2017年 · 第46卷第05期

随着内窥镜技术的普及与发展，胃黏膜活检已成为病理诊断中最常见的项目之一，并在各级医院开展。临床进行胃黏膜活检的主要目的是发现病变并明确病变性质，而准确的病理诊断可以指导临床医师做出精确的治疗。为了使得病理诊断能达到更好的一致性，能够准确、科学地为临床医师提供治疗的参考，特制定本共识。本共识结合我国实际情况，在《胃炎的分类和分级：悉尼系统修正版》^[1]、《日本胃癌分类》^[2]和《WHO消化系统肿瘤分类(2010版)》^[3]基础上，补充相关领域的新内容，旨在进一步提高胃黏膜活检标本病理诊断的重复性和准确性，为临床进一步诊疗提供可靠、合理的病理依据。

乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene, BRCA)是重要的抑癌基因与肿瘤易感基因，包括BRCA1及BRCA2。BRCA在DNA修复的同源性重组(homologous recombination)机制中扮演重要角色，BRCA基因突变会导致基因组不稳定性显著增加。胚系BRCA1/2突变(gBRCAm)将显著提高女性乳腺癌、卵巢癌以及其他癌症的发病风险。近年来的研究发现，在一小部分无胚系BRCA基因突变患者的乳腺癌或卵巢癌肿瘤组织中也可以检测到BRCA基因体细胞突变(sBRCAm)。BRCA基因也是与精准治疗密切相关的生物标志物，具有BRCA1/2突变的卵巢癌患者对铂类化疗非常敏感，预后良好，并可获益于聚二磷酸腺苷核糖聚合酶(poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂的治疗^[1]。随着精准医学和靶向治疗的进展，对相关肿瘤患者血液和/或肿瘤组织进行BRCA突变检测将有助于更好地判断预后、选择靶向药物、选择化疗方案、在适当的条件下对家族遗传史患者亲属的患病风险进行评估，帮助医师根据患者的基因状态来选取更精准的治疗方案。

多原发肺癌属于原发性肺癌中的少见类型，但近年来随着影像诊断技术的进步，其检出率明显增加。多原发肺癌是指在同一患者肺内同时或先后发生2个或2个以上的原发性恶性肿瘤，根据肿瘤发生时间间隔，多原发肺癌可分为同时性(SMPLC)和异时性^[1]，其中SMPLC在日常病理诊断工作中尤为多见。SMPLC占非小细胞肺癌中的比例达0.2%～8.0%(尸检中检出率为3.5%～14.0%)^[2]，5年生存率为0～82.0%^[3]，其结果差异巨大的原因除了样本量不同、样本临床特征差异外，很大一部分在于缺乏统一的诊断标准。2007年和2013年美国癌症联合会(AJCC)指南^[4,5]对SMPLC的诊断标准，延续并发展了经典的1975年Martini和Melamed^[6]的诊断标准，归纳为：(1)组织学类型不同，或有不同的基因特征，或由不同的原位癌起源；(2)组织学类型相同，肿瘤位于不同侧肺或不同肺叶，肺癌共同的淋巴引流部位无癌肿，确立诊断时无肺外转移^[4,5,6]。然而近年来，以表皮生长因子受体(EGFR)为代表的驱动突变的研究走向成熟，为SMPLC的诊断提供了分子水平的依据。区分多发肺癌是SMPLC还是肺内转移，具有重要的临床及预后指导意义，但由于缺乏相应的诊断方法及标准，鉴别困难。我们通过分析2015年本院胸外科收治的具有完整临床病理影像学资料的18例多原发肺腺癌，探讨EGFR在SMPLC诊断中的意义。

H7N9禽流感病毒为感染人的新型禽流感病毒株^[1]，2013年我国首先报道，为全球首次发现^[2,3]。本文对福建省福州肺科医院收治的3例人感染H7N9禽流感病毒患者的肺部病理特征进行分析并复习既往文献，提高对这种少见病例的认识和诊断的敏感性。

肾脏纤维化是多种慢性肾脏疾病进展到终末期肾的病理基础，最终导致正常肾脏结构和功能永久性丧失。肾脏纤维化最重要的是细胞外基质(ECM)的过表达和沉积，产生ECM的细胞活化是肾纤维化形成的关键，研究发现大鼠肾小球肾炎及肾脏纤维化过程中的系膜细胞(MsC)通过分泌多种炎症因子及ECM，参与发病过程。而纤连蛋白作为ECM中的重要成分，在肾脏纤维化过程中起重要作用^[1]。醛糖还原酶(AR)与糖尿病肾脏病变、视网膜病变、神经病变和白内障等糖尿病慢性并发症密切相关，许多证据表明，在非高糖条件下，AR对肾脏纤维化也起着一定作用^[2]。我们研究人系膜细胞(HMC)在转染pCDNA3－AR、AR－干扰RNA(AR－RNAi)干扰AR基因及使用PI3K/AKT信号通路特异性抑制剂LY294002后，观察HMC内纤连蛋白、AR、磷酸化AKT表达的变化，探讨PI3K/AKT信号通路在这个过程中所起的作用，进一步增加对肾脏纤维化发生发展过程的认识。

