2017年 · 第46卷第08期

随着医学的发展，精准医疗逐渐成为现代医疗的发展方向。为了给患者制定有效的个体化治疗方案，临床医师对病理诊断的精准性提出了更高的要求。规范化的取材是精准病理诊断的基础，也是精准治疗的前提^[1]。近几年来，随着乳腺B超引导下粗针穿刺活检已经逐渐取代手术活检，多数患者在手术切除时已经有了明确诊断。为了更精准测量肿瘤的位置，客观地评判手术范围，准确地评估肿瘤分期和治疗反应，乳腺标本的大体取材受到临床与病理的共同重视，取材方法也在逐渐改进^[1,2,3,4,5]。准确的大体检查往往依赖于病理医师、放射医师及外科医师的合作。我们旨在介绍乳腺癌手术切除标本和前哨淋巴结的大体取材方法，其主要内容来自于美国MD安德森癌症中心(MD Anderson Cancer Center，MDACC)行之有效的多年实践。

母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤(blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN)是近年来报道的一种高度侵袭性淋巴造血系统肿瘤，目前WHO淋巴造血系统肿瘤分类将其归为树突细胞肿瘤家族^[1,2]。我们收集6例BPDCN，复习文献，旨在提高对该疾病的认识，为临床治疗和预后提供依据。

患者女，55岁。2016年6月初无明显诱因出现间断性咳嗽、咳痰，行抗炎治疗，症状无明显好转。7月29日就诊于当地医院，正电子发射计算机断层显像(PET－CT)提示：右肺上叶胸膜下高代谢结节，大小1.8 cm×1.8 cm×1.8 cm，SUV max 9.0，不除外恶性。临床诊断：右肺上叶占位，双侧肺炎。8月4日行右肺上叶切除及淋巴结清扫。患者自8月20日开始出现皮疹，药物治疗有好转，但仍反复。血清微球蛋白及β、γ球蛋白均升高。10月31日患者咳嗽、咳痰、皮疹等症状消退。

乳腺癌原发灶与转移灶之间的HER2异质性，因其对临床处理原则的制定与适时调整具有重要的参考意义，而备受多方关注。另外，在肿瘤进展过程中，还可能出现获得性的基因改变，如HER2扩增等。针对此类复杂的生物学特征，乳腺癌HER2检测指南中明确建议，只要能获取肿瘤组织，对复发灶或转移灶也应进行检测^[1]。然而，瘤内异质性不仅影响HER2的准确评估而致疾病预后判断的偏差，并且关乎后续治疗方案的选择。相关研究显示，瘤内异质性更常见于HER2结果不确定或低扩增的病例。已有学者发现，这种HER2的空间异质性会影响抗HER2抗体的疗效^[2]。因此，准确识别乳腺癌瘤内异质性是阐明其发生机制及其与临床病理特征之间相关性的重要前提。为便于荧光原位杂交(FISH)阅片，Seol等^[3]建议，可先在免疫组织化学(IHC)切片上确定"热点"区域，再于FISH切片上找到对应的位置。我们采用计算机辅助的数字图像分析系统，通过锁定HE、IHC或FISH图像中任意目标区域，自动链接扫描并同屏显示其他染色切片上的相同靶位，对FISH和IHC切片上所有设定的目标区域，实现精准识别。

患者男，58岁。半年前因出现呕血就诊于当地医院，行胃镜检查示：贲门下端黏膜粗糙不平，胃底近贲门处见一不规则隆起，2.5 cm×2.0 cm，中央凹凸不平并血栓头及活动性渗血，边界不清、质脆、易出血，胃底黏液池见少量咖啡色胃液，考虑为贲门－胃底癌伴出血。外院胃镜活检诊断：低分化腺癌。患者在外院行贲门癌切除术，术后病理报告为胃隆起型低分化腺癌，癌组织累及肌层，上、下切缘均未见癌残留，淋巴结未见转移癌。术后行肺部、腹腔CT平扫及强化示：双肺上叶内多发直径约7 mm小结节影，肝右后叶上段及下段见边缘略清晰低密度影，考虑为肺内、肝内多发转移瘤；全身骨显像示：左侧第7、8后肋放射性分布增高影；头颅MRI平扫及强化未见明显异常。患者为寻求进一步治疗2016年11月15日就诊于我院。

患者男，54岁。因体检发现纵隔占位性病变1周余于2016年6月2日入院。外院体检胸部CT示：前纵隔占位性病变，肿块大小约3.8 cm×3.0 cm，考虑胸腺瘤，纵隔内未见肿大淋巴结。行胸腔镜下纵隔肿瘤切除及前纵隔清扫术，术中见肿瘤呈囊实性，大小约5.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，似浸润胸膜，予完整切除。

