2019年 · 第48卷第07期

近年来，软组织和骨肿瘤的分子病理学发展十分迅速。分子病理学检测不但是肿瘤诊断的重要辅助手段，而且能够指导临床制定治疗策略、预测肿瘤的生物学行为。此外，基于遗传学改变的新病种地不断报道，促使肿瘤的分类从基于形态学的分类向分子分类转变。本共识总结了现有的软组织和骨肿瘤的遗传学改变，以指导和规范分子病理学检测在软组织与骨肿瘤中的应用。

目的 观察无菌性人工关节翻修术假体周围组织的临床影像学特征、组织学形态、无菌性淋巴细胞为主型血管炎相关病变（ALVAL）评分及磨损颗粒的形态学鉴别。 方法 收集2015年5月至2018年8月北京积水潭医院122例无菌性人工关节翻修术假体周围组织标本，包括膝关节置换术10例，髋关节置换术112例。患者女性62例，男性60例，年龄29~86岁，平均56岁。对其进行影像学、大体及HE染色组织形态观察并ALVAL评分。对磨损颗粒进行光镜及偏振光镜下形态观察。 结果 122例无菌性人工关节翻修术假体周围组织依据Compbell-ALVAL评分系统进行评分，评分指标包括滑膜衬覆、组织机化及炎性细胞浸润。其中低评分（0~4）18例；中评分（5~8）101例；高评分（9~10）3例。依据Oxford-ALVAL评分系统仅对炎性细胞浸润进行评分，其中0级56例；1级51例；2级12例；3级3例。Compbell-ALVAL的高评分病例与Oxford-ALVAL评分3级的病例完全吻合。对磨损颗粒的观察发现光镜下金属颗粒呈黑色细颗粒状，聚乙烯颗粒呈针状结晶，骨水泥部分溶解呈空腔状，部分残留呈圆形结晶，可见黑色硫酸钡颗粒混杂其中。偏振光镜下，聚乙烯颗粒呈双折光性，金属及骨水泥颗粒均不折光。 结论 Compbell-ALVAL评分系统较易对人工关节术后假体周围组织进行全面评估，Oxford-ALVAL评分系统对淋巴细胞反应进行半定量分析，二者在高度淋巴细胞浸润的病例中评分相吻合。磨损颗粒可通过光镜下形态进行鉴别。

目的 探讨CIC重排肉瘤（CIC-rearranged sarcoma，CRS）的临床病理学特征、免疫表型和预后。 方法 回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院病理科2017年1月至2018年12月间诊断的10例CRS的临床病理学资料，行免疫组织化学检测和荧光原位杂交检测，并复习相关文献。 结果 （1）男性5例，女性5例，平均年龄28岁（范围5~63岁）。8例发生于软组织，包括躯干3例、头颈部3例和下肢2例；分别发生于小肠和大脑枕叶各1例。肿瘤平均直径4.9 cm（范围1.5~8.0 cm）。（2）镜下由结节状、分叶状或片状分布的小至中等大圆形、卵圆形或短梭形细胞组成。核形不规则，常可见核仁。核分裂象易见。4例内可见坏死，其中1例显示大片地图状坏死。（3）免疫表型：9例表达CD99（9/10），其中8例为灶性或斑驳状表达，1例呈弥漫阳性。2例弥漫性表达WT1（2/4），Ki-67阳性指数70%（范围30%~90%）。（4）采用断裂分离探针荧光原位杂交（FISH）检测显示9例有CIC基因重排，1例可能存在CIC基因重排。（5）7例获得随访结果，平均随访12.1个月，5例发生局部复发；2例发生远处转移，发生复发/转移的平均和中位时间分别为8个月和4个月。2例患者死亡，1例带瘤生存，4例无瘤生存。 结论 CRS是EWSR1阴性小圆细胞肉瘤中最常见的一种类型，在临床表现和病理学上与骨外尤因肉瘤非常相似，但预后相对较差。对CD99灶性阳性但WT1弥漫阳性的小圆细胞肉瘤需考虑CRS的可能性，确诊需经FISH检测。