畸胎瘤衍生生长因子1(Cripto－1)是一种自分泌型生长因子，是表皮生长因子家族的重要成员之一，在许多恶性实体瘤中过表达而在正常组织中不表达或低表达^[1]。我们通过观察沉默Cripto－1基因对宫颈鳞癌HeLa细胞增殖、侵袭和迁移能力的影响，分析Cripto－1表达与宫颈鳞癌患者预后的相关性，探讨Cripto－1影响宫颈鳞癌预后的机制。

肺癌是目前死亡率最高的恶性肿瘤^[1]，肺癌的预后与临床分期密切相关。早期准确的病理诊断以及正确的临床分期对合理治疗和患者预后具有重要的意义。TNM分期系统是评估肺癌预后最重要的依据。国际肺癌研究协会(IASLC)肺癌第七版TNM分期标准中，脏层胸膜侵犯(visceral pleural invision)是肿瘤T分期从T1提高到T2的重要因素之一，对于最大径小于3 cm的肿瘤也不例外。相应的，脏层胸膜侵犯使肺癌TNM分期从ⅠA期提升至ⅠB期。由于辅助化疗常被用于ⅠB期非小细胞肺癌完全切除术后的患者，但无证据支持其对ⅠA期非小细胞肺癌患者有效，因此它是关键的治疗点，准确判断脏层胸膜侵犯对于患者术后治疗方案的确定至关重要。

非霍奇金淋巴瘤是一种原发于淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤，克隆性免疫球蛋白重链(IgH)、轻链(IgL)基因重排被认为可作为B细胞非霍奇金淋巴瘤(B－NHL)的辅助诊断方法；T细胞受体(TCR)基因克隆性重排则可作为T细胞非霍奇金淋巴瘤(T－NHL)的辅助指标。由于反应性增生的淋巴细胞为多克隆性来源，每个正常淋巴细胞的IgH/IgL和TCR的基因编码均为多克隆性基因重排，而NHL起源于单个恶性转化的淋巴细胞，所有的肿瘤细胞具有单克隆性的基因重排方式^[1]。因此，准确了解基因重排方式能有效协助诊断。我们比较了聚合酶链反应(PCR)＋基因扫描法和PCR＋聚丙烯酰胺凝胶电泳法检测29例淋巴细胞增生性疾病石蜡标本的IgH、IgΚ和TCRG基因重排结果一致性，目的在于找到操作简便、敏感度高且准确可靠的方法应用于临床检测。

患者男，71岁。因无明显诱因出现进行性吞咽困难，以干燥食物更明显1个月余，于2015年8月5日入胜利油田中心医院。患者自发病以来无明显胸背部疼痛，无口吐白色黏液现象，各项实验室检测均未见异常。钡餐检查示食管吞钡后见食管下段偏心性狭窄，壁僵硬破坏，病变长约5 cm，其内见不规则充盈缺损，黏膜中断，见多发小毛刺样龛影，贲门处见圆形充盈缺损；余各段食管未见明确异常，钡剂通过未见明显受阻。胸部CT示食管下段壁偏心性增厚，管壁形态僵硬，累及贲门(图1)，相应食管管腔不规则狭窄，增强扫描后增厚食管壁明显强化，动脉期CT值约153 Hu，静脉期CT值约132 Hu。肝胃间隙见多发肿大淋巴结，较大者长径约1.8 cm。CT考虑食管癌可能。胃镜检查示食管上段黏膜光滑，粉红色，血管纹理清晰，舒缩好。食管距门齿34～40 cm处见不规则隆起，中央见浅溃疡，覆盖浊苔，管腔变窄，进镜困难，取活检，质硬。距门齿40 cm达贲门，黏膜光滑，无狭窄。胃黏液浑浊，量中等，胃底黏膜光滑，胃体黏膜充血水肿，可见散在的黏膜下充血，质地软。胃角呈弧形，胃窦黏膜散在充血红斑。幽门口圆，光滑，轮缩好。内镜诊断：食管占位性质待病理，鳞状细胞癌？活检病理诊断：食管恶性外周神经鞘膜瘤。临床在全麻下行食管恶性肿瘤根治术。

患儿男，年龄1岁10月龄。发现左腹股沟阴囊处鸽子蛋大小肿块1个月于2016年2月入院。体检：无触痛及不适。辅助检查：超声见左侧腹股沟不均质实性低回声包块。CT示：双侧肾脏未见异常。临床诊断"腹股沟包块"。行左侧腹股沟包块切除手术，术中见包块约3 cm×3 cm×2 cm，位于精索外侧缘，有独立血管供应。临床分期Ⅰ期，化疗方案为新福霉素＋柔红霉素＋长春地辛。

