2018年 · 第47卷第12期

液体活检(liquid biopsy)以相对非侵入方式对血液及体液中的具有反映疾病标志的细胞、生物大分子的检测，涉及肿瘤、感染、自身免疫、妊娠等。由于其在肿瘤领域的广泛开展，液体活检通常主要指对血液中肿瘤细胞及相关肿瘤分子标志进行检测。包括：循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTC)、亚细胞(外泌体/微囊泡、血小板)以及循环核酸分子的检测^[1,2]。随着研究和实际运用的进展，可以发现液体活检的对象也正在不断拓展，循环组学(circulome)正在被提出^[3]。液体活检是血清学、脱落细胞学检测的延续，但其意义则更加注重对肿瘤的非创伤、动态的检测，及治疗反应、进展、耐药的确定。同时，液体活检的相关技术也与传统的血清学、细胞学的检测有很大不同。因此，液体活检是分子医学或者精准医学发展中诞生的新领域。在临床病理领域液体活检是组织病理诊断的拓展与延伸。尽管有关液体活检的许多尝试已经具有悠远的历史，但从相应的基础研究、应用意义到检测技术则是全新的探索，并且处于不断丰富和发展之中。在2018年2月美国临床肿瘤学会(ASCO)和美国病理学家学院(CAP)联合发表了对于循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)检测应用的总结，对于其取得成果、存在问题及瓶颈进行了全面总结，为进一步优化液体活检要点、框架提供了参考^[4]。

上泌尿道淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma－like carcinoma，LELC)是一种罕见的尿路上皮癌变异亚型。由于发生在肾盂或输尿管较少见，大多数病理医师对其缺乏认识，临床诊断工作中易造成误诊。我们收集6例上泌尿道LELC，并分析其临床病理特征，探讨其诊断及鉴别诊断。

1991年Kozarek等^[1]首次提出门脉高压性肠病的概念，指继发于肝门静脉高压以肠道血管扩张为特征的一种病变，包括门脉高压性小肠病和门脉高压性结肠病。门脉高压性肠病的临床和内镜表现已有不少报道，但对病理组织学表现的报道不多^[2,3]。我们对存在肝硬化门脉高压的10例结肠活检标本和2例小肠切除标本进行了组织病理学观察。

表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitors, TKI)是晚期非小细胞肺癌EGFR敏感性突变的一线治疗药物。靶向驱动基因检测是临床应用靶向药物治疗的先决条件。约70%的肺癌患者确诊时已是晚期，无法进行手术，难以获取肿瘤组织学标本^[1]。微创技术的应用成为诊断晚期肺癌患者的有效方法，包括超声引导下细针穿刺、气管镜超声引导下穿刺活检、CT定位下穿刺、支气管镜刷检、支气管肺泡灌洗和胸水引流等，微创操作获取的细胞学标本可能是诊断肺癌类型和开展靶向基因检测的唯一标本来源。

前列腺穿刺是确诊前列腺病变的重要手段，通常将10～12针系统穿刺作为首次前列腺穿刺策略^[1]，经会阴B超引导下的前列腺癌12点穿刺组织的病理检查确诊率可达90%以上^[2]，因穿刺取材的组织量少，所以前列腺细针穿刺技术可以作为一种微创、有效、较安全的诊断手段。如何充分利用少量的前列腺穿刺组织制作出高质量的病理切片直接关系到病理诊断的准确性，其中石蜡包埋操作是影响切片制作质量的重要环节，而传统的穿刺组织包埋方法往往无法同时兼顾包埋效率和质量，为了提高前列腺穿刺组织的石蜡包埋效率和质量，我们经多次试验并不断改进，摸索出一种高效且质量可靠的石蜡包埋方法。

患者女，52岁。因右下腹痛2年入院。患者2年前无明显诱因出现右下腹痛，疼痛呈持续性钝痛。B超提示阑尾脓肿，因积脓较多，遂行抗炎、止痛等对症治疗及阑尾穿刺引流术，外院治疗后好转，但腹痛反复发作。2018年2月为求进一步诊治入住我院。B超提示右下腹见大小约8.6 cm×5.0 cm×2.4 cm囊实性包块回声，边界欠清，内部回声欠均匀。拟行腹腔探查术及肿物切除术，术中探查右下腹壁腹膜、回盲部周围及盆腔内数百枚大小不一胶冻样囊性肿物(图1)，仔细分离回盲部未见明确阑尾结构，周围见条索状分布的囊肿，取组织送术中快速冷冻，提示(腹腔肿物)未见明确内衬上皮的囊性病变，见纤维组织增生伴炎性细胞浸润。因囊性肿物数量多，难以切除干净，遂行肿瘤减灭手术。

