中华病理学杂志
病理诊断至今仍然是临床诊断中最重要的诊断。没有准确的病理诊断，很多疾病的诊断和治疗则无从谈起。就中国的病理诊断质量来说，还存在很大的可以改进的空间。中国是个大国，不同地区、城乡间、东西部地区之间都存在着很大的差别，病理诊断的水平也参差不齐。要想病理诊断有较好的质量保证，建立一套行之有效的质量控制体系，并系统贯彻执行就显得尤为重要。2015年国家卫生和计划生育委员会医政医管局颁布了包括病理学科在内的6个平台学科的第一批质控指标，从国家层面首次提出了进行质控的要求，并进而达到提高服务质量的目的。发布的病理质控指标共13项，涵盖了病理质量的诸多关键项目，包括结构性指标2个，过程性指标6个和结果性指标5个。病理质控指标中的第1、2项就指出了我们的人力配置问题，要求每百张病床要配有一定数量的病理医师和相应的技术人员。人员配置会直接影响我们的服务质量。从目前全国的统计数据来看，病理医师和技术人员的极度缺乏已严重影响到整个行业的服务质量和学科进步。大多数病理医师因过度的日常工作负担而无暇顾及到研究和新技术的开展，故从不同程度上影响其服务质量的提高，也给其自身的健康带来不利的影响。据不完全的统计，截至2014年，我国在册的病理医师(包括执业病理医师和助理执业病理医师)仅为10 256人，这对13亿4千万中国人口和近600万张床位的医疗规模来说，病理医师配置的严重不足，已成为当今医疗服务质量提升的瓶颈之一。更不用说精准医疗对病理医师又提出了多么高的新要求了。改善这种不利的局面，需要各级领导的重视和支持，也需要我们全体病理业界人士不断呼吁，以使这种状况能得到不断改善。
随着人类基因组研究的进展，人们对疾病的认识也从形态学表象深入到其发生发展的分子水平。同一肿瘤，发生于不同人体，由于受遗传背景和诸多复杂环境因素的影响，尽管最终均呈现出恶性的病理学表型及相应的临床表型，但其致病相关的分子机制(基因型)并非完全相同，进而疾病进程也必然不同。临床实践中，这一肿瘤的异质性特征，已逐步得到了广泛证实，而且针对其不同分子分型的临床处理，也已几乎使每位患者受益。例如，HER2基因扩增和蛋白过表达的乳腺癌患者，使用抑制HER2的单克隆抗体––曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗，其总生存期明显延长；表皮生长因子受体(EGFR)基因第19或21号外显子突变的肺癌患者，采用酪氨酸激酶抑制剂––吉非替尼(易瑞沙)治疗，效果显著优于化疗。以分子特征制定相应的个体化治疗方案，目前已成为临床常规。
软组织肿瘤的病理诊断是外科病理学中公认的难点之一，熟练掌握软组织肿瘤的病理诊断需要长期工作的经验积累，并不断更新知识。
射频消融已被尝试用于治疗骨样骨瘤、软骨母细胞瘤及转移性肿瘤等骨肿瘤，取得较好疗效。射频消融能有效地损毁肿瘤的软组织成分、瘤骨及瘤块边缘与肿瘤组织相互交织存在的骨质，但目前骨质射频消融后病理改变尚不清晰。
皮肤鳞癌是世界范围内第二大最常见的皮肤癌[1]。具有侵袭表型的皮肤鳞癌能增加转移的风险，导致患者的存活率显著下降，具有淋巴结转移的皮肤鳞癌患者的5年生存率仅为26%～34%[2]。因此寻找新的分子靶点治疗皮肤鳞癌显得极为重要。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)是磷酸戊糖途径的第一个和关键的限速酶，定位于人染色体Xq28，由13个外显子和12个内含子组成，编码515个氨基酸。研究表明，G6PD在调节细胞的生长、存活、转化、衰老及凋亡中发挥重要的作用。目前，研究表明，许多肿瘤中均发现G6PD的高表达，包括宫颈癌、胃癌、白血病等。重要的是，G6PD可能成为肿瘤潜在的分子治疗靶点。我们采用G6PD siRNA转染皮肤鳞癌A431细胞，研究G6PD表达下调对皮肤鳞癌细胞凋亡和细胞侵袭的影响，并初步探讨其可能的分子机制。该研究有望为以G6PD为靶点的皮肤鳞癌的分子靶向治疗提供理论依据。
