2018年 · 第47卷第03期

2017年第4版WHO内分泌肿瘤分类中垂体部分包含了腺垂体肿瘤、颅咽管瘤、垂体后叶肿瘤，以及鞍区的间叶性肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、生殖细胞肿瘤和继发性肿瘤等^[1]，2016年第4版WHO中枢神经系统肿瘤分类中鞍区肿瘤部分包括颅咽管瘤和垂体后叶肿瘤，其他类型肿瘤除腺垂体肿瘤之外分别包含在其他相应章节^[2]。两个WHO分类关于垂体肿瘤的分类主要区别在于前者详述了腺垂体肿瘤。事实上，真正的垂体肿瘤是指发生于腺垂体和神经垂体的肿瘤，其中85%～90%为腺垂体的垂体腺瘤，而其他类型的肿瘤相对少见。本文重点介绍起源于腺垂体和神经垂体的肿瘤分类进展。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)与伯基特淋巴瘤(BL)同属于侵袭性B细胞淋巴瘤，但是疾病的进展及预后差异较大，与BL相比DLBCL具有较好的5年生存率^[1]。抑制因子3(ID3)属于分化抑制因子家族中的一员，通常ID3抑制细胞增殖，是抑癌因子^[2]。当ID3发生突变时则缩短细胞周期、促进细胞增殖，ID3在BL中常发生突变。T细胞因子3(TCF3)与ID3突变相关联，正常情况下TCF3负调控ID3表达，在B细胞发育过程中，调节免疫球蛋白及其他B细胞限制性基因表达，研究发现在BL细胞系中上调ID3可以减低TCF3的活性从而抑制细胞的增殖^[3]。我们比较DLBCL与BL中ID3与TCF3蛋白的表达情况、相关性及其与患者生存的关系，为研究DLBCL与BL的发病机制、预后及治疗靶点的选择提供思路。

胰腺实性假乳头状瘤(solid－pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPN)是一种罕见的胰腺囊实性肿瘤，1959年首次报道，1996版WHO分类正式将其命名为"胰腺实性假乳头状瘤"，2000版WHO将其分为交界性SPN和实性假乳头状癌，而2010版WHO则重新定义，将其直接归入恶性肿瘤^[1]。SPN好发于女性，尤多见于青年女性，男性患者不足10%；与女性患者相比，男性患者的SPN被认为具有不同的临床特征及生物学行为。目前国内外有关男性患者的SPN临床发病特点、病理学改变及预后的报道甚少。鉴于此，我们收集了21例男性SPN患者的临床病理数据，与89例女性患者数据比较，并进行随访，以期更深入认识男性患者的SPN发病、临床病理及生物学行为等特点。

磷酸盐尿性间叶组织肿瘤(phosphaturic mesenchymal tumor，PMT)是一种罕见的肿瘤，与肿瘤性骨软化症密切相关。组织学表现复杂多样且缺乏明确的特征性，常在临床或病理诊断中被误诊，我们收集7例PMT病例，并结合文献探讨其临床特点、影像学表现、病理特征及鉴别诊断。

尽管宫颈细胞学筛查和人乳头状瘤病毒(HPV)检测的开展，很大程度上降低了宫颈癌的发生率和病死率，但是由于细胞学检查敏感性较低、重复性差以及HPV检测的局限性，寻找更加客观准确的检测方法以减少误诊和过诊断是目前宫颈癌筛查工作中急需解决的问题之一。国外大规模临床试验研究显示，在诊断宫颈高级别上皮内瘤变时，p16/Ki－67免疫细胞化学双染法比细胞学检测具有更高的灵敏度^[1]。我们行宫颈液基细胞学筛查的756例标本进行p16/Ki－67免疫细胞化学双染，探讨其对宫颈病变的筛查价值。

尽管已有聚合酶链反应(PCR)法可一次性检测肺腺癌多个驱动基因，但还没有涵盖所有有意义基因的检测方法，目前只有下一代测序法(next generation sequencing，NGS)能一次性高效、省时地检测表皮生长因子受体(EGFR)、KRAS、BRAF、HER2、PIK3CA、NRAS、MET、间变性淋巴瘤激酶(ALK)、ROS1、RET等10种基因的突变及融合状态。NGS包括第二代、第三代和第四代测序技术，后两者目前还处于研发阶段，准确率方面尚存在严重缺陷，限制了其应用^[1,2]。第二代测序技术的靶向测序法具备针对性，由于其测序的目标区域只占全基因组的一小部分，能达到很高的测序深度，其缺陷可通过生物信息学工具在一定程度上进行弥补，是现今最稳定、应用最广泛的技术。

