2017年 · 第46卷第07期

近来的研究揭示由于分子遗传学变异背景不同，一些中枢神经系统(CNS)肿瘤的组织学表现相同，但生物学行为和预后可有明显差异^[1,2]，故单纯依靠组织学分类和分型已不能满足精准医学对CNS肿瘤病理学诊断的要求^[3]。为了更精确的评估患者预后和指导临床治疗，对CNS肿瘤进行分子分型已成为必然趋势，而新分子标志物的不断发现，为实现该目标提供了重要参考依据^[1,2,4]。因此，2016年5月出版的世界卫生组织(WHO) CNS肿瘤分类第4版的修订版(以下简称2016修订版)，按分子遗传学特征相似性的原则对CNS肿瘤重新分类，并在一些肿瘤引入了分子分型，其中变动最大的是神经上皮起源肿瘤中的胶质瘤和胚胎性肿瘤^[5,6]。胶质瘤部分已由本学组在《中华病理学杂志》做过介绍^[7]，本文将介绍胚胎性肿瘤部分的主要变化。

随着分子遗传学研究及相应检测技术的不断发展，中枢神经系统(CNS)肿瘤的分类原则中也引入了分子遗传学元素。2016世界卫生组织(WHO)CNS肿瘤分类正是按形态学与分子遗传学改变相结合的原则对CNS肿瘤进行了分类，并推荐了一些对确定CNS肿瘤分型、临床预后评估及指导个体化治疗具有重要意义的分子标志物^[1,2]。本文对CNS肿瘤分类中涉及的主要分子标志物的研究进展以及相关检测方法进行总结。

外周神经母细胞性肿瘤(peripheral neuroblastic tumors，pNT)是一类起源于原始神经脊的儿童颅外最常见的恶性肿瘤之一，国外的统计资料显示，0～14岁儿童中，神经母细胞性肿瘤发病率为1.2/10万^[1]；国内材料则为7.7/100万^[2]。在欧美国家pNT占儿童恶性肿瘤的8%～10%^[3,4,5]，占儿童恶性肿瘤死亡总数的15%。

人表皮生长因子受体2(HER2)基因位于人类第17号染色体q21上，可启动下游信号因子刺激细胞生长转化，参与抑制细胞凋亡，维持肿瘤细胞血供，增强肿瘤细胞侵袭性等，是乳腺癌发生的重要癌基因^[1]。浸润性乳腺癌中HER2扩增或过表达占20%～25%^[2]，HER2基因改变不仅与乳腺癌的病理诊断有关，还是指导临床治疗提示预后的重要因素之一^[3]。我们应用免疫组织化学和荧光原位杂交(FISH)检测乳腺癌基因状态，结合相关临床病理学资料，分析第17号染色体发生异常在乳腺癌中的临床病理学意义。

嗜酸性黏液表皮样癌(oncocytic mucoepidermoid carcinoma，OMEC)是黏液表皮样癌的一种少见亚型，形态学特征以嗜酸性肿瘤细胞构成为主。我们收集了8例OMEC，结合文献探讨该类病例的病理学特征及组织学起源，旨在提高对这种疾病的认识和诊断的敏感性。

鼻窦双表型低级别肉瘤，也称为鼻窦具有神经和肌源性特征的低度恶性肉瘤，于2012年由Lewis等^[1]首次报道，随后陆续有个案报道^[2,3,4,5,6]。该肿瘤少见，未被国内的病理学界广泛认识，容易漏诊或误诊。现结合2例病例报告和文献复习，探讨鼻窦双表型低级别肉瘤临床病理特征、鉴别诊断及预后。

患者男，69岁。因反复头昏4年加重4 d于2016年9月6日入院。患病期间，患者血压波动较大，最高达230/150 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。CT检查示左肾上腺区见大小约5.5 cm×5.7 cm不均匀低密度肿块，边界清楚，增强扫描实性成分中度强化，内见无强化低密度，静脉期明显强化。CT诊断：考虑左肾上腺区肿瘤。B超检查示左肾上腺区见4.6 cm×4.2 cm的低回声区，边界清，有包膜，提示左肾上腺实质性占位声像。实验室检查：24 h尿去甲肾上腺素104.8 μg/24 h(正常参考值范围10.0～80.0 μg/24 h)，24 h尿肾上腺素23.9 μg/24 h(正常参考值范围<20.0 μg/24 h)。临床诊断：(1)左侧肾上腺肿瘤；(2)冠心病。入院后控制血压、扩容后行肿物切除术，术中见左肾上腺有一大小约4.8 cm×4.0 cm的圆形肿物，界尚清，仔细游离肿瘤周围组织，顺利切除肿瘤送病理。

