2017年 · 第46卷第02期

自2009年以来，胃贲门癌被认为是食管癌。但在2016年2月国际胃癌联合会(International Gastric Cancer Association, IGCA)和2016年9月美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌症分期指南第8版对此做了重大调整^[1,2]，重新规定此癌应按胃癌进行分期。这一决定与我们在2011年研究的结论相一致^[3]，必将对贲门癌临床诊疗和基础研究产生深远影响。在此我们结合十余年研究贲门癌的体会，对这两个胃癌分期指南文件进行解读，以促进对贲门癌进行深入的临床病理研究。

本标准规定医疗机构病理科或其他具备相应资质的实验室进行胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断工作的基本原则、通用操作规范以及相关临床与管理部门的职责与要求。本标准适用于医疗机构病理科、承担肿瘤病理诊断的病理学教研室、独立实验室等机构(以下简称病理科)。

近几十年来，随着经济社会发展和人民生活水平不断提高及生活习惯的改变，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease)、Barrett食管(Barrett′s esophagus)和食管胃交界腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction)的发病率均有明显上升趋势^[1,2,3,4]，3种疾病共同特点是发生于食管胃交界部位，且必须依靠充分的临床信息才能做出准确诊断，因而成为病理诊断工作所面临的新挑战。国内消化界临床专家对这3种疾病非常重视，但病理学界对其认识不够充分，相关研究也较少。为提高病理学界同仁对上述3种疾病的认识，规范病理诊断行为，中华医学会病理学分会消化疾病学组组织相关专家进行多次专题讨论，形成如下共识意见。

结直肠癌是消化系统的高发肿瘤，严重危害人类的身体健康^[1,2]。近年来，我国结直肠癌患者的年龄结构逐渐趋于年轻化。肿瘤细胞及其所处的肿瘤微环境会分泌大量的炎性因子，影响肿瘤细胞的增殖和侵袭^[3,4]。在众多的炎性因子中，白细胞介素(IL)－6对肿瘤发生发展的作用受到了越来越多的关注。我们采用免疫组织化学技术，结合生物统计学方法，探讨了细胞因子IL－6在结直肠癌组织和癌旁组织中的表达差异，分析了其表达水平与增殖细胞核抗原(PCNA)的表达水平的相关性，为进一步探讨IL－6在结直肠癌发生发展过程中潜在的生物学功能提供依据。

2012年WHO乳腺肿瘤病理学和遗传学分类标准^[1]将纤维瘤病样化生性癌归为乳腺化生性癌的罕见类型，它以增生的梭形细胞为主要成分，因其形态温和常被误诊为乳腺良性间质增生性病变或良性间叶源性肿瘤。我们报道3例乳腺纤维瘤病样化生性癌并复习文献，探讨其临床病理特征、免疫组织化学表型及诊断要点，以提高对本病的认识。

免疫组织化学检测作为病理诊断、鉴别诊断以及分子靶向药物应用的伴随诊断依据已成为病理科不可或缺的技术，对于其质量的要求也更加严格。相比于手工染色，全自动免疫组织化学染色机有诸多优点，杨艳丽^[1]对150例乳腺癌进行了免疫组织化学和手工染色的比对，证实了Ventana HER2染色结果的不确定率明显低于手工染色。更多的研究和总结提出，新设备的运用虽然使得以往影响手工免疫组织化学染色的很多问题得到解决，但同时也带来了一些新的问题。作为病理技术人员，在全自动染色的时代应该发挥什么作用，我们结合实际工作中使用Ventana XT全自动染色机存在的问题进行了逐条总结，并提出相应的具体解决办法，与同道们交流自己的体会。

患者男，62岁。2014年5月19日因反复黑便1个月待查收住入消化科。影像学检查：胸部CT提示左肺门占位性病变，大小约7.0 cm×5.2 cm，右肺下叶外基底段见结节灶，首先考虑肺癌，不排除转移，随后行CT引导下肺部结节穿刺，活检病理诊断(左下肺)恶性肿瘤，符合未分化癌。腹部CT提示小肠多发结节影，小肠梗阻，考虑克罗恩病可能，结肠镜提示肠黏膜未见明显异常，胃镜提示十二指肠乳头菜花样占位，并行活检，活检病理诊断(十二指肠)恶性肿瘤，符合未分化癌。随后因肠梗阻转入普外科手术，术中见小肠内多个肿瘤病灶，肿瘤为内生蕈伞型肿物，病灶沿小肠呈节段性分布，肿瘤部分或完全阻塞肠腔。

患者男，28岁。1个多月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量白色黏痰，偶有痰血，为鲜红色血丝，稍有胸闷，有时感觉右侧胸痛不适，无发热、乏力、盗汗。CT检查示右肺下叶支气管堵塞，右肺下叶条片影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，胸腔内未见液性密度影，心影及大血管清晰，骨性胸廓未见明显异常，考虑良性病变。临床诊断：右肺下叶占位性质待诊。患者于2016年2月入院手术治疗。