目的 探讨长骨釉质瘤临床病理学特征及鉴别诊断要点。 方法 收集2012年6月至2018年5月南京医科大学第一附属医院7例长骨釉质瘤临床病理资料进行组织形态学、免疫组织化学分析，并复习相关文献。 结果 7例釉质瘤患者男性6例，女性1例，年龄范围21~60岁，平均年龄38岁；发病部位右侧6例、左侧1例，其中胫骨5例、髌骨1例、肱骨1例；肿瘤主要由束状或编织状排列的梭形细胞为主，散在分布不规则的上皮细胞岛，梭形细胞和上皮样细胞均无明显异型性，免疫表型肿瘤细胞具有高相对分子质量细胞角蛋白特征，上皮与梭形成分均表达波形蛋白，而低相对分子质量细胞角蛋白CK8/18不表达，对1例上皮以梭形细胞为主的病例进行荧光原位杂交检测未出现SYT基因断裂重组。5例获得完整的随访资料，1例术后7个月腘窝转移，1例术后34个月复发，3例随访半个月至32个月未见复发和转移。 结论 发生在长骨的釉质瘤罕见，正确的诊断需要充分的样本取材、仔细的形态学观察，以及免疫组织化学和分子遗传学检测等。

目的 探讨黏液性脂肪母细胞瘤的临床病理学特征、诊断及鉴别诊断。 方法 收集2010至2017年南京医科大学附属无锡人民医院、徐州医科大学附属医院、江苏省盐城市滨海县人民医院的4例黏液性脂肪母细胞瘤，观察其临床特征、形态学特点及免疫表型，均行全面的荧光原位杂交（FISH）检测，并复习相关文献。 结果 4例患者年龄1~6岁，肿瘤均有菲薄纤维包膜，分叶状结构，其内为弥漫的黏液样基质、丰富的纤细丛状血管及原始的星状或梭形间叶细胞。可见S-100蛋白阳性的单泡或多泡状脂肪母细胞，偶见成熟脂肪细胞。FISH检测示4例均有PLAG1基因断裂重排，无CHOP基因断裂及MDM2基因扩增。术后随访12~80个月，均无复发。 结论 黏液性脂肪母细胞瘤罕见，主要发生于5岁以下的婴幼儿。临床特征与脂肪母细胞瘤相似，但镜下显著的黏液样基质，丰富的纤细丛状血管，罕见或缺乏成熟脂肪细胞。找到S-100蛋白阳性的单泡或多泡状脂肪母细胞、PLAG1基因断裂重排、无CHOP基因断裂及MDM2基因扩增，是诊断和鉴别诊断的关键。

目的 探讨H3F3A G34W免疫组织化学染色在骨巨细胞瘤诊断中的作用。 方法 收集2016至2018年上海交通大学附属第六人民医院骨巨细胞瘤136例，普通型骨肉瘤31例，富于巨细胞骨肉瘤3例，棕色瘤3例，软骨母细胞瘤34例，腱鞘巨细胞瘤29例，动脉瘤样骨囊肿20例，非骨化性纤维瘤19例。运用免疫组织化学染色方法检测这些肿瘤中H3F3A G34W的表达情况。 结果 136例骨巨细胞瘤中，男性82例，女性54例，年龄范围15~72岁，中位年龄38岁。87.5%（119/136）的骨巨细胞瘤呈H3F3A G34W免疫组织化学染色阳性，3.2%（1/31）的普通型骨肉瘤呈H3F3A G34W免疫组织化学染色阳性，其余软骨母细胞瘤、腱鞘巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、棕色瘤、富于巨细胞骨肉瘤、非骨化性纤维瘤均呈H3F3A G34W免疫组织化学染色阴性。 结论 H3F3A G34W特异性抗体是骨巨细胞瘤较敏感和特异的生物学指标，为骨巨细胞瘤的诊断与鉴别诊断提供新的帮助，推荐在常规工作中使用；同时对于临床、病理、影像符合骨巨细胞瘤诊断而H3F3A G34W特异性抗体阴性的病例进一步行分子检测是否为少见突变或野生型。