患者男，8岁。因发现右侧额部包块10 d于2018年1月就诊于武汉大学中南医院。患者无其他临床症状，无外伤史。于右侧额部触及1 cm×1 cm大小包块，有压痛，活动度差，上覆皮肤正常。头颅CT示：右侧额骨局部板障见斑片状低密度影，境界清楚，大小约6.1 mm×2.9 mm，对应的局部颅骨外板显示不清，内板变薄，邻近的局部软组织稍肿胀(图1)。未行MRI检查。术中所见：位于右侧额部颅骨表面的包块，白色，质软。

患者男，14岁。因左上腹疼痛14 d，加重4 d于2016年11月就诊于浙江省人民医院。患者14 d前无明显诱因出现左上腹疼痛，呈持续性，有背部放射痛，4 d前腹痛加剧难忍，症状同前，体检：左上腹部压痛，背部放射痛。外院B超示：紧贴胰尾与左肾之间中等回声团，建议进一步检查；肾、输尿管未见明显异常。腹部CT示：胰腺与胃间见占位性病变，首先考虑肿瘤性病变，胰腺来源可能性大，建议MRI增强检查。本院腹部MRI示：胰体尾部占位，考虑浆液性胰腺囊腺瘤或实性假乳头状瘤，请结合临床。实验室检查：血清甲胎蛋白(AFP)2 224 μg/L。临床诊断：胰腺肿瘤。于2016年12月5日在全麻下行"腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术"，术中胰体部见一肿块，大小约9 cm×8 cm×7 cm，与肠系膜上动静脉、脾动静脉、横结肠系膜粘连致密，质韧，余胰腺质地可。术后标本送病理检查。术后10 d，复查AFP 228 μg/L。随后患者接受化疗(化疗药物不详)，第4次化疗结束复查AFP 2～3 μg/L，已降至正常水平。化疗结束5个月复查AFP超过1 000 μg/L，腹腔增强CT示：右侧盆腔可见直径约6 cm肿块，考虑肿瘤复发，予再次化疗，随访至2018年4月，患者目前一般情况尚可。

患者女，45岁。因腹胀1个月余加重2周于2014年10月16日入院治疗，既往月经规律，无明显流血流液等不适。腹部增强CT示左附件占位，卵巢癌伴子宫及周围韧带种植转移考虑，腹腔积液征，不排除转移。肿瘤标志物检测示：CA125为165.7 U/mL(参考值<35 U/mL)，鳞状细胞癌抗原1.8 μg/L(参考值<1.5 μg/L)。10月21日行剖腹探查术＋左卵巢肿瘤切除术，术中探及腹腔淡黄色腹水2 000 mL，左卵巢见一个大小约7 cm×8 cm的肿瘤，表面凹凸不平，与周围结肠系膜膜状粘连，行左卵巢肿瘤切除术。术中冷冻报告：小圆细胞肿瘤，细胞丰富伴轻度异型，结合临床病史，倾向交界性肿瘤，建议待常规及免疫组织化学进一步明确。遂行全子宫切除术＋双附件切除术＋大网膜切除术。术后随访3年无复发。

患儿女，2个月6 d。因反复血尿3 d于2018年1月入院。尿常规：潜血＋＋＋、蛋白＋＋、白细胞＋＋＋、红细胞＋＋＋＋；胎儿期四维彩超提示右肾偏大，入院后彩超示右肾区可见一范围约85 mm×79 mm×62 mm低回声包块，边界尚清，内部回声不均匀，血流信号丰富，周边可见少许残余肾脏组织回声，包块后方下腔静脉内似见低回声团块，腹主动脉尚通畅。CT示右肾区可见一巨大混杂密度实质性肿块，大小约89 mm×70 mm×70 mm，CT值约50 HU、28 HU、4 HU，肝脏受压，下腔静脉向左侧推移，增强后可见不均匀强化，CT值约115 HU，可见残留右肾实质显影，左肾强化，双侧输尿管可见，膀胱充盈形态可，内见造影。腹膜后淋巴结未见肿大。所见脾、胰、肝脏形态、大小、密度未见异常。静脉肾盂造影：右肾轮廓明显增大，肾盏形态不规则，右侧输尿管未见显示，左肾盂肾盏及输尿管显示欠佳，膀胱内见造影剂充盈。