患者男，18岁。右侧腹股沟肿物半年。无发热，全身其他浅表淋巴结无肿大。血尿常规、生化常规等检查结果均正常。外院临床诊断：肿物性质待查。行右腹股沟肿物切除活检，病理诊断为淋巴结转移性恶性黑色素瘤。患者于2016年12月来广东省人民医院会诊。由于外院诊断为淋巴结转移性恶性黑色素瘤，患者来我院整形科将腹部、背部及左手背等所有可疑"痣"都切除送检。结果，只有"背部及左手背"为蓝痣；其余为真皮内痣或其他。最终考虑为起源于淋巴结的蓝痣。

患者男，72岁。因体检发现右下肺占位性病变20 d，于2016年7月6日入住本院。患者2016年6月24日外院查PET－CT提示：(1)"恶性淋巴瘤化疗后"，全身多发小结，氟代脱氧葡萄糖(FDG)摄取不高；(2)右肺下叶占位，FDG摄取明显增高，考虑为恶性肿瘤可能性大(原发性肺癌？肉瘤？肺淋巴瘤？)；(3)两肺门小淋巴结，FDG摄取略高，两侧腋下及纵隔内多发淋巴结，部分肿大，FDG摄取不高。2016年6月28日患者至江苏省人民医院就诊，"右下肺穿刺病理示：低分化癌，考虑低分化鳞状细胞癌；免疫组织化学示：肿瘤细胞细胞角蛋白(CK)5/6、p63、p40、嗜铬粒素A(CgA)均阳性，甲状腺转录因子(TTF)1局灶阳性，Ki－67阳性指数约95%，突触素、CK7、间变性淋巴瘤激酶(ALK)均阴性，结合HE切片，本例应为低分化鳞状细胞癌"。患者既往(9年前)有"淋巴结弥漫性大B细胞性淋巴瘤(DLBCL，ⅣA期)"病史，并常规进行R－CHOP(利妥昔单抗加环磷酰胺、表柔比星、长春新碱、泼尼松)方案化疗，1年后疗效评价完全缓解，行随访复查。本次入院后术前血常规检查示：白细胞计数为10×10⁹/L[正常范围(3.5～9.5)×10⁹/L]，余未见明显异常。遂于2016年7月8日行右下肺占位性病变根治性切除术。

患者女，70岁。无明显诱因出现全腹胀满不适4个月，偶有脐周隐痛不适，并伴有大便减少，呕吐较频繁，呕吐物为胃内容物，呕吐及排便后腹胀程度较前略减轻。既往体健，无手术、外伤史。全腹＋盆腔增强CT示部分小肠肠壁节段性增厚，肠腔略扩张积液，肠系膜区多发轻度淋巴结肿大。小肠镜示距屈氏韧带约50 cm，见一结节样隆起型肿物(图1)，阻塞管腔约2/3，表面充血、水肿、糜烂，管腔狭窄，内镜无法通过，余空肠及十二指肠黏膜光滑，管腔通畅，蠕动可。磁共振成像示空肠近端局部管壁明显增厚，近端小肠肠管扩张，内部可见液体信号影。肝门区、腹膜后腹主动脉旁及肠系膜周围可见多发小淋巴结影。专科体检：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。结合临床症状和相关检查，肠梗阻诊断明确，原因待查。遂在全麻下行腹腔镜辅助小肠肿瘤切除＋肠粘连松解术，术中见距屈氏韧带约50 cm处空肠可见一隆起型肿物，直径约1 cm，突向肠腔，侵犯肠壁全层，以上肠管梗阻性扩张，肠壁水肿增厚，小肠系膜多发转移结节及淋巴结，盆腔肠系膜多发转移结节，考虑患者为肿瘤晚期，盆腹腔多发转移，难以根治，遂决定行肠切除吻合术姑息治疗以解除梗阻。