患者女，15岁。因下腹痛伴恶心、呕吐1 d，于2015年12月4日就诊于吉林大学第一医院。该患者12岁月经来潮，经期不规律，量多，无痛经，末次月经不详。7年前因阑尾炎于当地医院行阑尾切除术。体检：腹部平坦，下腹白线正中局部压痛、反跳痛，腹肌略紧张。急诊CT显示子宫及左侧附件形态尚可，右侧附件显示不清。子宫左旁见结节状、团块状软组织影，形态欠规整，其内伴有散在钙化影(图1)。急诊以腹痛待查，考虑卵巢瘤扭转，行剖腹探查术。术中右卵巢见8 cm×5 cm×5 cm实性肿块，形状不规则，表面光滑，血管丰富，紫灰色。肿瘤与右侧输卵管扭转3周位于宫旁左侧。由于肿物与卵巢实质界限不清，无法剥离，遂行右侧附件切除术。

患者女，42岁。2008年3月发现左乳肿物，不伴乳房疼痛，不伴乳头溢液，未予治疗，后发现肿物渐增大，遂来我院就诊。体检：双乳对称，左乳外上象限可及一5.5 cm×3.5 cm×3.0 cm大小肿物，质硬，边界不清，活动差，双锁骨区及腋下未及肿大淋巴结。彩超所见：左乳外上象限可见大小约4.7 cm×2.9 cm实性肿物，形态欠规则，提示：左乳实性肿物，倾向恶性。钼靶影像所见：左乳近乳头水平深部可见4.5 cm×2.7 cm×2.7 cm略高于腺体密度肿块，边缘不清，可见毛刺及小分叶。术中送冷冻，诊断为浸润性癌。术后给予环磷酰胺＋氟尿嘧啶＋吡柔表星方案化疗2个周期，环磷酰胺＋表阿霉素化疗4个周期，2009年5月再次入我院给予补充放疗，此后间断复查提示病情平稳。2016年1月复查B超示肝脏多枚低回声实性占位(考虑转移)。上腹部CT扫描示肝脏表面不光整，肝内可见多发结节及团块样低密度影，较大者最大截面约8.2 cm×4.1 cm，平扫密度不均匀，CT值约51 Hu，增强后可见明显不均匀强化，三期CT值分别约63、78和82 Hu，边界不清。为明确肝脏占位性质行肝脏穿刺病理检查。

患者男，40岁。主诉胸痛、胸闷40余天，近5 d胸痛、胸闷症状加重，于2014年11月19日收住郑州人民医院，胸片示：左侧胸腔积液，左肺占位，纵隔右移，体检：左侧胸廓呼吸动度减弱，触诊语颤减弱，叩诊呈浊音，左下肺呼吸音低，左肺闻及大量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，拟行胸腔探查及肿物切除，探查见：胸腔内占位性病变，大小约15 cm×14 cm×9 cm，侵犯胸壁、膈肌及左上下肺叶，与左上肺、左下肺及胸壁、心包广泛粘连，取组织送术中快速冷冻，提示(左胸腔)上皮样梭形细胞肿瘤，遂行左全肺及胸腔肿物切除送病理检查。术后行异环磷酰胺＋表阿霉素＋顺铂方案化疗2个周期，术后3个月出现复发转移。

患者男，44岁。因"反复腹泻伴乏力5年"于2015年8月就诊。5年前患者无明显诱因下出现腹泻，解黄色稀糊样便，每天5～6次，量约50～100 g/次，无其他不适。症状持续1个月后未见明显缓解，遂至医院就诊。实验室检查血钾较低，予对症保守治疗后，患者症状较前缓解。此后腹泻症状反复，2年前患者腹泻症状加重，反复发生低血钾，查胃镜及肠镜(报告未见)病理均示：黏膜慢性炎性病变，当地医院均予以对症处理。1年前患者再次至当地医院复查，实验室检查示：白蛋白29.5 g/L，血钾2.46 mmol/L；尿常规示：尿蛋白＋＋，隐血微量；血常规：白细胞计数6.9×10⁹/L，血红蛋白84 g/L，平均血红蛋白体积113.5 fl，平均血红蛋白量37.1 pg；凝血功能未见明显异常。患者无长期非甾体类抗生素药服用史。半年前患者为求进一步诊治，曾来义乌市中医医院就诊，门诊拟诊"慢性腹泻、吸收不良综合征？乳糜泻？克罗恩病？自身免疫疾病？血液系统疾病？低蛋白血症、中度贫血、低血钾、肾功能不全、结节性甲状腺肿"收住入院，予以对症处理后缓解。本次入院体检(2015年8月)：面部水肿，贫血貌，双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。上腹部CT增强，盆腔增强提示部分小肠或结肠壁增厚，小肠系膜多发淋巴结稍肿大。小肠MR增强提示右下腹盆腔部分小肠增厚，炎性病变可能性大。胃镜提示十二指肠球部黏膜充血粗糙水肿，变形变浅，降部黏膜无殊。肠镜示回肠末段瘢痕形成(图1)。胃镜及肠镜活检组织病理诊断(2015年8月)："十二指肠、回肠末端"符合胶原性小肠炎表现。入院后予制酸护胃及补液等对症治疗，输血、补钙、补铁、补钾、补充叶酸、补充维生素B₁₂、补充白蛋白等对症治疗后腹泻停止，目前血常规正常，体质量增加。既往：肛瘘手术术后5年。患者曾在当地医院行肛瘘切除术，肛瘘组织标本病理示：皮肤慢性炎，真皮全层见多量淋巴细胞浸润，未见肉芽肿，表皮无特殊。