患者女，53岁。6个月前无明显诱因出现腰痛、乏力不适，劳累后明显，不伴发热、血尿、尿急、尿频及尿痛不适。5 d前无明显诱因出现全程无痛肉眼血尿，门诊B超检查示左肾下极实性低回声包块，遂于2016年7月3日入住山东大学附属省立医院。肾脏CT血管成像增强扫描示左肾自肾门水平以下见一大小约12.1 cm×9.4 cm肿物，密度不均匀，边界不清，增强后明显不均匀强化。肿块内见多发迂曲增粗血管影。左肾静脉内见不规则充盈缺损。左肺CT示上叶尖后段直径约0.5 cm磨玻璃密度结节灶，右肺胸膜下见小结节灶。影像学诊断：左肾癌并左肾静脉癌栓，双肺可疑转移灶。临床遂行肿瘤及左肾切除并送病理检查。

患者女，53岁。因"间断心前区疼痛2年"于2016年11月21日入院。体检：血压121/79 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率80次/min，心前区无明显隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5 cm处，心浊音界不大，听诊心率80次/min，节律整，未触及心包摩擦音，双股动脉枪击音阴性。行心脏彩超示右心室内可见一实质性类圆形团块，大小4.7 cm×4.4 cm，边界清，内部回声欠均匀，未见血流信号(图1)。该团块似乎有蒂附着于室间隔右心室面近心尖部，不随心动周期活动，影响右房血液回流入右心室，并造成右心室腔内前向血流速加快。诊断：右心室内实质性占位性病变，右心房、右心室轻度增大，三尖瓣轻度反流。CT示右心室见团块状充盈缺损，大小约4.8 cm×4.1 cm，与室间隔分界不清(图2)。甲状腺彩超示甲状腺左叶内可见两个实质性结节，较大者0.75 cm×0.52 cm，边界清。于2016年11月29日全麻体外循环下行心脏内肿物摘除、三尖瓣成形术。术后患者恢复良好。

胶质瘤是原发性脑肿瘤中最常见的肿瘤。根据其生长模式，大致分为两大类：一类为弥漫性胶质瘤，浸润性生长，手术通常无法完全切除，具有进展性生物学特性，这类肿瘤的发病年龄跨度大且可发生在中枢神经系统的任何部位，最常见于成人大脑半球；根据2016版WHO神经系统肿瘤分类，这类胶质瘤包括：弥漫性星形细胞瘤、少突胶质瘤、少突星形细胞瘤及胶质母细胞瘤，WHO分级Ⅱ～Ⅳ级。另一类为局限性生长低级别胶质肿瘤，包括毛细胞型星形细胞瘤(WHO Ⅰ级)和多形性黄色瘤型星形细胞瘤(WHO Ⅱ级)，这类肿瘤境界相对清楚，伴有许多特异的临床症状，常常特发于儿童及青少年。随着基因谱分析的不断深入，基因检测成为辅助病理诊断的新手段。2016版WHO分类将分子改变整合于中枢神经系统病理诊断中，以期改善目前中枢神经系统肿瘤诊断结果不统一、不明确的难题，为后续临床治疗提供更为客观准确的病理结果。本文就与胶质瘤相关的几项重要基因做一综述，旨在阐明各项基因指标在胶质瘤诊断、鉴别诊断中的重要作用，并简要介绍这些基因改变在疾病预后、个体化治疗等方面的最新进展。

在老年社会中，阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是最常见的痴呆症，也是老年人最主要的健康问题之一。随着人口逐渐老龄化，AD的发病率与日俱增，预计到2050年，全球将有1.07亿人患此病，这对公共卫生体制将是一个相当大的负担^[1]。目前，对AD尚无有效的预防和治疗措施，患者常在发病后5～10年内死于继发感染和全身衰竭。近年来，针对个体遗传变异性特征、环境和生活方式等因素制定的疾病防治策略，精准医学的医疗模式被提出后，世界各国政府正在启动精准医学倡议，努力将精准医学模式整合到临床实践所需要的科学知识中^[2]。本文总结了精准医学在AD中的研究状况，回顾了精准医学中AD的关键要素，并讨论了应用精准医学防治AD的干预措施。

近年来较多研究表明程序性死亡分子配体1(programmed death－1 ligand, PD－L1)在很多肿瘤中高表达，其在肿瘤免疫分子靶向治疗领域的作用受到越来越高的关注，其中包括黑色素瘤。越来越多的抗PD－L1抗体已经投入治疗黑色素瘤的临床试验中。但是大部分研究主要基于皮肤恶性黑色素瘤，而脉络膜和鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤(sinonasal melanoma，SNM)相关的临床试验较少报道。虽然SNM仅占黑色素瘤不到0.7%^[1]，所占比例较小，但其解剖结构异于皮肤，且临床症状不典型，起病隐秘，很多患者就诊时已处于晚期，传统的手术及放疗等治疗手段疗效欠佳，新的治疗方法有待研究。我们将对近几年国内外学者在该领域取得的成果做简要的概述，以期对不同部位恶性黑色素瘤的治疗有新的启发。