2018年 · 第47卷第04期

从组织学上，胃肠道基本结构包括黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层，其中黏膜下层由疏松结缔组织及血管淋巴管构成，除食管及十二指肠有黏液腺外，其他部位黏膜下层没有上皮结构。一旦黏膜下层出现上皮性结构，病理医师往往首先想到恶性肿瘤。实际上，除恶性肿瘤和来源于食管腺及十二指肠腺的病变外，黏膜下层也可见异位或错位的良性上皮性病变，包括深在性囊性胃肠炎、胰腺异位等。由于此类病变临床比较少见，病理医师的普遍认知度不高，往往给准确诊断带来不少困难。有鉴于此，本文对胃肠道黏膜下层异位及错位性良性上皮病变的临床病理特征和诊断问题作一简单复习。

结直肠癌是常见的消化道肿瘤之一，我国的结直肠癌发病率和病死率都居于前列。多数结直肠癌患者在初诊时已属于中晚期，正确的治疗决定患者的预后，结直肠癌疗效预测和预后评估分子标志物的检测结果对临床制订正确的治疗方案非常重要。随着靶向治疗和免疫治疗在结直肠癌治疗中的应用，晚期结直肠癌的治疗进入了一个新的阶段。

原发性肺癌(简称肺癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一。根据国家癌症中心公布的2015年癌症统计数据显示，2015年，我国新发肺癌患者例数达73.3万，死亡例数60.0万，居所有恶性肿瘤之首^[1]，其中80%以上的患者为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer)。近十多年来，随着分子医学的进展和靶向药物的不断涌现，非小细胞肺癌的治疗已由化疗为主进入到个体化分子靶向精准治疗的时代。目前美国食品药品管理局(FDA)批准的临床应用的个体化分子靶向治疗主要针对表皮生长因子受体(EGFR)突变型、间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因型、ROS1融合基因型及BRAF基因突变型肺癌，这4种基因变异型肺癌均具有明确的分子靶点、靶点检测技术及上市的靶向药物，临床疗效得到明显提高。免疫检查点药物在美国及部分欧洲国家已经批准上市，在我国正进行注册试验。

肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(NSCLC)约占80%。根据国家癌症中心公布的2015年癌症统计数据显示，2015年，我国新发肺癌患者达73.33万，居所有恶性肿瘤之首^[1]。近十多年来，随着分子医学的进展和靶向药物的不断涌现，NSCLC的治疗已由化疗为主进入到个体化分子靶向治疗的时代。目前美国食品药品管理局(FDA)批准的临床应用的个体化分子靶向治疗主要针对表皮生长因子(EGFR)突变型、BRAF突变型、间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因型和ROS1融合基因型肺癌。其中在我国获批的靶向药物，主要针对EGFR突变型和ALK融合基因型肺癌。克唑替尼(Crizotinib)针对ROS1融合基因型肺癌的适应证在我国刚刚获批。中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌病理专家协作组(以下简称协作组)，结合多中心的实验数据和国内外已报道的研究成果，尤其是亚太地区药物临床试验，推荐适合我国国情的ROS1阳性NSCLC检出方案。

肾脏原发的平滑肌肿瘤非常罕见，占所有肾肿瘤的比例不超过0.5%，组织学上包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤^[1]。准确的认识和诊断这一类型的肿瘤具有重要的临床意义，我们收集和报道7例原发于肾脏的平滑肌肿瘤，介绍其临床病理特点以及诊断和鉴别诊断。

组织细胞肉瘤(histocyticsarcoma，HS)是一种瘤细胞具有成熟组织细胞形态与免疫表型特征的恶性肿瘤，不包括急性单核细胞白血病相关的肿瘤性增生^[1]。此类肿瘤罕见，诊断与鉴别诊断亦很困难。我们总结了7例HS患者的临床病理学特点，并复习国内外文献资料，以提高对HS的病理特征、免疫表型、鉴别诊断和预后的认识。

