2019年 · 第48卷第06期

细支气管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是新近提出来的诊断名词，其组织学特点是与细支气管黏膜上皮相对应的一种良性肿瘤。肿瘤的主体位于细支气管外的肺实质内，虽界限清楚但无包膜，呈乳头状和/或沿肺泡壁（平坦状）生长，其最为突出的组织学特点是由连续p63、p40、细胞角蛋白5/6阳性的基底细胞层和腔面细胞层构成的双层细胞结构。腔面细胞层则由黏液细胞、纤毛细胞、Clara细胞及肺泡细胞所构成，根据黏液细胞和纤毛细胞所占腔面细胞的比例，将BA分为近端型（proximal-type）和远端型（distal-type）。远端型的腔面细胞中缺乏黏液和纤毛细胞，甚至仅为Clara或肺泡细胞。BA不仅存在着较高比例的BRAF V600E、KRAS和少见类型为主的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变，而且组织学上可出现纤毛细胞性的微乳头、沿肺泡壁的跳跃式生长、肺泡间隔增宽而形成腺腔结构以及肺泡壁断裂后充满黏液的黏液池（湖），非常容易与浸润性黏液腺癌和高分化腺泡型腺癌混淆。特别是在快速冷冻切片诊断中很难看到（清）纤毛的存在，或在缺少纤毛和黏液细胞的远端型病例中，很容易做出"癌"的诊断。BA并不是十分罕见的肿瘤，这更应引起足够的重视。该文介绍最新文献的同时，结合实际病例和作者对该病的理解和思考，对BA这一新概念、诊断标准和必要的鉴别诊断予以介绍和评述。

目的 探讨肺部结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type，ENKTL-NT）的临床病理特点、诊断及鉴别诊断。 方法 收集郑州大学第一附属医院2013年8月至2018年11月间11例诊断为肺部ENKTL-NT的病例，结合组织形态学、免疫组织化学和原位杂交检测，观察分析其临床病理特点，并结合文献进行讨论。 结果 11例肺部ENKTL-NT中，男性8例，女性3例，男女之比为8∶3；年龄30~74岁，中位年龄43岁，平均年龄48岁；发生部位：左肺上、下叶各1例，右肺下叶1例，双肺均累及者8例。临床症状主要表现为发热，并常伴咳嗽、咳痰，多数痰中带血。11例标本中10例为粗针穿刺，1例为支气管活检。所有病例均为ⅣE期。组织形态学特点为凝固性坏死和多种炎性细胞混合浸润的背景上，具有明显多形性的肿瘤性淋巴细胞散在或灶性分布，仅少数病例内肿瘤性淋巴细胞弥漫分布，少数病例可见血管中心性和血管破坏性浸润。免疫学标记：肿瘤细胞多数表达CD3ε、CD3、CD43、CD56、T细胞胞质内抗原1、颗粒酶B，不表达CD20、CD79a、CD5，Ki-67阳性指数较高，约40%~90%，EB病毒编码的小mRNA原位杂交均阳性。5例获得随访（1~62个月），其中4例死亡，生存期1周至13个月。 结论 肺部ENKTL-NT少见，恶性度高，预后差；送检标本多为穿刺活检标本，因坏死较多，细胞成分较杂，极易漏诊或误诊，结合临床病史、免疫组织化学和原位杂交可有效提高肺穿刺标本中ENKTL-NT的诊断。

目的 探讨肺微小脑膜瘤样结节的临床病理学特征并分析其组织学来源。 方法 回顾性研究江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）病理学部2016年9月至2018年9月诊断的93例肺微小脑膜瘤样结节临床病理资料，分析临床病理特点、免疫标志物表达特征以及与恶性肿瘤的相关性和风险度，并复习相关文献。 结果 同期5 239例肺切除标本中共发现93例微小脑膜瘤样结节，男性18例（19.6%）、女性75例（80.6%）；年龄范围38~81岁，平均年龄58岁。病灶数目组别与就诊者年龄、性别、是否伴随肿瘤的差异均无统计学意义（P>0.05），而与发病部位的差异具有统计学意义（P<0.01），其中右叶单发病灶最多，占43%。受试者工作特征曲线分析结果：曲线下面积（AUC）=0.584，P<0.05，理论cut-off值11.5，建议适当的增加取材块数至少12块，将有利于该疾病的发现。肺间质内微小脑膜瘤样结节细胞常围绕正常的肺泡腔，伴有或围绕小静脉呈小簇状、旋涡状排列，形态学温和，55例进行免疫标记的病例中，微小脑膜瘤样结节细胞波形蛋白表达率100%，上皮细胞膜抗原、孕激素受体、CD56、Calponin也均有较高的阳性表达率，而甲状腺转录因子1、突触素、嗜铬粒素A、广谱细胞角蛋白、平滑肌肌动蛋白、CD34等均不表达，Ki-67阳性指数均较低（<2%）。危险度评估显示该病变不是肺浸润性癌（包括其他恶性肿瘤）的危险因素（P=0.100）。 结论 肺微小脑膜瘤样结节形态学、免疫表型与脑膜瘤具有极大的相似性，二者是否为同一种疾病目前尚无定论。肺微小脑膜瘤样结节应该是一种良性病变，是一种肺疾病周围的反应性病变，其作用有可能是一种效应感受器，调控小血管的开放与闭合，可能对伴随病变具有营养支持作用，为肿瘤细胞发生发展提供适宜的生长环境。