患者女，60岁。体检发现右肾肿瘤1个月，伴右侧腰腹部疼痛，于2016年7月入院。患者无低热、盗汗，无排尿费力及肉眼血尿，无尿急、尿痛及尿频。腹部CT检查示：右肾上极见等密度类圆形结节，强化程度低于肾实质，与肾脏界限欠清，考虑恶性肿瘤可能性大(图1)。临床诊断：右肾肿瘤。术中见右肾上极一肿物突出肾脏表面，直径约2 cm，切除肿物及部分肾组织送检。

患者女，48岁。因体检发现子宫肌瘤2年余，遂于2015年12月入院治疗。既往月经规则，无不规则阴道流血及下腹部坠痛，偶有尿频。有高血压病史7～8年，口服降压药治疗。经腹部探查B超提示：子宫前位，宫体大小8.5 cm×7.0 cm×4.5 cm；肌层发现多个不均质较低回声，最大径约3.0 cm；子宫内膜厚1.2 cm；左侧卵巢见大小约7.7 cm×6.5 cm×4.5 cm的不均质较低回声，边界清；右侧卵巢正常大小。妇科检查：宫颈光，宫体后位，增大如孕2个月大小，形态欠规则，前壁可及明显凸起，质地硬，无压痛。左侧附件触及最大径约8 cm的实性包块，无压痛，右侧附件未触及异常。血清CA125及其他多项肿瘤相关抗原标志物均为阴性。

具有黏液样特征的原发性肺部肿瘤相对少见。上皮来源的原发恶性肿瘤主要包括黏液腺癌、胶样腺癌、黏液表皮样癌、肉瘤样癌伴黏液变等，转移性肿瘤主要包括骨外黏液样软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤等各种肉瘤的肺转移，原发的具有黏液样特征的良性肿瘤主要包括唾液腺起源的多形性腺瘤和黏液性肺错构瘤。然而新近文献也报道了一些具有黏液样特征的罕见原发肺部肿瘤，包括伴EWSR1-CREB1融合的黏液样肉瘤、纤毛黏液结节性乳头状肿瘤、微囊性纤维黏液瘤。由于各种专业书籍中缺乏对这些罕见疾病的描述，且后两个肿瘤尚未被新版WHO肺与胸部疾病分类收录，诊断相对困难，因此，我们重点通过文献复习这3种罕见疾病，从临床病理特点、免疫表型、基因遗传学特征以及诊断与鉴别诊断等方面进行简要综述，以提高临床及病理医师对其认识。

免疫组织化学是目前病理诊断过程中不可或缺的工具，其在肿瘤的良恶性鉴别、分化分型、起源判定以及微生物检测等方面发挥了重要作用。免疫组织化学本质是检测基因在其终产物蛋白质水平的表达情况，在提供肿瘤基因信息尤其是分子病理改变方面起着重要作用^[1]。与分子病理检测相比，免疫组织化学检测耗费低，用时短，消耗人力少，应用于常规病理诊断更加快速便捷。我们总结能够反映分子病理改变，甚至替代分子病理诊断的相关免疫组织化学指标，并阐述其应用过程中存在的问题及注意事项。

转录因子叉头框C1(forkhead box C1，FOXC1)是叉头框(FOX)超家族的一个重要成员，该家族是拥有高度保守的"fork－head"和"winged－helix"DNA结合区的转录因子家族，FOXC1通过作用于靶基因而实现其对机体生长、发育、分化、代谢等的调控作用。近年来大量研究发现，FOXC1蛋白参与人类多种肿瘤的发生，如乳腺癌、肝癌、白血病等。研究证实这些肿瘤的发生发展机制均与FOXC1蛋白的表达异常相关，且FOXC1已被证实可作为多种肿瘤的独立预后指标。我们将对FOXC1基因和蛋白的结构及功能，特别是在恶性肿瘤中的最新研究进展作一综述。

自噬(autophagy)是由自噬相关基因调控，以自噬空泡形成为特征的细胞死亡过程。自噬除了受自噬相关基因调控，还与PI3K/Akt/mTOR信号通路、Beclin－1和p53相关。当胰岛素或生长因子与其受体结合后，激活磷脂酰肌醇生成磷脂酰肌醇－1－磷酸(Ⅰ型PI3K)，导致mTOR复合体1(mTORC1)激活，抑制自噬^[1]。Beclin－1与bcl－2家族解离后，结合Ⅲ型PI3K从而促进自噬体形成。p53对自噬具有双重调节作用，细胞质中的p53通过促进mTOR通路负调控自噬^[2]。而细胞核内活化的p53一方面可通过转录非依赖或者依赖途径抑制mTOR，另一方面可竞争性破坏Beclin－1与bcl－2家族的结合状态，从而促进自噬^[3]。