2017年 · 第46卷第10期

免疫逃逸是新近发现的肿瘤生物学的十大特征之一^[1]。而细胞程序性死亡分子1(PD－1)/细胞程序性死亡分子配体1(PD－L1)作为免疫检查点分子，可抑制T细胞活化、下调免疫应答，在免疫逃逸及肿瘤的发生和发展中发挥着重要作用^[2,3]。近年来，拮抗PD－1/PD－L1通路的免疫检查点抑制剂已在中国大陆以外的许多国家或地区陆续获批，成为局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者二线治疗的标准治疗(Nivolumab、Atezolizumab获批用于所有患者的二线治疗；Pembrolizumab获批用于PD－L1≥1%的患者)，和高度选择人群的一线治疗(Pembrolizumab获批用于PD－L1≥50%的患者)的新标准^[4]，非小细胞肺癌的治疗进入了免疫治疗新时代。

2017年5月23日，美国食品药品监督管理局(FDA)公布，单克隆抗体药物Keytruda (pembrolizumab，派姆单抗)可用于高度微卫星不稳定性(microsatellite instability－high, MSI－H)或者DNA错配修复(mismatch repair)缺陷标记阳性的、不可切除性及转移性恶性肿瘤的治疗(https：//www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm560167.htm)。这是美国FDA首次批准一款基于肿瘤标志物而非基于肿瘤起源部位的抗癌药物。加之美国FDA在2014年9月曾经批准派姆单抗作为程序性死亡分子1(programmed death－1，PD－1)/程序性死亡分子配体1(programmed death－ligand 1，PD－L1)通路拮抗剂用于转移性黑色素瘤、转移性非小细胞性肺癌、转移性头颈部癌、难治性霍奇金淋巴瘤以及尿路上皮癌的治疗后，又进一步扩大了派姆单抗作为抗癌药物的用药指征。本次美国FDA新药认证的发布之所以在肿瘤界引起不小震动，是因为迄今为止美国FDA批准的所有抗癌药物均是基于癌症起源部位，比如用于肺癌治疗或是用于乳腺癌治疗等。显然，这种基于肿瘤共有的基因变异批准用药指征将开启肿瘤精准治疗新时代。消息一经公布便引起各种评论，有人甚至将该药物形容为"神药" 。

乳腺分泌型癌具有特殊的病理形态改变和免疫组织化学表型，术前穿刺活检和术中冷冻病理诊断有一定的困难。我们总结3例乳腺分泌型癌并探讨其临床病理特征、免疫组织化学表型及诊断要点，以提高对本病的认识。

脂肪肉瘤是最常见的软组织肿瘤，其中黏液样脂肪肉瘤(myxoid liposarcoma，MLS)的发病率占脂肪肉瘤的30%～35%^[1]。虽然MLS有其独特的组织学特点，但在实际工作中，仍然会出现难以诊断的情况。至少90%的MLS中存在特异的染色体易位，其中绝大部分发生了t(12；16)(q13；p11)染色体易位，形成FUS-CHOP融合基因；一小部分发生了t(12；22)(q13；q12)染色体易位，形成了EWS-CHOP融合基因^[2]。目前在甲醛固定、石蜡包埋(FFPE)组织样本中检测此突变的方法有2种：逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和荧光原位杂交(FISH)^[3]，其中FISH的检测费用较高，故RT-PCR法在推广应用方面有一定的优势。RT-PCR扩增MLS中融合基因的经典方法是套式PCR法^[4]，但实验时间长、容易交叉污染，我们通过优化引物序列、改进实验条件，探讨1次RT-PCR扩增MLS中融合基因的可能性。

患者男，21岁。2016年8月10日自觉左颈部肿胀伴疼痛，次日开始发烧，最高体温40 ℃，抗炎治疗无效，8月26日就诊当地医院，正电子发射计算机断层显像(PET－CT)检测显示咽旁、颌下区、胸锁乳突肌区、颈根部及锁骨上窝多发淋巴结肿大，SUVmax 12.8；脾大、心包积液。激素治疗后体温下降，淋巴结也有缩小，但是停药后体温再次升高，淋巴结也增大。9月12日切除右颈部淋巴结活检。骨髓活检：中性分叶核粒细胞比例增高，余未见异常，血常规提示白细胞升高，中性粒细胞比例增高。

