2019年 · 第48卷第08期

近年来，免疫疗法已逐渐成为多种肿瘤的重要治疗策略之一，其中免疫检查点程序性死亡分子（PD-1）及其配体（PD-L1）备受关注。PD-L1是目前最常用的免疫疗效预测生物标志物之一。PD-1/PD-L1抑制剂用于非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer）的研究显示，肿瘤细胞中的PD-L1表达越高则疗效越好。然而由于PD-L1表达的时空异质性以及免疫组织化学检测自身存在的一些问题，将PD-L1作为非小细胞肺癌免疫治疗的预测生物标志物存在很大的挑战。该文就PD-L1检测在非小细胞肺癌诊治中的挑战进行了综述。

目的 探讨SMARCA4（BRG1）及SMARCB1（INI1）蛋白表达情况与子宫内膜去分化癌及未分化癌的临床病理特征及预后的相关性。 方法 收集2006年1月至2018年12月间复旦大学附属肿瘤医院病理科子宫去分化癌10例及未分化癌16例的手术及会诊病例共26例。收集临床病史，经2名病理医师复核病理诊断，复阅病理形态特征。采用免疫组织化学法检测BRG1和INI1蛋白，并分析表达状态与临床病理参数及预后的相关性。 结果 BRG1和INI1蛋白表达缺失病例共计14例（14/26，53.8%），其中BRG1缺失12例，INI1缺失2例。14例蛋白表达缺失的病例中6例可见横纹肌样细胞，而阳性表达的12例中仅有1例具有该特征，但差异无统计学意义（P=0.060）。年龄、浸润深度、淋巴结转移情况及国际妇产科联盟分期在表达与否的两组间差异均无统计学意义（P=0.437，P=0.672，P=0.242，P=0.348）。BRG1和INI1蛋白缺失表达组的预后明显差于正常表达组（4.7个月比22.9个月，P=0.033）。 结论 BRG1和INI1蛋白表达缺失见于约1/2的子宫内膜未分化癌/去分化癌，蛋白缺失表达的病例更常见横纹肌样细胞，预后更差。推荐在含有未分化癌成分的内膜癌中加做BRG1和INI1，提高病理医师的鉴别诊断能力，帮助临床判断预后。

目的 依据"癌症基因组图谱（The Cancer Genome Atlas，TCGA）子宫内膜癌分子分型"策略，初步探索形态学符合子宫内膜样癌病例的分子特征及分子分型的可行性和合理流程。 方法 利用免疫组织化学染色和Sanger测序，检测北京大学医学部北京大学第三医院2001年8月至2017年8月228例子宫内膜样癌的POLE基因突变状态及错配修复（MMR）蛋白、p53蛋白表达，并将其划分为POLE核酸外切酶域突变型（POLE exonuclease domain mutations，POLE EDM）、MMR缺陷型（MMR-deficient，MMR-D）、p53突变型（p53 abnormal，p53-abn）和p53野生型（p53 wild-type，p53-wt）4个分子亚型，分析各分子分型与临床病理特征及预后的相关性。 结果 该组病例中POLE EDM亚型11例（4.8%）、MMR-D亚型47例（20.6%）、p53-abn亚型9例（4.0%）和p53-wt亚型161例（70.6%）。与具有高频体细胞突变POLE EDM和MMR-D亚型患者相比，p53-wt亚型的淋巴结转移率及临床分期显著增高（P=0.011，0.036），但各分子亚型与其他临床病理参数之间差异无统计学意义（P>0.05）。在中-低分化内膜样癌患者中，4种分子分型的无疾病进展生存期和总生存期差异具有统计学意义（P=0.043），其中POLE EDM预后最好，p53-abn预后最差。 结论 在子宫内膜样癌中，POLE EDM和MMR-D的识别具有较高的临床实用价值，是分子分型中最有价值的分流指标。基于MMR、p53蛋白的免疫组织化学染色和POLE基因突变检测的分型策略能够较好模拟"TCGA子宫内膜癌分子分型"，在国内病理科常规开展具有可行性和合理性。