肾细胞癌(renal cell carcinoma)的发病率约占全身恶性肿瘤的3%，占成人肾脏原发性恶性肿瘤的85%～90%，为泌尿系统第二大恶性肿瘤，其发病率仅次于膀胱癌，死亡率高达40%^[1]。2014年，美国新发肾脏恶性肿瘤63 920例，死亡13 860例^[1]。2015年，我国肾细胞癌新发病例数为66 800例(男性43 200例，女性23 600例)，占全部恶性肿瘤新发病例的1.56%，在所有恶性肿瘤发病中排14位^[2]；肾细胞癌患者死亡例数23 400例(男性15 200例，女性8 200例)，占全部恶性肿瘤死亡例数的0.83%，在所有恶性肿瘤死亡率中排名第17位。常见的肾细胞癌组织学类型分为透明细胞性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌。常见的类型约占肾细胞癌的90%，其中透明细胞性肾细胞癌占85%。外科手术切除是肾细胞癌最好的治疗方法，但是约有高达40%的患者发生局部复发和/或远处转移^[3]。而且有高达30%的患者初诊时肿瘤即已经发生转移，发生转移的肾癌预后差，3年平均生存率不到5%^[4]。而且，肾细胞癌对传统治疗方法如放疗、化疗均具有高度抵抗性的表型，造成了肾细胞癌的病死率极高^[5]。此外，由于缺乏肾细胞癌早期诊断的生物指标和随访资料及预后判断的生物标志物^[6]，从分子水平研究肾细胞癌的发生、发展并探索预测肾细胞癌术后发生早期转移的生物标志物已成为研究热点。

环状RNA(circular RNA，circRNA)是一种广泛存在于哺乳动物细胞中并具有闭合环状结构的非编码RNA(non-coding RNA，ncRNA)^[1,2]。早在20世纪90年代被发现并被视为RNA错误剪接的副产物而未引起研究人员的重视^[3,4]。随着生物信息学和RNA测序等技术的快速发展，已证实大量稳定且保守的circRNA在人类细胞基因表达调控中扮演着重要的角色，使其成为ncRNA家族中新的研究热点^[5,6]。近年来，关于circRNA的形成机制、特征、生物学功能及其与疾病关系的研究均取得了较大的突破，尤其在肿瘤发生发展中的重要作用，我们就circRNA在肿瘤中调控作用的研究进展做一综述。

远程病理学应用于临床初始诊断肇始于远程细胞病理学。1973年，一艘停泊在巴西的轮船通过卫星远距离向华盛顿传送了一个17岁男孩的骨髓及外周血涂片的黑白图像及相关临床资料，并获得了及时的诊断及治疗^[1]。1986年，Weinstein^[2]在Human Pathology杂志发表评论文章，首次提出了远程病理会诊的设想，同时其在芝加哥的研究团队研发了远程病理学软件及实时动态远程病理学工作站，并成功利用卫星传输图像。1989年，第一个静态图像的远程病理学网络在法国建立。从1989开始，挪威建立了静态图像及实时动态图像远程病理学系统，为北部农村地区医院提供术中冷冻切片诊断服务。20世纪90年代中期，随着个人计算机的发展，远程病理学已经在远程会诊、术中冷冻切片诊断服务、病理图像存储、远程教育及图像定量测量等方面得到了飞速的发展^[3]。与之相比，数字细胞学(digital cytology)或远程细胞学(telecytology)虽然发展较慢，但也在不断进步，其应用领域包括远程会诊、远程教育、标本质量评估、质量控制、能力测试、资料保存等方面^[4,5,6]。但数字细胞病理学或远程细胞学作为临床诊断目的的应用还不多，这种应用可分为三类：快速现场标本质量评估(rapid on-site evaluation)、一线初始诊断、专家会诊。

可变剪接，又称选择性剪接(alternative splicing)，1978年Gilbert^[1]在对Adenovirus hexon基因的研究中发现并提出可变剪接现象，他认为一个基因的不同编码区可以拼接在一起被剪接下来，产生功能不同的mRNA。20世纪80年代初，人们在哺乳动物编码荷尔蒙降血钙素的基因中发现可变剪接现象^[2]，在编码免疫球蛋白的基因中也发现了可变剪接^[3]。此后，越来越多的研究证实可变剪接广泛存在于真核生物中^[4]。在哺乳动物中，可变剪接与mRNA的加工紧密相关，是增加mRNA复杂性和蛋白质多样性的原因之一。最新的mRNA测序技术和表达序列标签技术检测到大约95%的人类基因与多个外显子进行可变剪接，异常可变剪接可能导致肿瘤的发生^[5,6]。

美国病理医师学院(College of American Pathologists，CAP)实验室认证计划是获得世界公认的病理实验室质量认证体系，其理念是通过教育、实验室能力测试、同行评审等方法，提升和持续改进病理实验室的服务质量与管理水平，确保实验结果的准确性和精确性。四川大学华西医院病理科于2013年11月通过CAP实验室现场评审，包括实验室总体情况、外科病理、细胞病理和分子病理四大模块，具体内容涉及实验室质量管理、生物安全、环境与设施、能力测试和人力资源评估等诸多方面，并于2015年11月通过CAP复审。免疫组织化学染色(IHC)是病理实验室工作的重要组成部分，其染色质量是质控核心内容之一。IHC质控包括分析前、分析中和分析后三个环节，质控措施涉及确认检测样本质量、优选检测方法/试剂及其性能验证、员工培训、仪器设备建档和维护、检测结果记录和准确报告等。因为与乳腺癌患者确定治疗方案、预测治疗效果和预后密切相关，乳腺癌肿瘤标志物检测在CAP认证体系中被作为IHC质控的代表项目和关键指标。CAP实验室认证对雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和HER2的检测提出了明确的质控要求。我们汇总了CAP病理实验室认证核查表中与上述肿瘤标志物相关的7项主要质控内容，结合我科的CAP认证实践进行分析和讨论，旨在推动病理实验室的质控管理和标准化建设。