荧光原位杂交(FISH)是原位杂交技术的一种，不仅可以检测多个靶序列存在与否，还可以显示其存在的位置，它具有敏感度高、特异性强、无创性等优点。组织芯片技术具有体积小，信息含量大，一次性实验即可获得大量的结果，因此在建立疾病特别是肿瘤生物分子文库方面是一个强有力的工具，具有广阔的应用前景[1]。我们以检测HER2基因为例将FISH检测技术应用在组织芯片中，希望能为科研及临床工作者提供一些参考价值。
患者男，33岁。右踝部反复胀痛2年，加重1周于2015年1月就诊。专科检查：右踝关节前方及右足内侧稍肿胀，皮肤无发红，皮温不高，右小腿下段内侧可触及一大小30 mm×20 mm包块，右足内踝分别触及20 mm×10 mm、10 mm×5 mm大小包块，境界清楚，移动度可，局部轻压痛，右踝关节活动可，右足末梢血运可。另背部皮肤表面见6个10～20 mm大小包块，境界清楚，移动度可，无压痛。追问病史诉发现背部包块十余年，其父体表也长有多个无痛小包块(未行病理检查)。MRI示：右踝关节间隙未见狭窄，其组成骨骨质信号未见异常，小腿下段内侧皮下间隙内可见类圆形长T1超长T2信号，信号欠均匀，境界不清楚，大小约36 mm×20 mm。足跟部内侧肌间隙内可见两个类圆形长T1长T2信号，信号不均匀，内可见斑点状短T2信号，境界清楚，最大者大小约17 mm×13 mm，关节腔内可见少量积液。MRI显示右小腿下段内侧皮下间隙(图1A)及右足跟部内侧肌间隙(图1B)占位性病变。2015年1月30日于腰麻下行右足内侧包块完整剥离、右小腿下段包块完整剥离并扩大清除邻近增生结缔组织。
患者女，56岁。右前臂肿物6个月，稍疼痛，无活动性障碍，无肢体麻木及乏力，无发热、盗汗、消瘦等改变，X平片提示右前臂占位性病变伴有骨质破坏(图1)，在当地医院抗炎治疗无改善。既往有甲亢手术史，3年前因右内踝骨折于当地行手术治疗，治疗后恢复好。2015年4月15日入院后CT检查显示右前臂上端外侧见5 cm×5 cm大小肿物，局部皮肤无红肿破溃。PET-CT提示右前臂及L5、S1椎体占位性病变。肺部X线检查未见明显占位及肺炎的影像学特点。梅毒螺旋体特异抗体确认试验阳性，抗体定量测定值/标准值为9.55(正常值为0～1)。术中探查肿物位于肱桡肌及桡侧腕屈曲肌间隙下，暴露术野内见肿物边界不清，与周围组织粘连，侵犯旋后肌、桡骨上段，肿物内见大量坏死组织，无异味。术后查CD4＋细胞绝对值0.81×109/L，CD8＋细胞绝对值0.85×109/L，CD3＋细胞绝对值1.76×109/L，CD4＋/CD8＋细胞比值0.946，脑脊液未检出隐球菌，切口组织真菌培养后墨汁染色检出隐球菌。
患者男，74岁。因腹胀、腹痛、腹泻伴双下肢水肿2个月于2014年12月10日入院。大便约5～15次/天，水样便，无黑便、血便，无发热、呕吐。发病以来体质量减少15 kg。体检：皮肤干燥，消瘦。双侧锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结肿大。心肺听诊均正常。腹平软，无压痛。肠鸣音6次/min，下肢中度水肿。实验室检查：血常规：白细胞1.9×109/L，中性粒细胞0.70，血红蛋白110 g/L，血小板122×109/L。尿和大便常规检查均正常。血清总蛋白42.0 g/L，白蛋白28.8 g/L，球蛋白13.2 g/L。血钾3.99 mmol/L，血钠135 mmol/L，C反应蛋白9.6 mg/L(0～5 mg/L)。