2016年中国癌症统计数据显示胰腺癌的新发病例达90 000例^[1]，是美国同期胰腺癌新发病例的2倍。胰腺癌的5年生存率仅为7%，病死率近似于发病率(0.99∶1.00)^[2]。如何提高胰腺癌的生存率，是困扰医师的难题。2015年我院各类胰腺手术达500余例，依托胰腺中心，病理科从2015年3月始按照英国及澳大利亚病理协会取材方法^[3,4]对传统取材方法进行改良，形成了本院标准化取材方案，开展了胰头癌胰十二指肠切除标本取材及病理报告标准化的工作，在满足临床医疗需求的同时为临床与科研提供更准确、详细、全面的病理数据，旨在对胰腺癌未来的治疗和预后研究产生积极的影响。

患者女，65岁。因"肺占位性病变"，于2017年7月20日入住中日友好医院胸外科。患者两周前体检行胸部CT检查发现右肺结节，胸部CT示右肺上叶片状磨玻璃影(图1)；右肺下叶结节(图2)，恶性不除外。全面检查后有手术指征，全麻下行胸腔镜右肺上叶、下叶肿物楔形切除术，术中快速病理显示：(右肺上叶)浸润性腺癌，(右肺下叶)非小细胞肺癌。临床分期两灶均为ⅠA期^[1]，术后患者恢复顺利。

例1女，48岁。绝经4年。因"无明显诱因阴道极少量出血1年"于2017年5月18日就诊于本院。患者1年前出现同房疼痛不适，阴道极少量出血，未引起重视，近半年来同房出血症状频繁。妇科检查：宫颈不肥大，光滑，无触血，宫颈管内无出血。宫体前位，形态大小正常，左右附件未扪及异常。薄层液基细胞学(TCT)提示低级别鳞状上皮内病变(LSIL)。人乳头状瘤病毒(HPV)DNA分型检测HPV16(＋)。阴道彩超示宫颈查见2.0 cm×1.3 cm×2.0 cm大小的弱回声，其内探及血流信号。宫腔镜下见距宫颈外口1.7 cm宫颈管内一个黏膜粗糙区，病变直径约1.5 cm，行宫颈病变活检，活检病理结果示：宫颈中－低分化黏液腺癌。例2女，74岁。因无明显诱因出现阴道流血2个月，就诊于当地医院，行诊刮病理检查示：子宫内膜腺癌，建议上级医院进一步治疗。患者2017年7月24日就诊于本院。妇科检查：宫颈不肥大，光滑，外口见暗红色血迹，宫体前位，左右附件未扪及异常。阴道彩超示宫腔内稍强回声。盆腔MRI提示宫体占位性病变，累及肌层大于1/2全层。患者携当地医院病理切片至我科病理会诊报告：宫内查见高分化黏液腺癌，癌可能来自宫颈管，未见子宫内膜组织。

2017版WHO内分泌肿瘤分类根据肿瘤的病理、临床及基因学特点，对内分泌肿瘤的分类进行了全面的更新^[1]。新版WHO中甲状腺肿瘤分类总体可分为上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤和继发肿瘤三大类(表1)，其中最重要的进展在于甲状腺滤泡上皮细胞起源的高分化肿瘤，乳头和滤泡、良性和恶性分类的更新^[1]，并新增加了一组甲状腺交界性肿瘤。嗜酸细胞肿瘤从滤泡性肿瘤中剔除，成为一组独立的病变。低分化癌诊断标准进一步明确。间变和鳞状细胞癌之间的相关性，其他如涎腺、胸腺和腮弓衍生物罕见肿瘤等也有描述。本文就甲状腺滤泡上皮细胞起源的肿瘤分类的重要变化做一简要介绍。