在2017年2月国际癌症研究机构(IARC)出版的第4版《WHO内分泌肿瘤分类》^[1](简称新版)中，甲状旁腺肿瘤从甲状腺肿瘤(2005年版第二章)中分出，独立成为新第三章，与2005年WHO分类^[2](简称旧版)相比，更新了一些肿瘤的诊断标准，加入了遗传学及分子生物学最新进展^[3,4,5,6]。本文就其主要变化做一介绍。

机体的免疫系统可以识别并摧毁肿瘤，但肿瘤为了逃避免疫攻击可以进化。当前以细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(cytotoxic T－lymphocyte－associated protein 4，CTLA4)或程序性死亡分子受体1(programmed death 1，PD－1)及程序性死亡分子配体1(programmed death 1 ligand，PD－L1)为靶点的免疫治疗成为了强有力的新治疗方案^[1]。研究表明，在多种癌症中，包括黑色素瘤、非小细胞肺癌(NSCLC)、肾细胞癌、膀胱癌和霍奇金淋巴瘤等，PD－1/PD－L1检查点抑制剂治疗显示了前所未有的临床疗效^[2]。美国食品和药品管理局也批准Nnivolumab和Pembrolizumab两种PD－1/PD－L1检查点抑制剂用于临床的免疫治疗。然而，在肿瘤患者获得疗效的同时，免疫治疗的抵抗现象也日益突出，在某些肿瘤中，高达60%的患者具有抵抗作用^[3]。并且，越来越明显的是，在一些初始反应良好的患者中肿瘤可以通过获得性抵抗(或称为获得性耐药)导致疾病复发^[4]。目前大量研究正在进行，其目的为充分阐明抗PD－1/PD－L1治疗的作用机制，并了解其抵抗机制。如何通过联合其他治疗提高抗PD－1/PD－L1治疗的反应率也有待研究。我们主要总结了目前对抗PD－1/PD－L1疗法耐药机制的研究进展，并探讨了PD－1/PD－L1联合免疫治疗的思路和进展。

近10年来肿瘤的治疗趋于个体化精准治疗，肿瘤的诊断分类也从以解剖部位及形态学为基础的简单粗犷分类向两者结合并综合各种分子改变的复杂精细分类转变。2015年全球子宫体癌新增病例455 000例^[1]，2018年美国癌症统计数据显示，子宫体癌在女性新发病例中位于第4位，在女性癌症致死病因中排第6位，而且病死率呈每年增长2%的上升趋势^[2]。子宫内膜癌是子宫体癌的主要类型，约占70%～80%^[3]，子宫内膜癌的精准诊断和治疗相关研究近年来都有很大进展。

病理科免疫组织化学(IHC)实验室的现代化建设需要跟上时代发展的步伐，从传统的手工作坊模式转变为自动化、标准化和现代化检查模式，即以现代化硬件设施为基础支撑，以科学管理为保障，实施硬件和软件两手抓。过去的IHC实验室普遍存在工作用房面积过小、功能分区不明确、环境污染物二氨基联苯胺(DAB)排放不规范、检测过程缺乏设立必要的外部对照以及质量管理体系不健全等问题。近年来，个体化精准化医疗的需求对IHC实验室提出了更高的要求^[1]。为进一步提升病理科的服务水平，我们亟待采用严格的医学实验室质量管理体系和先进的信息化管理系统^[2,3]，如按照国际标准化组织(ISO)15189认可的要求，对现代IHC实验室进行科学设计和规范管理，以达到持续改进IHC工作质量的目的。本文即结合我科申报ISO15189认可的工作实际，对IHC实验室现代化设计和管理方案做以下探讨。