肿块，边界清，信号不均匀，呈长T1、稍长T2信号，内见片状短T1信号出血区，肿块占位效应明显，双侧侧脑室前角、胼胝体受压变形移位，左额叶肿块周围水肿明显；增强扫描肿块明显不均匀强化，坏死区强化不明显，肿块内侧与大脑镰关系密切，大脑镰增厚，明显强化，似脑膜尾征，骨窗显示颅骨未见异常。诊断提示为脑膜来源肿瘤可能性大，考虑方向：大脑镰旁巨大脑膜瘤、脑膜血管外皮瘤或孤立性纤维瘤等。全身PET–CT扫描未见其他器官病变，遂行肿物切除。术中所见：瘤体大小约7.0 cm×8.0 cm，质地不均匀，瘤周色灰白，质地脆软，与周围组织分界不清，瘤内见暗红色坏死组织，血供丰富，内侧部分蚀穿大脑镰。术中送快速病理检查。

患者男，69岁。B超发现"左侧甲状腺囊实性结节"于2011年7月8日入青岛市城阳区人民医院，B超提示肿瘤大小3.0 cm×2.5 cm×2.2 cm，呈囊实性，边界欠清，血供丰富，实性区中央可见沙砾样钙化，考虑甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，行甲状腺全切除加颈部淋巴结清扫。

所谓传统、经典的儿童小圆细胞性肿瘤(图1，图2)主要包括横纹肌肉瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、原始神经外胚层瘤(PNET)/尤文肉瘤、促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤等，因瘤细胞较小、核染色深，又称小蓝细胞性肿瘤；分化好的小圆细胞性肿瘤如横纹肌肉瘤镜下可见有粉染胞质的肌母细胞，免疫组织化学myogenin染色，瘤细胞核染色阳性；而典型的淋巴瘤、PNET/尤文肉瘤等通过免疫组织化学、分子遗传学等检查后，约90%的儿童小圆细胞性肿瘤可确诊，但在日常病理诊断工作中，仍然有5%～10%的儿童小圆细胞性肿瘤，尤其是分化差或未分化的肿瘤，通过细致、充分的形态学观察，应用了全部的可用辅助检查方法后，如免疫组织化学和分子遗传学检查等，仍难以将这些肿瘤进行有效、明确诊断和分类，也就是说，这些肿瘤不能精确归类，这是儿科病理工作者在诊断儿童小圆细胞性肿瘤时所面临的挑战之一。

胃肠道间质瘤(GIST)是消化道最常见的间叶源性肿瘤，其发病率逐年递增^[1]。约80%的GIST有KIT突变，8%～10%的GIST有PDGFRA突变，KIT和PDGFRA均属于酪氨酸激酶受体家族，这些突变可在缺少自然配体的状态下导致激酶持续性激活。目前已证实具有KIT和PDGFRA基因突变的GIST，对酪氨酸激酶抑制剂分子靶向治疗有效。但仍有10%的GIST缺乏KIT及PDGFRA突变(野生型GIST)，这部分肿瘤通常对甲磺酸伊马替尼治疗不敏感。随着对GIST研究的不断深入，近年来一部分新的基因亚型逐步明确，这些新的认识进一步深化了人们对GIST的全面了解。

子宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。发达国家采用宫颈细胞学筛查已有60多年历史，子宫颈癌的发生率和病死率均明显降低，现在85%的新发病例出现在发展中国家。一般认为高危型人乳头状瘤病毒(human papillomavirus, HPV)感染是子宫颈癌发生的必要因素，所以HPV检测已被广泛纳入子宫颈癌的筛查方案。例如对细胞学诊断不典型鳞状细胞(ASC–US)的患者再进行HPV检测以进一步分类指导治疗；对≥30岁的妇女可以进行细胞学和HPV联合检测^[1,2]。2014年4月，美国食品和药品管理局(FDA)首次通过了单独应用Roche cobas HPV检测筛查25岁以上女性的子宫颈癌，突显了高危型HPV检测在子宫颈癌筛查中的地位^[3]。高危型HPV检测之所以可以普遍甚至独立应用于子宫颈癌筛查，是基于高危型HPV与子宫颈癌密切相关。然而许多临床研究表明有一定比例的子宫颈癌患者的组织标本HPV检测呈阴性，其中包括真阴性(即确实存在与高危型HPV无关的宫颈癌)和假阴性(因取材不当或现有检查方法无法检测出标本中仅有的低滴度、低拷贝数的HPV)^[4]。如果采用细胞学和高危型HPV双检测、筛查周期延长至5年1次^[2]或以高危型HPV检测作为子宫颈癌唯一的筛查方法，就有漏诊和延误治疗的可能。本文在复习相关文献资料的基础上，探讨HPV检测阴性的子宫颈癌这一问题及其在子宫颈癌筛查和临床诊治中的意义。

自噬是细胞内受严格调控的分解代谢过程，不仅在细胞正常代谢活动及维持细胞稳态中起重要作用，而且与肿瘤的发生、发展密切相关。自噬作为一种可能的疾病致病因素、预后指标或治疗靶标一直是研究的热点。多种肿瘤细胞中存在自噬活性的改变，参与细胞恶变及肿瘤细胞生长。我们主要对自噬与淋巴瘤的发生、发展和预后等方面的进展进行综述。