目的 探讨伴有BCOR基因易位的高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）临床病理学特征、分子遗传学改变及其鉴别诊断。 方法 收集2016至2018年复旦大学附属肿瘤医院病理科会诊的5例BCOR基因易位HGESS，对患者临床资料、组织学、免疫组织化学及分子病理学改变进行观察分析。 结果 患者年龄45~55岁（中位年龄48岁），临床常表现为不规则阴道出血及腹痛。肿瘤位于肌壁间或凸向宫腔。镜下观察：肿瘤细胞疏密不均，呈舌状浸润或穿插性生长；梭形肿瘤细胞有轻-中度异型性，无明显多形性，核分裂象易见，间质可见显著的黏液样变性或胶原形成；肿瘤富于小血管，内皮细胞增生、肿胀，未见明显的螺旋动脉或厚壁大血管；坏死及出血常见。5例均表达CD10，不表达h-caldesmon；1例部分性表达结蛋白及平滑肌肌动蛋白（SMA），其余4例均不表达；1例同时表达雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR），其余4例仅表达其中一项；BCOR表达3+者3例，2+者1例，阴性1例；5例均有cyclin D1表达，阳性细胞≥70%者为2例；Ki-67阳性指数10%~30%。经荧光原位杂交（FISH）检测，所有肿瘤均存在BCOR基因易位。5例中2例曾被诊断为黏液性平滑肌肉瘤，2例为梭形细胞肉瘤，1例为低级别内膜间质肉瘤（LGESS）。3/5患者在1年内复发、转移或死亡。 结论 伴有BCOR基因易位的HGESS具有特殊的形态及免疫组织化学特征，预后较差，易被误诊为黏液性平滑肌肉瘤、LGESS或未分化子宫肉瘤等，明确诊断该病有重要的临床病理学意义。对于诊断和鉴别困难的病例，分子病理学检测是有力的证实和补充。

目的 评估肿瘤浸润淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TIL）在实施初次肿瘤减灭术（primary debulking surgery，PDS）与新辅助化疗的卵巢高级别浆液性腺癌中表达差异以及与临床特征、预后的关系。 方法 收集四川大学华西第二医院2013年1月至2016年1月138例卵巢高级别浆液性腺癌患者的肿瘤石蜡标本构建组织芯片，其中PDS组84例和新辅助化疗组54例。通过免疫组织化学染色的方法检测CD3+、CD4+及CD8+TIL在癌组织中的浸润水平，比较其在PDS组与新辅助化疗组间的差异并评估其与临床特征及预后的关系。 结果 新辅助化疗与PDS两组间肿瘤内CD3+、CD4+、CD8+TIL浸润差异无统计学意义（P>0.05），且在PDS组中CD3+、CD4+及CD8+TIL与患者的年龄、月经状态、国际妇产科联盟分期、化疗敏感性也无相关性（P>0.05），然而在新辅助化疗组中CD8+TIL与化疗敏感性密切相关（P=0.01）。单因素生存分析发现，PDS组与新辅助化疗组肿瘤组织中CD8+TIL高浸润患者预后均较好（P=0.030；P=0.032），此外，新辅助化疗组中CD3+TIL高浸润患者预后也较好（P=0.019）。多因素生存分析证实，CD8+TIL（HR=0.369，95%CI=0.176~0.772，P=0.008）是卵巢高级别浆液性腺癌独立的预后因素。 结论 CD8+TIL是卵巢高级别浆液性腺癌患者的预后独立影响因素；而对于接受新辅助化疗的患者而言，CD8+TIL还能作为术后化疗敏感性的评估指标。