目的 探讨SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤的临床病理特征。 方法 收集复旦大学附属肿瘤医院病理科2016年12月至2018年10月间诊断的5例SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤的临床及影像学资料，进行组织学、免疫组织化学染色及二代测序，并复习相关文献。 结果 5例SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤，患者均为男性患者，年龄32至65岁，平均年龄54岁，中位年龄61岁。4例吸烟，1例吸烟情况不明。肿瘤平均最大径5.6 cm，肿瘤原发部位分别为胸壁、胸腔、肺及纵隔。组织学上，肿瘤细胞排列成实性片状或岛状，瘤细胞常呈上皮样细胞形态伴有显著的核分裂象和大片坏死。部分区域肿瘤细胞具有横纹肌样形态学特征，核呈空泡状。免疫组织化学染色显示SMARCA4、SMARCA2和Claudin-4均阴性（5/5），SOX2和SMARCB1均核阳性（5/5）。其中3例进行二代测序，均有SMARCA4和p53基因共突变，此外还检测到STK11、ERBB4、NF2、GNAS、MTOR、MET突变和FGFR1拷贝数扩增等。随访5例SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤，2例死亡，1例带瘤生存，2例无瘤生存；复发和转移比例为3/5；2例进行根治性切除后无复发。 结论 SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤是一类罕见原发于胸腔的恶性肿瘤，组织学上具有横纹肌样形态特征，并具有特征性免疫表型和分子型。该类肿瘤具有高度侵袭性生物学行为，预后差。

目的 探讨腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）患者的病理学特征与预后的关系，寻找影响预后的独立病理指标。 方法 收集首都医科大学附属北京世纪坛医院2012至2018年手术的PMP病理标本，研究肿瘤的病理组织学类型、原发灶、淋巴结转移、脉管瘤栓、神经侵犯、细胞密度等病理组织学特征及黏蛋白、错配修复（MMR）基因相关蛋白、Ki-67、p53蛋白的免疫组织化学结果；收集临床治疗及随访资料，采用Kaplan-Meier法计算患者生存率；以生存预后模型进行单因素和多因素分析，研究独立影响PMP预后的病理学因素。 结果 共纳入155例PMP，男77例，女78例；中位年龄55岁（25~79岁）；腹膜低级别黏液癌98例（63.2%），腹膜高级别黏液癌49例（31.6%），腹膜高级别黏液癌伴印戒细胞8例（5.2%）。淋巴结有转移者15例（9.7%），无转移者140例（90.3%）；有脉管瘤栓者18例（11.6%），无脉管瘤栓者137例（88.4%）；MMR蛋白缺失率6.3%（8/126）；Ki-67阳性指数<50%者100例（64.5%），≥50%者55例（35.5%）；p53野生型99例（63.9%），突变型56例（36.1%）。单因素分析发现影响患者生存的主要病理指标包括：性别、年龄、原发病灶、组织病理学类型、淋巴结转移、脉管瘤栓、神经侵犯、细胞密度、MMR蛋白缺失、Ki-67阳性指数、p53蛋白。多因素分析显示组织病理学类型（HR 59.78，P<0.01）、淋巴结转移（HR 3.74，P=0.028）、神经侵犯（HR 7.81，P=0.007）、MMR蛋白缺失（HR 9.82，P<0.01）为独立预后因子。 结论 组织病理学类型是PMP的最重要常规病理预后指标，MMR蛋白缺失是PMP的独立分子预后指标。