乙肝五项检测：HBsAg、HBeAb、HBcAb均阳性。HBV-DNA<5.0×105copy/L。血清CA125 41.27×103U/L。血清胃泌素33.84 ng /L (25～100 ng/L)。甲状腺激素及自身抗体检测均正常。胸部CT显示左上肺叶若干磨玻璃密度结节。腹部CT提示脾脏占位性病变，直肠壁似增厚，盆腔少量积液。食管胃十二指肠镜检查：胃体、胃窦多发性浅表糜烂，十二指肠降部局部黏膜隆起(图1，图2)。结肠镜检查：全结肠黏膜水肿，伴模糊的黏膜下血管影(图3，图4)。
患者女，70岁。3周前发现右耳下部肿块，无疼痛等其他不适。门诊就诊B超检查示：右侧腮腺实质内见均质性肿块，右耳前方显示结节样改变，考虑为淋巴结。CT检查示右侧腮腺混合瘤可能。门诊以"右侧腮腺混合瘤"于2013年7月31日收入上海市第一人民医院松江分院治疗。体检：右耳下触及一肿块，约2.5 cm×2.5 cm大小，质地稍硬、无触压痛，与周围组织无粘连、活动好。口咽部黏膜轻度发红，双侧腭扁桃体Ⅱ度，表面无充血及渗出；喉咽部黏膜轻度发红，双侧结构对称。行右侧腮腺浅叶(含肿块)及部分深叶摘除手术。术后随访26个月，无复发。
患儿男，5岁。患儿因确诊地中海贫血4年，拟行造血干细胞移植于2013年3月入院。2008年6月因"发热伴腹泻"就医，诊断为"β地中海贫血"。2013年4月初予Flu＋ATG＋CTX＋BU(福达拉滨＋抗胸腺球蛋白＋环磷酰胺＋马利兰)预处理后行异体造血干细胞移植术。术前查体未触及肿大淋巴结。患儿移植7 d后解黑便，大便潜血阳性，临床考虑消化道出血，移植14 d后开始发热，腹泻，背部、腹部及四肢均出现皮疹，考虑消化道及皮肤急性移植物抗宿主病(GVHD)。移植后查外周血EB病毒(EBV)阴性。9月10日患儿开始出现头痛(前额明显)、伴恶心呕吐、抽搐、血压升高。头颅MRI结果显示(图1)：右侧小脑、桥脑右侧、左侧枕叶及两侧额顶叶多发异常信号影，结合临床诊断出血性脑炎。10月10日出现脑疝，昏迷，行开颅手术。术中见：脑内黄色坏死物及咖啡色陈旧性出血病变，出血较多，边界不清。
软组织肉瘤为间质源性恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中仅仅不到1%，相对少见(胃肠道间质瘤除外)，每年新发病例欧洲约27 908例，美国约5 000例，全球约20万[1]，软组织肉瘤来源于多种谱系，范围从惰性到高度侵袭性和转移性的肿瘤。软组织肉瘤可发生在四肢、躯干、内脏器官等部位，其组织形态学多样、肿瘤异质性较高、种类繁杂，需要病理、外科、放射、儿科肿瘤学以及核医学等多学科领域共同进行临床诊治。
发生在胃的上皮间叶双向分化的肿瘤非常罕见，描述最多的是高级别癌肉瘤或肉瘤样癌，组织学上含有上皮和肉瘤样梭形细胞成分，上皮成分多为鳞癌或腺癌，或局灶可有神经内分泌成分；而肉瘤样成分多为多形性未分化肉瘤，也可向不同方向分化。这些肿瘤主要发生于老年人，具有高度侵袭性生物学行为，导致患者生存时间短[1,2]。另一种常见具有双向分化的肿瘤是滑膜肉瘤，文献报道中发生在胃部者，多为年轻患者，且单相型多见，双向分化的滑膜肉瘤极其少见[3]。
免疫组织化学技术发展至今，已成为临床病理不可或缺的辅助手段，因此对其实行全面的信息化质量管理尤为必要。浙江省临床病理质量控制中心(以下简称省中心)在全省病理信息网络直报和三级医院免疫组织化学室间质评中，对此进行了探索与实践，并依托省中心挂靠单位浙江省肿瘤医院病理科对病理信息系统的不断优化与改进，逐步形成免疫组织化学室内和室间质量控制的信息化管理网络。作为浙江省医疗质量控制与评价办公室实施的信息化建设项目之一，积累了些许经验，具有一定特色和示范性，现做一简要综述和讨论。