目的 探讨卵巢Brenner肿瘤临床病理特征和诊断。 方法 收集首都医科大学附属北京妇产医院2012年1月至2018年5月47例卵巢Brenner肿瘤，分析其临床资料、影像学检查、组织病理学特征及免疫组织化学表型。 结果 患者年龄30~73岁，平均年龄为55岁，其中39例（83.0%）已绝经。Brenner瘤、交界性Brenner瘤及恶性Brenner肿瘤分别为40例（85.1%）、5例（10.6%）、2例（4.3%）。常用的肿瘤标志物CA199、CA125在47例卵巢Brenner肿瘤中显示正常或仅轻度升高，术前影像学未提示为卵巢Brenner肿瘤。镜下，Brenner瘤是由形态温和的移行细胞样细胞巢团状分布在纤维瘤样间质内；交界性Brenner瘤为增生的轻度异型的移行细胞样细胞突入囊腔，缺少间质浸润；恶性Brenner肿瘤的肿瘤细胞不同程度核异型，有间质浸润。免疫组织化学表达：所有病例细胞角蛋白（CK）7、GATA3、p63及CK5/6均阳性表达，Ki-67在Brenner瘤增殖指数低于5%，在恶性Brenner肿瘤中达20%~30%，但病例数有限，有待扩大样本量进一步证实。 结论 卵巢Brenner肿瘤多发生于绝经后妇女，以Brenner瘤最常见，影像学及肿瘤标志物检查对卵巢Brenner肿瘤无诊断价值，其诊断及分类仍然依赖于组织病理学。

目的 探讨不典型性上皮样血管内皮瘤的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。 方法 收集2010至2018年间就诊于江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）的不典型上皮样血管内皮瘤8例，采用EnVision法进行免疫组织化学染色，荧光原位杂交（FISH）法检测WWTR1-CAMTA1融合基因及TFE3基因断裂重排情况。 结果 8例不典型上皮样血管内皮瘤中男性4例，女性4例，年龄42~59岁（中位年龄47.5岁）。肿瘤发生于软组织3例，肺3例，肝脏1例，胸壁1例。发生于软组织者1例累及骨，发生于肺者3例发现时均已累及肺膜，另1例软组织病例及肝脏病例发现时已有淋巴结转移。形态学上，肿瘤细胞呈上皮样，胞质丰富嗜酸，有中度或以上核异型性，核膜不光滑，核染色质分布不均匀，可见明显的小核仁；瘤细胞呈条索状、小巢状或实性片状生长；核分裂较活跃，（2~9）个/2 mm2（平均4.3个/2 mm2）；均可见肿瘤性坏死。8例经仔细寻找，均可见水泡细胞，其中有6例出现经典上皮样血管内皮瘤的黏液玻璃样变背景。免疫表型上，瘤细胞表达CD31（8/8）、CD34（7/8）、ERG（8/8）、广谱细胞角蛋白（2/7）、CAMTA1（4/6），而TFE3阴性（0/6）。6例行FISH检测，均可见WWTR1-CAMTA1融合信号，未见TFE3基因断裂。7例均获随访资料，随访时间6~55个月（平均19.6个月），6例转移，其中3例死亡，另1例无瘤生存。 结论 不典型性上皮样血管内皮瘤形态学上出现高级别核、核分裂活跃、实性片状生长方式及肿瘤性坏死，生物学行为更具有侵袭性，需要与上皮样血管肉瘤、癌、上皮样肉瘤等恶性肿瘤鉴别。

目的 探讨MNAT1在非小细胞肺癌组织中的表达及意义；观察MNAT1在细胞水平上对肺癌细胞的生物学行为的影响并探讨其可能潜在的通路。 方法 （1）收集南方医科大学南方医院2015至2017年48例非小细胞肺癌组织及配对正常组织标本，用免疫组织化学法检测MNAT1的表达水平，分析其与非小细胞肺癌临床病理学特征之间的关系。（2）检测肺癌细胞株中MNAT1的表达水平，利用siRNA沉默A549及H322细胞株的MNAT1，同时构建过表达MNAT1质粒载体并转染H1299细胞，观察MNAT1的表达在细胞水平上对非小细胞肺癌细胞增殖、迁移的影响。（3）采用流式细胞术分析MNAT1低表达及过表达对细胞周期的影响，并用Western blot实验探索MNAT1对细胞增殖和细胞周期影响的可能分子机制。 结果 免疫组织化学结果显示，MNAT1在正常肺组织的表达分数为（4.07±3.55），非小细胞肺癌组织的表达分数为（7.33±4.09；P<0.01），且与淋巴结转移相关；在细胞中，MNAT1促进了细胞的增殖（P<0.05）、迁移（P<0.05）及细胞周期（P<0.01）的进程。 结论 MNAT1可能参与了非小细胞肺癌的发生发展过程。MNAT1可能通过Akt/p21途径影响细胞周期和增殖。