目的 探讨腺泡状横纹肌肉瘤伴有广泛骨髓浸润的临床病理特征、诊断与鉴别诊断。 方法 观察武汉大学人民医院2014年12月至2018年7月间诊治的2例腺泡状横纹肌肉瘤伴有骨髓浸润并远处转移的组织病理学特点，并复习相关文献。 结果 2例患者均为年轻女性，均以血小板减少入院。组织学：可见瘤细胞呈片状或巢状排列，呈实性，未见纤维血管性间隔及腺泡状结构；肿瘤由未分化的原始间叶性细胞及少量早期分化的幼稚横纹肌母细胞组成。免疫组织化学：髓外肿瘤细胞Myo D1、Myoglobin细胞核均弥漫阳性，S-100蛋白、雌激素受体、孕激素受体、HER2、突触素、嗜铬粒素A、神经元特异性烯醇化酶、CD99、上皮细胞膜抗原、CD34、CD38、T细胞胞质内抗原1、白细胞共同抗原、CD3等均呈阴性，肿瘤细胞Ki-67阳性指数≥40%。荧光原位杂交检测断裂基因，示PAX3及FKHR基因断裂。 结论 实体型腺泡状横纹肌肉瘤并伴有广泛骨髓浸润十分罕见，极易误诊，需对肿瘤的组织学形态、免疫组织化学、分子病理进行全面分析。

目的 探讨异丙酚对星形胶质细胞氧糖剥夺/复糖复氧损伤的影响。 方法 利用新生24 h内的BALB/c鼠婴，取脑皮层星形胶质细胞原代培养后，氧糖剥夺2 h，复糖复氧24 h；CCK8检测星形胶质细胞细胞活力；免疫印迹法（Western blot）检测自噬相关蛋白的表达。 结果 与对照组相比，氧糖剥夺损伤时细胞活力下降，随着异丙酚浓度的升高，异丙酚可增加氧糖剥夺细胞损伤活力；氧糖剥夺损伤时自噬相关蛋白Beclin1表达和LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值增加，随着异丙酚浓度的提升，Beclin1表达和LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ比值减少。 结论 异丙酚能够减轻星形胶质细胞氧糖剥夺损伤引起的过度自噬，从而减轻星形胶质细胞氧糖剥夺损伤。

目的 探讨脑脊液细胞片行褪色再染在脑膜癌病诊断中的运用。 方法 回顾性的收集经组织学证实肿瘤原发灶伴发影像学脑转移的脑脊液细胞片7例（肺腺癌脑转移5例，胃腺癌脑转移2例），选取每例中的HE片入95%乙醇+0.5%盐酸乙醇褪色再巴氏染色，巴氏片入80%乙醇+0.5%盐酸乙醇褪色再免疫细胞化学双重染色。 结果 巴氏重染细胞透亮度佳，核质分明，核染色质及核仁结构清晰，胞核蓝色，胞质灰蓝色；免疫细胞化学双染效果：甲状腺转录因子1（TTF1）/Napsin A：核/质呈棕褐色/红色表达；CDX2和过碘酸雪夫双染：核/质呈浅褐色/粉红色表达。巴氏和免疫细胞化学重染均未见细胞脱落，细胞形态完整、无交叉反应，核质分明，背景干净。 结论 褪色再染可在同一张脑脊液细胞片上实现，对于细胞学中脑转移癌的肿瘤类型及追溯原发灶提供诊断的依据。

去分化脂肪肉瘤是脂肪肉瘤的一种独特亚型，形态上表现为从具有脂源性的不典型脂肪瘤样瘤或高分化脂肪肉瘤，向高级别肉瘤移行。肿瘤中去分化组分的比例因不同病例而异，少数病例可出现异源性分化，包括骨或软骨肉瘤样、肌源性等，以及同源性脂母细胞分化，形态类似于多形性脂肪肉瘤。该文报道2例少见类型的去分化脂肪肉瘤，1例发生于大腿软组织伴有异源性肌源分化，另1例发生于肾脏伴有同源性脂母细胞分化。