目的 探讨弥漫性肺脑膜上皮瘤病的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断。 方法 回顾性分析广东省人民医院2016年1月至2018年5月收集的3例肺弥漫性肺脑膜上皮瘤病的临床资料、病理形态学特征及免疫表型特点，并复习相关文献。 结果 3例弥漫性肺脑膜上皮瘤病患者均为老年女性，年龄分别为53、69、74岁。病变弥漫累及双肺，形态学表现为多发的脑膜上皮样微结节，细胞形态温和，类似于脑膜上皮，大小一致，核卵圆形，可见核沟，胞质丰富、嗜酸性，呈旋涡状或巢状排列；核分裂象罕见。免疫组织化学显示3例波形蛋白、上皮细胞膜抗原、孕激素受体均弥漫强阳性；3例CAM5.2、嗜铬粒素A、突触素、细胞角蛋白7和甲状腺转录因子1均阴性。 结论 弥漫性肺脑膜上皮瘤病非常罕见，病程缓慢，预后好，应避免误诊为其他肺原发性疾病或转移性的恶性肿瘤，防止造成不适当的治疗。

目的 探讨H3K27M基因突变在脊髓胶质瘤中的作用，特别是其与脊髓胶质瘤分级、预后的相关性。 方法 收集2014年11月至2016年8月就诊于清华大学附属北京清华长庚医院的24例脊髓胶质瘤患者的临床资料，年龄范围3~66岁。男性13例，女性11例。对所有病例重新进行组织学分级，并行免疫组织化学H3K27M染色及H3基因检测，观察脊髓胶质瘤H3基因突变情况，分析H3基因突变与脊髓胶质瘤组织学分级、预后的相关性，归纳总结脊髓胶质瘤H3基因突变组的发病特征，并复习相关文献。 结果 24例脊髓胶质瘤中11例出现H3.3K27M基因突变，与免疫组织化学阳性表达病例完全吻合，突变组胶质瘤组织学分级均为高级别胶质瘤，患者平均年龄（30.0±11.5）岁，男女比例7∶4。野生组13例，其中高级别胶质瘤4例；患者平均年龄（31.3±22.4）岁，男女比例6∶7。突变组肿瘤好发于颈4~7及胸11~12，下胸段（胸11~12）肿瘤发生率较野生组高。随访所有患者，突变组11例患者，中位生存期19.5个月。野生组仅1例死亡，无法计算中位生存期，但统计学结果显示两组总生存期差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 伴有H3K27M突变的脊髓胶质瘤与高级别胶质瘤有相关性，突变组患者预后不良。

目的 探讨原发性中枢神经系统（CNS）组织细胞肉瘤的临床病理学特征、诊断、鉴别诊断及预后。 方法 对解放军总医院2005至2018年会诊的3例原发性CNS组织细胞肉瘤进行病理分析，结合文献复习并总结。 结果 3例患者女性2例，男性1例，年龄36、44、58岁，中位年龄44岁，影像学检查例1考虑脑膜瘤，例2考虑高级别胶质瘤，例3考虑为转移癌或高级别胶质瘤。组织学表现为大量单核组织样细胞呈弥漫分布，破坏脑组织，瘤细胞多形性，体积大，黏附性差，胞质嗜酸或空泡状，核圆形或不规则折叠状，偏位，异型性明显，核分裂象多见，见多核瘤巨细胞，并可见噬血现象，背景中见小淋巴细胞、浆细胞、良性组织细胞、中性粒细胞及嗜酸性粒细胞等反应性细胞；3例中有1例局部见梭形细胞区域。免疫组织化学染色显示肿瘤细胞CD163、CD68、波形蛋白阳性，溶菌酶部分阳性，S-100蛋白局部阳性，2例BRAF V600E阳性，1例CD45、CD45RO、CD4、CD34部分阳性，胶质纤维酸性蛋白（GFAP）、Olig-2、细胞角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA）、SSTR2、CD99、CD117、髓过氧化物酶（MPO）、CD1a、Langerin、CD21、CD23、CD35、CD15、CD30、CD38、CD138等阴性，Ki-67阳性指数30%~75%，网织纤维染色见局部肿瘤细胞团周围丰富。分子检测例2、例3显示BRAF V600E突变。 结论 原发性CNS组织细胞肉瘤是罕见的CNS高度恶性肿瘤，确诊依赖病理学诊断，并需与CNS其他淋巴造血系统恶性肿瘤进行鉴别，治疗方法为手术、辅以放化疗，预后较差，完整切除辅以高剂量集中放疗有助于改善预后。