目的 分析不同遗传型Alport综合征（AS）肾小球超微结构特点，为该疾病的诊治提供可靠的病理依据。 方法 回顾性分析2015年11月至2018年9月湖北省及周边省市近30所医院送检至武汉大学人民医院超微病理中心肾穿刺活检患者中首次明确诊断为AS的95例患者临床及病理资料，并对AS遗传型与肾小球超微结构特征关系进行统计学分析。 结果 95例AS患者肾小球超微结构主要有2种病理表现，其中肾小球基底膜广泛菲薄或伴不典型致密层撕裂分层者（不典型改变）占43.2%（41/95），肾小球基底膜部分或广泛不规则增厚伴致密层撕裂分层者（典型改变）占56.8%（54/95）；在明确遗传型的80例AS患者中X连锁显性遗传型（X-linked Alport syndrome，XLAS）占82.5%（66/80），常染色体隐性遗传型（autosomal recessive Alport syndrome，ARAS）占17.5%（14/80），其中典型改变在XLAS中的比率为43.9%（29/66），在ARAS中的比例为11/14，肾小球基底膜超微结构改变在不同遗传型间的差异有统计学意义（P=0.037）；典型改变在XLAS患者男性中占58.3%（21/36），女性中占26.7%（8/30），XLAS患者肾小球基底膜超微结构改变在不同性别间差异有统计学意义（P=0.013）。 结论 在疾病早期ARAS和XLAS男性患者相较于XLAS女性患者肾小球基底膜超微结构改变典型。肾小球基底膜不典型改变在XLAS女性患者中较为常见。

乳腺癌标本，尤其是标本量较少或难以获取的样本，经免疫组织化学染色后进行荧光原位杂交检测，仍能够获得高质量的结果，满足病理诊断的需求，是一种标本回收利用的好方法，为稀缺或难以获取的临床样本后续分子检测提供一种解决办法。

报道1例伴有YWHAE基因易位的高级别子宫内膜间质肉瘤（HGESS）。患者女，36岁。子宫后壁肿物局部切除术后复发，肿瘤形态及分子病理学改变均具有特征性。伴有YWHAE基因易位的HGESS是一种独立性疾病，明确诊断该病有重要的临床病理学意义。

患者女，9岁，乳腺发育并月经初潮，半年前腹部渐增大，影像学显示腹腔内见一类圆形囊实性肿物，下方与附件关系密切。实验室检查卵巢恶性肿瘤相关指标升高。术中见左侧卵巢肿物，占据盆腹腔，将肿物及左侧附件切除。肿物大体检查呈囊实性，镜下观察见境界清楚的上皮细胞巢由环状小管构成，瘤细胞弥漫表达α-抑制素、广谱细胞角蛋白、波形蛋白、Calretinin，病理诊断为卵巢环状小管性索肿瘤。术后随访15个月，未见复发及转移。

畸胎瘤约占卵巢肿瘤的20%，其中99%卵巢畸胎瘤为成熟畸胎瘤。不同于未成熟畸胎瘤，成熟畸胎瘤多以囊性为主，成熟型实性畸胎瘤罕见。腹膜神经胶质瘤病（gliomatosis peritonei，GP）是以腹膜内成熟神经胶质结节为特征的病变，常与卵巢畸胎瘤（尤其不成熟畸胎瘤）有关，属于非常少见的一类疾病。GP多发生于10~20岁，多与体积较大畸胎瘤伴发，其成分以神经为主，主要分布于畸胎瘤周围腹膜及大网膜。该病例为37岁女性卵巢肿瘤患者，术前及术中临床及影像学提示卵巢癌可能。经充分取材，术后病理诊断为卵巢巨大实性成熟型畸胎瘤伴GP。

新生女婴（血型不详），孕37+2周，Apgar评分：1-1分，经抢救无效死亡。孕母血型为AB型Rh（D）阴性，孕14周时未检出不规则血清血型抗体，孕母曾育1男婴（血型不详）。本例病理解剖诊断：重度新生儿溶血症、宫内窒息。本例尸检提示：（1）临床上对于第二次怀孕的Rh（D）阴性孕母，应该更合理、更积极地进行产前辅助检查，避免漏诊误诊。（2）新生儿溶血症可造成肝脏的血红蛋白沉积，普鲁士蓝染色可作为该病尸检诊断辅助手段。