皮肤横纹肌瘤样间叶性错构瘤是一种罕见的先天性皮肤良性病变，可伴有其他先天性畸形如唇腭裂、Delleman综合征。该文中2例分别发生于下颌部及右鼻前庭皮肤的息肉样肿物；镜下观察示真皮层及皮下脂肪组织内，可见横纹肌纤维呈束状或结节状分布；免疫组织化学标记结蛋白表达阳性，myogenin、Myo D1、平滑肌肌动蛋白染色阴性，Ki-67阳性指数较低；目前肿瘤手术切除是治疗的有效手段，预后好。

先天性心脏憩室是指心房或心室壁局限性外突，形成憩室，并与心腔通过狭窄通道相连。这是一种罕见的先天性心脏畸形，多见于婴幼儿和儿童，绝大多数患者于未成年前夭折，病死率可高达50%。近来影像学的发展，多有报道，但罕见胎儿心脏憩室的病理解剖报告。现将本院1例胎儿的左心室憩室进行回顾性分析，就其临床及病理学特点、治疗及预后情况作初步讨论，旨在提高对该病变的认识。

患者女，42岁。因"宫颈癌术后近10年，发现外阴肿块1年"入院就诊。查体见双侧大阴唇处各见一疣状赘生物，左侧大小2.5 cm×2.0 cm，右侧大小约5 cm×2 cm，高出皮肤表面约1 cm。表面呈半透明融合水疱样，触之易破，见淡黄清亮液体流出。活检镜下见表面鳞状上皮增生伴角化过度、角化不全，真皮浅层淋巴管呈囊状扩张，内见淡粉染液体及少许淋巴细胞。免疫组织化学示扩张淋巴管D2-40、CD34阳性，CD31、第八因子相关抗原阴性。病理诊断：外阴淋巴管瘤。病史、临床和病理学表现均比较典型，可符合获得性淋巴管扩张症。本例的一个突出特点是病变范围较大。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）是一种朗格汉斯细胞单克隆性增殖的特发性罕见疾病。其中原发于胃肠道的LCH极其罕见，且大部分见于伴有系统性疾病的儿童患者。该文报道1例23岁男性的胃孤立性LCH。胃镜示：窦体交界前壁可见0.3 cm×0.3 cm的息肉样隆起。光镜下胃黏膜固有层内见朗格汉斯细胞弥漫成片聚集，细胞体积大，胞质丰富、淡染，核仁不清晰，可见核沟，伴嗜酸性粒细胞的混合性炎性细胞背景。诊断为胃朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

乳腺伴有癌的腺肌上皮瘤属于罕见肿瘤，该文报道1例70岁女性病例。乳腺单发病灶，界不清；镜下肿瘤细胞向周围脂肪组织内浸润性生长，呈现多种细胞形态，主要是典型腺上皮及肌上皮增生形成的双层套管结构，并可见实性巢状及筛状结构；部分区域细胞异型增生，核分裂象增多，>10个/10 HPF，可见坏死。免疫表型：雌激素受体、孕激素受体、HER2均阴性；Ki-67阳性指数20%；广谱细胞角蛋白在腺细胞强阳性，而肌上皮细胞弱阳性；细胞角蛋白5/6、Calponin、平滑肌肌动蛋白、S-100蛋白、p63在肌上皮阳性表达。乳腺伴有癌的腺肌上皮瘤具有一定的组织学特征。诊断主要依靠病理形态学及免疫组织化学标记。

去分化脂肪肉瘤具有明显的组织学异质性，去分化成分多为高级别但也可为低级别或表现为某些特殊类型的组织学或免疫表型特点，因此其鉴别诊断谱系宽广，诊断陷阱也较多，在我们的平时诊断过程中可能存在认识不足，尤其是对于低级别去分化脂肪肉瘤。该文对去分化脂肪肉瘤的组织病理学和鉴别诊断进展做进一步的概括，以加强基层和年轻病理医师对该肿瘤类型诊断的认识。