患者女，5岁，无明显诱因左眼视物不见半年于2009年5月到云南省第二人民医院眼科就诊。患者无外伤、疼痛、流泪等症状。眼部B超示：左眼玻璃体腔见弥漫强回声光点，玻璃体腔内见"璧斗征"，后运动(＋)。眼科以左眼占位，视网膜母细胞瘤待排收入院。入院后完善相关检查，行眼球切除。左眼摘除术后偶有血性液体流出，无红肿热痛，偶有头痛。

患者男，53岁。因腹部不适来我院就诊。胃镜检查：食管距门齿约26～36 cm见散在颗粒状隆起，其中5处隆起性病变较明显，表面黄色、粗糙(图1)，病灶处取活检。胃角、胃窦黏膜粗糙，胃窦黏膜散在隆起糜烂，十二指肠球部黏膜散在充血增生。余胃及十二指肠球后黏膜未见异常。超声胃镜检查：食管病灶处均见中等偏高回声病变，起源于黏膜层。胃镜考虑：(1)食管多发隆起性病变(黄素瘤？)；(2)慢性萎缩性胃炎、球炎。

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率和病死率居全球第3位^[1]。结直肠癌的发生由各种因素驱动，包括基因突变、表观遗传学异常及肿瘤相关的炎性病变等^[2]。流行病学研究表明慢性活动性炎症是结直肠腺瘤发生的主要危险因素^[3,4]。炎症使微环境中聚集多种生物活性分子，包括生长因子、趋化因子、基质金属蛋白酶等，并活化各种信号通路从而促进肿瘤的发生、发展^[5]。炎症小体是炎症反应的中心环节，在结直肠癌发生、发展中发挥重要作用。本文就炎症小体的结构、信号通路及其在结直肠癌中的作用和相关机制等研究进展进行阐述。

乳腺癌是一种高度异质性疾病，是基于基因表达谱进行分子分型的最具代表性的疾病之一。近年来，根据基因表达谱，学者们提出了一种新的乳腺癌分子亚型，即分子大汗腺型乳腺癌(molecular apocrine breast cancer, MABC)。MABC的定义、临床病理相关指标、临床预后、治疗效果及其与伴大汗腺分化的癌的关系等诸多问题引起了研究者的关注，吸引了他们对MABC的临床病理特征及生物学行为做进一步探索。我们将MABC研究的新进展归纳如下。

蛋白酶体激活剂REGγ，也被称为PA28γ、11Sγ、PSME3，广泛存在于脊柱动物和无脊柱动物的脑组织中^[1]。该分子首次被作为Ki抗原在系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)患者的血清中发现^[2]。随后研究发现该分子同时还是11S蛋白酶体激活剂家族(REG家族)成员之一^[3]，该家族通过激活20S蛋白酶体，以一种不依赖ATP和泛素化的方式降解目的蛋白^[3]，参与调控细胞周期、细胞信号传导、细胞凋亡及免疫应答等^[3,4]。

病理医师助理(pathology assistant, PA)是一组训练有素的专职医疗人员，他们在病理医师的指导下进行工作。PA的主要工作内容是手术标本的大体检查和取材，以及协助病理医师进行尸体解剖等。

2015年国家卫生和计划生育委员会发布了《病理科专业医疗质量控制指标》(以下简称质控指标)，其规定了病理科医疗质量控制必须实行的13项指标，并明确了每项指标的定义和意义。北京协和医院陈杰^[1]在《中华病理学杂志》及多处学术会议上对此作了讲解，王银萍^[2]也撰文进行解读；而《等级医院评审标准》和《临床技术操作规范》^[3]对一部分病理科质量控制指标的具体指标数值也有相应要求，例如："术中快速病理诊断准确率应≥95%"，"常规切片优良率≥98%"，"常规诊断报告准确率≥95%"等。对这13项指标加以管控，应当是现代病理科日常管理中的重要内容之一，也是不断提高医疗质量的必要保证。质控指标涵盖了病理科绝大部分工作内容，涉及人员编制、常规HE、免疫组织化学、术中快速、细胞病理、分子病理等领域。13项指标中除第一、第二项外，其余11项指标都是病理科内部管理中可控指标。作为基层医院，我们对"质控指标"的出台感到欣喜，当然免不了也有一丝紧张。为此，我们组织全科人员进行了认真学习和讨论，群策群力，着重点在于如何实现，即如何方便地获取这些数据资料。经过讨论，我们尝试将"质控指标"分别融入病理信息管理系统各个模块中。经过一段时间的磨合，基本实现了"质控指标"所要求的目标。下面谈谈我们对其中部分内容的粗略认识和体会。