通过对子宫静脉内上皮样平滑肌瘤病的临床病理特征分析及相关文献复习，进一步了解这一少见肿瘤，尤其是该肿瘤更为罕见的特殊亚型，熟悉其特征性表现，注重术前检查、术中探查及全面取材对于作出正确的病理诊断及临床选择合适的手术方式极为重要。根治子宫静脉内上皮样平滑肌瘤病主要依靠彻底性手术，术后需要长期密切随访。

回顾1例小肠的上皮样恶性周围神经鞘膜瘤临床病理学特征及免疫组织化学特点并进行文献复习。患者为16岁男性，因肠梗阻入院。入院完善相关检查后，行剖腹探查、小肠部分切除术。术中所见：空、回肠交界处小肠肠壁内形成一直径2 cm结节。术后送病理检查，镜下见肠黏膜上皮存在、无上皮内瘤变；肿瘤位于肠上皮下，肿瘤细胞呈片状、巢状、条索状排列，浸润肌层；瘤细胞呈两种形态：上皮样及短梭形，大部分肿瘤细胞呈上皮样，梭形细胞穿梭于上皮样细胞之间或包绕上皮样细胞；两种肿瘤细胞有移行过渡；上皮样细胞多为圆形、卵圆形或多边形，排列密集，细胞核较大、圆形、空泡状，核仁明显、核分裂象少见；胞质丰富，呈嗜酸性或嗜双色性。短梭形肿瘤细胞，核大深染、胞质丰富、嗜酸性；肿瘤间质纤维化、局部可见似玻璃样变区；肿瘤细胞呈"列兵样"排列，浸润平滑肌。免疫组织化学显示肿瘤细胞弥漫强阳性表达S-100蛋白、SOX10、波形蛋白、bcl-2，Ki-67阳性指数5%~10%，不表达黑色素瘤相关抗原及肌源性标志物和上皮源性标志物。结合病史，最终诊断为小肠上皮样恶性周围神经鞘膜瘤。

胆囊腺鳞癌是一种罕见的胆囊肿瘤。报道1例72岁男性胆囊腺鳞癌，患者于2018年7月就诊于福建省立医院。镜下示腺癌和鳞状细胞癌成分混合分布，鳞状细胞癌成分以高-中分化为主，存在明显的角化珠及细胞间桥，腺癌成分以中-低分化为主，呈腺样、巢团状生长。胆囊腺鳞癌发生率低，侵袭性大，预后差，目前手术是治疗该病的主要手段，研究胆囊腺鳞癌临床病理学和生物学特征，对于诊断和治疗有重要的指导意义。

为了探索应用故障模式与效应分析（FMEA）进行病理技术实验室医疗设备的管控以提高检测可靠性、降低设备类不良事件的发生率。基于FMEA理论并结合实际对病理学检测部分设备的潜在的故障模式和故障后产生的后果按严重程度、故障原因、发生的频度、探测度进行风险评价与逐项改进。结果通过尝试，分析出医疗设备在自检、检测等不同运行状态下的故障模式，总结出预防性维护与规范化操作程序，有效提高了检测的准确性与运行的稳定性。结果提示医疗设备有实施管控的必要性，FMEA法有前瞻性预防的良好效果，可结合实际进行研究与实施。

乳腺癌的组织学分级对浸润性乳腺癌的预后评估有着直接的指导意义。目前国际通用的乳腺癌组织学分级系统为Nottingham组织学分级系统，该系统通过对浸润性乳腺癌的腺管形成的比例、核多形性以及核分裂象计数三个参数的半定量综合评估，得出较为客观的组织学分级。该分级系统从首次提出到现在已有将近30年的时间，我国病理界也广泛采纳并应用该分级系统。但在实际工作中，很多病理医师并不能精确掌握该分级系统，对该分级系统中各个评判指标的理解存在很大模糊性及误区，这势必大大削弱组织学分级对临床预后评估的指导意义，甚至会误导临床对预后的判断。该文旨在引导病理医师精确理解并正确应用Nottingham组织学分级系统，以提高其对临床预后评估的指导意义。