例1男，22岁；例2女，45岁。临床表现均有头痛、恶心及听力下降。MRI检查示：松果体区高密度影，密度尚均匀，考虑肿瘤。例1患者于2006年5月首次手术，术后病理诊断孤立性纤维性肿瘤，2008年4月CT检查肿瘤复发，行γ光子刀放疗，2009年10月再次头痛，复查MRI显示松果体区高密度影，大小为2 cm×3 cm×3 cm，界清，增强后边缘轻度强化，考虑松果体细胞瘤(图1)，行肿瘤切除术。例2于2015年12月入院，手术切除肿瘤，术后γ光子刀放疗。

患者男，76岁。因鼻翼及左下睑处红斑块1年，于2012年5月20日就诊于中国医科大学附属第一医院皮肤科。自诉1年前无明显诱因鼻翼处出现红斑，稍后罹及左下睑，略痒。既往健康，家族无类似病史。体检：系统检查无异常。皮肤科检查：鼻翼及左下睑见两块暗红类圆形斑块，直径约1～2 cm，略隆起，界限欠清有浸润，表面可见毛细血管扩张(图1)。实验室检查未见异常。

患儿女，5岁。以咯血查因于2016年3月入院。患儿8个月龄时无明显诱因出现咯血，多于早晨发作，量多时可达4次/d，每次约20～50 mL。当地医院予抗感染、止血等对症治疗未见明显好转，为求进一步治疗转入本院。纤维支气管镜镜检示气管通畅，软骨环清晰，隆突锐利，右肺上叶、中叶支气管内膜粗糙糜烂，右上叶尤甚，冲洗吸引时可见活动性出血。CT检查示右肺上叶近肺门处及左肺下叶前基底段可见片状模糊影，左肺上叶尖后段可见类圆形透亮影。双肺野清晰，肺纹理规整，未见异常组织密度影及占位性病变。气管、支气管通畅，未见狭窄或阻塞征，肺门影不大；增强扫描双肺内未见异常强化灶。支气管动脉造影可见右肺上叶支气管血供丰富，支气管动脉迂曲扩张、呈串珠状，其供血动脉来源于支气管动脉。患儿经导管支气管动脉栓塞术治疗2次，咯血未见好转，并出现生命体征不稳定，急诊行开胸探查及右肺上叶切除术手术治疗。术后恢复好，出院后体质一般，间有咳嗽等呼吸道感染表现。2016年3月患儿因咳嗽，晨起后咯血再次入院。咯鲜红色血，含少许暗红色血凝块，量约20 mL，无发热、气促、发绀、黑便等。纤维支气管镜镜检见右侧主支气管开口见较多鲜红色血性分泌物渗出，可吸出血凝块，右主支气管间脊处见小结节增生，直径约为0.5 cm；左支气管通畅，未见异物及赘生物，入院后保守治疗1个月后出院。

患者女，89岁。因"发现右手肿块伴疼痛2个月余"于2015年2月入我院就诊。体检示右手第2掌骨关节处软组织肿胀伴周围组织粘连，边界不清，无明显活动度，质地坚韧，无发红及搏动感，皮温不高，无破溃，有压痛及胀痛。MRI检查示右手第2掌骨溶骨性骨质破坏，局部可见大小约31 mm×25 mm分叶状软组织肿块影，T1WI呈稍低信号，T2WI呈混杂稍高信号(图1)。影像学及临床均考虑为软组织肉瘤，遂行肿瘤切除术＋手指截肢术。

患者男，59岁。因上颌骨肿胀1个月余于2016年5月24日就诊于山东省青岛市城阳区人民医院。患者1个月前出现上颌前牙区肿胀，牙龈红肿，曾口服抗炎药治疗，肿胀稍减退，后又逐渐增大至"杏子"大小。入院专科检查：颌面部基本对称，上颌前牙区颊侧及腭侧肿胀明显，牙龈发红、破溃、压痛，牙冠变色，松动Ⅱ度，松动Ⅱ度，松动Ⅰ度，牙冠变色，口唇无紫绀，舌体运动灵活，伸舌居中，口腔黏膜无异常，颈部未触及肿大淋巴结。行全景口腔曲面X线检查示上颌前牙区局部骨质缺损，破坏区达根尖(图1)。上颌部CT示上颌区囊实性肿块，伴骨质破坏，肿块边缘硬化。临床以"上颌骨囊肿"行囊肿摘除术及恒前牙拔除术()，术中见对应的唇侧有大量肉芽组织，骨板吸收破坏，其根尖位于囊肿内，将囊肿完整摘除，拔除。咬骨钳咬除破坏的骨质，骨锉修整骨腔边缘，骨凿去除颈部的骨性隆起，骨锉修整。