与第3版WHO《头颈部肿瘤病理学和遗传学分类》相比，2017年第4版WHO涎腺肿瘤部分最大的变化增加了一些新的肿瘤实体，包括(乳腺样)分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma，MASC)、硬化性多囊性腺病(sclerosing polycystic adenosis，SPA)和闰管增生(intercalated duct hyperplasia)^[1]。分泌性癌主要是在对腺泡细胞癌或涎腺其他非特指腺癌的免疫组织化学和分子研究中，进一步独立出来的一种新的肿瘤实体亚型，由于与乳腺分泌性癌具有相似的组织形态学、免疫表型和分子遗传学特征而得名，特征性的具有t(12；15)(p13；q25)染色体易位，导致ETV6-NTRK3基因融合^[2]。SPA极易被误诊为低级别涎腺癌，以往认为是一种炎性病变引起的反应性病变，目前的克隆性研究发现，可能是一种真正的肿瘤性病变^[3]。另外一些肿瘤由于具有相似的组织形态学和临床生物学行为，对其进行了重新归类，例如低度恶性筛状囊腺癌被重新命名归类为低级别导管内癌；由于一些涎腺肿瘤具有宽泛的形态学谱系，且不同病理医师对其形态学分级(低级别或高级别)的可重复性差，一些肿瘤的命名中去除了其分级情况，例如第3版中的多形性低度恶性腺癌被更名为多形性腺癌。对于目前文献报道的发生于舌或其他小涎腺部位的筛状腺癌，是否应被归类为独立的肿瘤实体仍然存在很大的争议^[1]。

SET结构域赖氨酸甲基转移酶8(SET domain lysine methyltransferase 8，SETD8)是蛋白赖氨酸甲基化酶(protein lysine methyltransferases，KMT)的家族成员之一。具有SET结构域是多数KMT家族成员的特点，不同KMT可催化多种蛋白发生不同形式的赖氨酸甲基化，如单甲基化、双甲基化或三甲基化。它是已知哺乳动物体内唯一催化组蛋白4赖氨酸20位甲基化(H4K20me1)的单甲基化酶。组蛋白赖氨酸甲基化是一种常见的转录后修饰，同精氨酸甲基化修饰一样在染色质结构和基因转录等方面起着十分重要的作用^[1,2]。

弥漫中线胶质瘤(diffuse midline glioma)伴H3 K27M突变(第27位赖氨酸突变为甲硫氨酸)是2016年WHO中枢神经系统的新增分类，是一类主要为星形细胞分化并伴有组蛋白H3 K27M突变的浸润性中线高级别胶质瘤，该病主要发生于儿童，可见于成人，常见于脑干、丘脑和脊髓等中线部位。研究表明组蛋白H3 K27M突变发生于约80%的弥漫内生型脑桥胶质瘤(diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG)患者^[1,2]和50%～60%的丘脑与脊髓胶质瘤患者^[3]，且发生突变的患者在疾病的进展、治疗和预后等方面均存在差异。目前对于弥漫中线胶质瘤的治疗方法仍局限于放疗，大量临床试验表明DIPG患者联合应用化疗并不能改善生存期^[4]。近年来不断有学者对该病致病机制进行深入研究，为发现有效治疗靶点、突破治疗瓶颈提供可能。本文将围绕弥漫中线胶质瘤伴H3 K27M突变的定义、组蛋白H3致癌点突变及其他常见突变在肿瘤形成中的作用、疾病预后及最新靶向治疗等方面进行探讨，为后续深入研究提供基础。

自1950年起，肺癌患者的病死率开始逐年增加，至今肺癌已经成为癌症中最主要的致死癌种^[1]。其中，非小细胞肺癌(non small-cell lung cancer, NSCLC)约占85%^[2]，成为多个国家十分常见的癌症类型^[3,4]，而其中肺腺癌更是多见^[5]。为了能有效地增加患者生存率，提高患者生存质量，人们开始对肺腺癌的发生发展及侵袭的相关机制进行了深入的研究。