目的 探讨广泛黏液样和玻璃样变性的鼻腔鼻窦毛细血管瘤（EMH-SNCH）的临床病理学特征。 方法 收集2014年1月至2017年12月浙江大学医学院附属第一医院和浙江省人民医院诊治的EMH-SNCH共3例，观察其临床特征、组织学形态、免疫表型特点并结合文献进行复习和总结。 结果 3例患者均为老年男性，年龄分别为65、51和80岁。临床上均表现为鼻塞伴反复出血。肿瘤最大径分别为2.0、3.5和1.8 cm。镜下病变由随意分布的弥漫增生的毛细血管样血管组成，分布于广泛黏液样和玻璃样变性的疏松间质中，黏液样和玻璃样变区域占据肿瘤的绝大部分，比例80%~95%。病变内均可见弥漫散在分布于肿瘤内的鹿角形分支状血管以及扩张的血管伴血栓形成，在病变的深部可见局灶富于细胞、呈小叶状排列的毛细血管簇。免疫组织化学染色结果，血管内皮细胞弥漫表达CD31、CD34和ERG，膜表达β-catenin，血管腔周围的肌周皮细胞表达平滑肌肌动蛋白。3例患者术后随访16~46个月，均未见肿瘤复发。 结论 EMH-SNCH是鼻腔鼻窦一种少见组织学类型的毛细血管瘤，生物学行为惰性，其形态学鉴别诊断谱系宽广，仔细的形态学观察辅以免疫组织化学染色可助于其诊断和鉴别诊断。

目的 探讨阴道壁管状鳞状上皮息肉的临床病理学特征，以进一步认识此类病变。 方法 收集2007年至2018年浙江大学医学院附属妇产科医院4例阴道壁管状鳞状上皮息肉的患者临床病理学资料，免疫组织化学染色采用EnVision二步法，观察病变的组织学特征并总结其临床病理学特点。 结果 4例患者发病年龄为62~71岁（平均66岁），均为阴道壁赘生物摘除标本。镜下观察，4例病变主要由良性的鳞状上皮和管状结构组成，位于纤维血管间质内。免疫组织化学证实4例管状结构均不同程度表达前列腺标志物（前列腺特异性抗原和/或前列腺酸性磷酸酶）。4例患者中3例有随访资料，随访时间4~6个月（平均5.3个月），均无复发。 结论 阴道壁管状鳞状上皮息肉具有独特的组织学特征，对其研究较少，易造成漏诊，其来源还有待进一步研究。

目的 探讨特殊染色方法在鉴别平滑肌肿瘤非特异梗死与凝固性坏死中的作用，评估其辅助诊断平滑肌肿瘤的良恶性的价值。 方法 收集东部战区总医院病理科2015年至2018年经手术切除存在梗死/坏死的平滑肌肿瘤22例（包括平滑肌肉瘤7例，良性平滑肌瘤15例）作为研究对象，利用特殊染色方法（网状纤维和Masson三色染色）观察存活-坏死组织交界区域是否存在重塑的修复反应，尝试鉴别非特异梗死与肿瘤性坏死。 结果 子宫平滑肌瘤，患者年龄21~65岁，平均年龄43岁。子宫平滑肌肉瘤，患者年龄34~68岁，平均年龄52岁。平滑肌肉瘤的肿瘤性坏死灶存活-坏死组织交界区域大多保留"蜂窝状"网状纤维结构（5/7），而在平滑肌瘤的梗死交界区仅少部分保留"蜂窝状"网状纤维结构（3/15）。Masson三色染色显示平滑肌瘤的梗死交界区（14/15）比平滑肌肉瘤的坏死交界区（2/7）中更常见胶原纤维存在。结果比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 应用网状纤维染色和Masson三色染色观察子宫平滑肌肿瘤存活-坏死组织交界细胞外基质，这一方法可简洁、有效辅助平滑肌肿瘤良恶性的诊断。