在美、日、韩等多个国家，程序性死亡分子1(PD－1)/程序性死亡分子配体1(PD－L1)抑制剂相继获批用于治疗晚期非小细胞肺癌，并在临床实践中应用日益广泛。中国虽然尚无免疫治疗相关药物获批，但PD－1/PD－L1抑制剂临床研究正在火热进行中，标志非小细胞肺癌的治疗已进入免疫治疗新时代。多项大型临床研究均显示在非小细胞肺癌中，PD－1/PD－L1抑制剂治疗的获益程度与PD－L1表达存在相关性。中国大多数病理科已具备PD－L1免疫组织化学检测平台，基于中国目前PD－L1检测的现状，PD－L1检测的规范化需求日益凸显。2016年12月17日，步宏教授、周晓军教授、林冬梅教授等中国病理科专家及临床专家刘晓晴教授、郑迪教授在上海召开了"非小细胞肺癌PD－L1检测研讨会" 。会议围绕"中国临床实践中PD－L1检测现状、主要挑战和解决方案"展开了讨论，形成了如下建议和意见。

外泌体(exosome)是一种由几乎所有活细胞分泌的直径约30～100 nm的圆形或杯状囊泡，构成细胞外囊泡(extracellular vesicles)的一部分，广泛存在于人体的各种体液、分泌物及排泄物中，包括血液、脑脊液、尿液、胸腹水等。在一定程度上，外泌体具有来源细胞的代表性，即携带来源细胞(包括肿瘤细胞)内的特定蛋白质、脂质、RNA及某些代谢物质。由于其具有含量丰富、携带信息多样、取样创伤性小、可以动态监测等优势，越来越多地受到关注，目前已经和循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞等共同成为液体活检(liquid biopsy)的一部分，在肿瘤的辅助诊断、预后评估、疗效评价以及监测复发等方面具有潜在应用价值。近些年来随着对其研究的不断深入及检测技术的迅速发展，外泌体在肿瘤进展调控中的作用及相关临床诊疗中的应用已成为国内外研究的热点，这其中也包括外泌体在胶质瘤中的研究。胶质瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤，虽然经过多年的研究和发展，目前依然是临床治疗中极具挑战性的肿瘤之一，在肿瘤的诊断、治疗、复发监测及预后评估等方面仍存在很多难点及问题。例如在诊治的过程中，由于肿瘤部位的特殊性，组织标本难以获得或无法重复取材，导致无法明确诊断、药物治疗效果评价困难、肿瘤进展或复发监测手段延迟等。由于外泌体携带有肿瘤细胞特有的蛋白质及遗传物质，因此通过体液获取外泌体，可用于胶质瘤的辅助诊断、药物疗效判断、定期监测肿瘤复发及进展以及预后评估等。本文结合国内外相关研究，综述外泌体在胶质瘤诊治中的作用及研究进展。

近年来，随着肺癌分子生物学机制研究的不断深入，已有10余种驱动基因在肺癌中被发现^[1]。除了表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor，EGFR)、KRAS、间变性淋巴瘤激酶(anaplasticlymphoma kinase，ALK)等人们熟知的基因突变，2007年Rikova等^[2]首次在肺腺癌患者肿瘤组织中发现ROS1融合基因。此后，更多的学者开始了更深入地研究，探讨ROS1融合基因在肺癌的分布状态及临床特征间的关系等，为非小细胞肺癌的个体化治疗提供更多的理论依据。2014年，Crizotinib在经荧光原位杂交(FISH)技术确诊的ROS1融合基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者中展现了显著的抗肿瘤活性^[3]。因此，针对ROS1基因状态的检测可以使部分晚期非小细胞肺癌患者从靶向药物Crizotinib的治疗中获益。2016年美国食品与药物管理局(FDA)批准Crizotinib可用于治疗ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者，因此ROS1基因融合状态检测是该部分患者进行个体化治疗的重要前提。目前，ROS1融合基因在非小细胞肺癌中的阳性率约1.0%～3.4%，可用于基因检测的方法包括FISH、免疫组织化学(IHC)、逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)、转录组测序和区域捕获二代测序(NGS)等方法。本文分别介绍上述技术在ROS1融合基因检测中的应用及进展。