妇科肿瘤种类繁多，部分疾病发病率低但组织形态谱系广泛，鉴别诊断困难，无论对资深病理医师还是年轻病理医师都具有挑战性。受益于分子检测技术的快速发展，尤其是二代基因测序(next-generation sequencing, NGS)技术的推广和应用，妇科肿瘤的基因改变也越来越多地被人们所知晓。2014年WHO女性生殖器官肿瘤学分类中增加了"基因改变(genetic changes)"内容。妇科肿瘤中特异性的基因改变已成为其诊断、鉴别诊断和预后判断中不可或缺的依据，我们结合实践工作，对分子检测在部分妇科肿瘤诊断和鉴别诊断中的作用进行总结。

弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是临床上最常见的非霍奇金淋巴瘤，占西方国家成人非霍奇金淋巴瘤的30%～40%^[1]，在我国约占非霍奇金淋巴瘤的50%～60%^[2]。DLBCL是一类形态学、免疫表型、生物学特征以及临床表现具有高度异质性的侵袭性恶性肿瘤，这导致DLBCL患者在对药物治疗的反应和预后上存在很大差异。近年来，随着分子靶向治疗在DLBCL治疗中的应用和发展，R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松)已经成为治疗DLBCL的一线方案。在R-CHOP方案治疗下，DLBCL患者的治疗效果显著提高，无病进展存活期(progression-free survival，PFS)明显延长，但仍有部分患者复发、耐药并最终死亡。研究表明，这部分高危/复发的淋巴瘤患者可能与肿瘤细胞的能量代谢异常和差异，以及与肿瘤代谢相关的多个因子异常表达和信号通路调控异常有关，因此迫切需要从DLBCL代谢特征出发寻找更精准的预后评分，实现对DLBCL更准确的危险分层，防止对低危患者的过度治疗和指导高危/复发患者个体化精准治疗。

近年来，雄激素受体(androgen receptor，AR)在雌激素受体(ER)阴性且孕激素受体(PR)阴性表型的乳腺癌中的表达意义备受关注，AR独特的生物学功能和潜在的治疗意义使之成为ER^－PR^－乳腺癌潜在的治疗靶点^[1]。同样，随着表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)的靶向药物在肺癌和结直肠癌中的成功应用，EGFR在ER^－PR^－乳腺癌中的表达意义也引起许多学者的关注，并将EGFR列入乳腺癌的潜在治疗靶点之一^[2]。在ER^－PR^－乳腺癌中，AR与EGFR信号通路之间存在交互调节作用，AR活化能下调EGFR的表达，反之，EGFR又能调控AR的转录活性^[3]。现就AR和EGFR在ER^－PR^－乳腺癌中的研究进展进行综述。

外泌体是一种由细胞释放到细胞外空间的脂质双层膜结构的小囊泡，直径30～150 nm，密度为1.13～1.19 g/mL。几乎所有的细胞均可分泌外泌体，后者存在于多种体液中，如血液、乳液、尿液、唾液、羊水、恶性腹水、关节滑液、脑脊液和精液等^[1]。1983年，有学者发现在网织红细胞发育为成熟红细胞过程中，一种小囊泡被释放到细胞外空间。1987年，有学者将这些小囊泡命名为外泌体。细胞外囊泡包括膜泡(100～300 nm)、凋亡小泡(500～1 000 nm)及外泌体(30～150 nm)。尽管外泌体被发现已超过30年，但近年来才得到关注。研究发现外泌体含有一系列的生物活性分子，包括脂质、蛋白质、mRNA、microRNA(miRNA)以及DNA片段，已确认超过4 500种蛋白质、1 600种mRNA以及750种miRNA存在于不同细胞分泌的外泌体中^[2]，这些成分与细胞的病理生理状态，如免疫反应、哺乳、神经性疾病、肝脏病变、肿瘤以及病毒感染等密切相关^[3,4,5,6,7]，并参与细胞间的交流。在病毒感染过程中，宿主细胞释放的外泌体携带有病毒和宿主成分，介导远距离病毒感染细胞与未感染细胞之间的核酸和蛋白质的转运，调控宿主对病毒感染引起的免疫反应^[6,7]。本文将着重综述外泌体在病毒感染中的作用及研究进展。