目的 探讨伴有破骨样巨细胞的胰腺未分化癌（UCOGCP）的临床病理学特征、鉴别诊断要点及预后。 方法 收集并观察6例UCOGCP临床组织形态学特点及免疫组织化学结果，3例肿瘤组织Sanger测序法检测KRAS基因的突变状态，复习相关文献进行分析。 结果 患者男性3例，女性3例，发病年龄范围40至77岁（中位年龄58岁），3例肿瘤位于胰头部、3例位于胰体尾部。肿瘤最大径2.0~5.8 cm，大体表现为实性或囊实性占位，切面灰白质硬，部分病例可见囊性出血坏死区。镜下肿瘤特征性的由两种细胞成分组成，一种为体积较大、形态温和的破骨样巨细胞；另一种为单核异型肿瘤细胞，核异型性显著伴异染色质；核分裂象活跃，可见病理性核分裂象；肿瘤组织间质出血常见。2例肿瘤合并普通型导管腺癌成分。免疫组织化学：破骨样多核巨细胞表达CD68、波形蛋白、白细胞共同抗原，Ki-67阳性指数低；单核异型细胞表达波形蛋白、p16、p53，Ki-67阳性指数高；4例单核异型细胞表达至少一项上皮标志物。3例病例行分子病理检测KRAS基因的第2、3号外显子，显示有KRAS基因点突变。 结论 UCOGCP是一种罕见的胰腺未分化癌组织学亚型，组织形态学方面类似骨与软组织的恶性巨细胞瘤，结合免疫组织化学检查有助于诊断与鉴别诊断，KRAS基因检测亦可作为重要的辅助诊断手段。

目的 探讨合并坏死改变的结核性肉芽肿各类病原学检查阳性率与坏死类型的关系。 方法 对2017年1月至2018年2月期间武汉市肺科医院外科出院的381例手术病理为"肉芽肿性炎"的患者以坏死类型不同为分组依据，对涂片抗酸染色、即时荧光定量PCR（TB-DNA）、RNA恒温扩增即时荧光检测（SAT-TB）、Gene-X-pert/RIF（X-pert）、结核菌培养等结果进行回顾分析。 结果 合并坏死的有3种类型，分别为干酪样坏死270例、凝固性坏死30例、脓肿76例，余5例为非坏死性肉芽肿，以临床诊断为金标准，各组内5种结核病原学阳性率由高到低顺序均为X-pert、TB-DNA、SAT-TB、结核菌培养、涂片抗酸染色；组内不同检查间比较：X-pert在各组内阳性率均最高，在干酪样坏死标本中显著高于TB-DNA（P<0.01）；组间相同检查间比较，X-pert、TB-DNA在脓肿和干酪坏死标本中的检出率都显著高于凝固性坏死标本（P<0.01）。 结论 5种病原学检测技术在合并不同类型坏死的结核性肉芽肿病理标本中阳性率差异较大，选取干酪样坏死或脓肿标本送检可提高检出率，其中X-pert检出阳性率最高。

中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）提出肺叶或全肺切除标本可从支气管灌注固定液，使得肺组织充分固定，但在实际工作中，通过支气管灌注固定肺组织，产生的积极作用以及操作注意事项一直少有文献报道，作者结合本科室的多年的实际操作经验，对通过支气管灌注固定肺组织的方法，以及该方法对于临床实践和后续检测工作的影响，提出见解，以期提高病理技术，帮助病理和临床医务人员更好地诊断。

肺原发性腺样囊性癌是一类与唾液腺相应名称肿瘤组织学形态一致的恶性上皮性肿瘤，主要发生于气管及主支气管。肿瘤组织主要有3种类型：筛状型、管状型和实体型。具有基底细胞样特征的实体型腺样囊性癌是其中一种罕见亚型，肿瘤细胞形成大小不一的实性结构，与经典型相比，实体型更具侵袭性，易发生转移，预后差。该文报道1例31岁男性患者发生于气管的实体型腺样囊性癌，分析其临床病理学特征、免疫表型特点及鉴别诊断，旨在提高对该病的认识，提高临床诊治水平。

Peutz-Jeghers综合征（PJS）是一种少见的以胃肠道多发性息肉与口腔黏膜、口周皮肤等部位色素斑为特征的常染色体显性遗传病。目前研究认为，PJS主要致病原因为丝氨酸-苏氨酸激酶11/肝激酶B1（STK11/LKB1）基因胚系突变所致，PJS患者不仅易患消化道肿瘤，而且易患其他系统肿瘤。该例患者18岁，男性，是以肠道多发性错构瘤性息肉伴腺体间大量包含Russell小体的浆细胞（Mott细胞）浸润为特征的散发性病例，且免疫组织化学证实为λ-轻链单克隆性的Russell小体肠炎，各项检查均未显示出淋巴造血系统及其他肿瘤的临床和病理学特征，考虑目前尚为反应性炎性过程。此患者伴有Russell小体肠炎本身具有多重致病因素，需要进行规律的随访并建议患者定期进行胃肠道的内镜检查以及全身各器官的定时监测。

报道1例罕见的结肠腺癌伴绒毛膜癌分化并探讨其临床病理特点。患者为46岁女性，肿瘤含有绒毛膜癌及腺癌两种成分，分别单独位于结肠活检标本以及化疗后结肠切除标本中。活检标本中，绒毛膜癌成分肿瘤细胞表达人绒毛膜促性腺激素（HCG）及人胎盘催乳素（HPL）；结肠切除标本中，腺癌成分具有部分化疗形态改变特点，肿瘤细胞表达CDX2及CD20，不表达HCG及HPL。形态及免疫组织化学结果符合结肠腺癌伴绒毛膜癌分化的诊断。

胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤是一类发生于胃肠道非常罕见的恶性软组织肿瘤，多发生于小肠、胃及结肠。该文报道1例发生于胃部的胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤。患者女，40岁。镜下可见肿瘤细胞巢片状排列，偶见破骨细胞样巨细胞，免疫组织化学S-100蛋白及SOX10弥漫阳性，黑色素标志物失表达，分子病理结果提示EWSR1出现基因重排及可能伴随EWSR1基因扩增。该肿瘤须与多种肿瘤鉴别，特别是胃肠道透明细胞肉瘤及转移性恶性黑色素瘤。

报道1例53岁女性患者发生于甲状腺的上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）合并乳头状癌。镜下观察：EHE区域与乳头状癌区域相互融合，EHE发生于乳头状癌周围增生的纤维结缔组织中，表现为透明变性间质或软骨黏液样间质中分布着条索状、小巢状、片状或单个的上皮样细胞，胞质嗜酸，部分细胞含有胞质空泡及空泡内红细胞。分子病理：EHE成分未检出BRAF突变，而乳头状癌成分则存在BRAF V600E突变。

肾脏血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是肾脏一种良性间叶性肿瘤，临床较少见，生物学行为属于潜在恶性。PEComa较少复发和转移，预后良好。该文收集1例63岁女性发生的肾脏PEComa且发生肺转移，总结患者的临床资料、组织病理学特征、免疫表型及基因检测结果，以提高对本病的认识。

报道1例发生于肛周皮肤腺样基底细胞癌，该病大多发生于阳光暴露部位，头颈部多见，发生于肛周罕见。光镜下特征为基底细胞样肿瘤细胞在真皮及皮下脂肪组织中浸润性生长，呈小叶状分布，部分与表皮基底细胞相延续，双排基底细胞样细胞相互交错，排列成筛样或腺管样结构，腺腔内含黏液。免疫组织化学CD117、CD43、平滑肌肌动蛋白、p16阴性，细胞角蛋白（CK）5/6及p63阳性，Ki-67阳性指数70%~80%。

上皮鞘神经瘤是一种发生于真皮浅层的良性肿瘤或反应性增生病变，由鳞状上皮包裹神经纤维构成。该病非常罕见，迄今为止文献上的报道不足10例。现报道1例发生于57岁女性的上皮鞘神经瘤，并文献复习。

肺癌位居全国乃至全球恶性肿瘤发病率及病死率的首位。近年来，免疫抑制剂的研究取得瞩目的成就，给非小细胞肺癌患者带来了新的希望。该文对近年来非小细胞肺癌中免疫抑制剂标志物PD-1/PD-L1表达及其检测的研究进展进行了综述。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤是一类少见的内分泌肿瘤，其中大部分具有神经内分泌功能，可以分泌儿茶酚胺类激素如肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺等，导致患者血流动力学不稳定。因为发病率低、良恶性比较难鉴别，一直没有公认的肿瘤分期系统。2017年美国抗癌联合会发布第8版TNM分期系统，首次将嗜铬细胞瘤/副神经节瘤纳入肿瘤分期系统。这里我们综合相关文献对嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的分期进行详细解读，并讨论CT、MRI、PET-CT等影像学检查和von Hippel-Lindau蛋白、琥珀酸脱氢酶、神经纤维蛋白1等分子标志物在嗜铬细胞瘤/副神经节瘤分期中的作用。