2015年 · 第44卷第11期

肾脏外周原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)属于小圆细胞肿瘤的一种，起源于神经嵴胚胎残留组织，主要由原始神经上皮组成，具有多向分化潜能，分为中枢型和外周型。中枢型PENT发生于颅内者多见，主要为发生于小脑的髓母细胞瘤；外周型PNET可发生于全身各处，通常发生于年轻人骨和软组织，最常见于四肢、胸壁和椎体旁，少数可发生于内脏器官。发生于肾脏外周PNET极少见，主要见于儿童和青少年，且无明显性别差异^[1,2,3,4]。我们回顾性分析了3例肾脏原发性PNET病例，复习相关文献，探讨该肿瘤的临床病理、生物学行为、免疫表型及体细胞遗传学，并探讨其诊断、鉴别诊断及预后，旨在提高临床及病理医师对本病的认识。

胆固醇性肺炎又称内源性脂质性肺炎，由于脂类物质在肺内积聚而导致。我们用免疫组织化学方法观察Toll样受体4(TLR4)和核因子-κB(NF-κB)p65在胆固醇性肺炎泡沫细胞中的表达情况，探讨两者在其发生、发展中的作用及相关关系，为临床诊疗提供一定的理论依据。

肺混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤(mixed squamous cell and glandular papilloma, mixed papilloma)是一种罕见的肺部肿瘤^[1,2]，从临床及病理组织学上容易误诊为低级别的黏液表皮样癌、支气管内乳头状鳞癌、黏液腺癌及鳞状上皮化生，尤其在活检以及冷冻检查中更需要仔细鉴别。

在实验操作层面上，利用石蜡标本进行肿瘤生物标志物检测的常规技术包括2类：一类不保留组织和细胞结构，如DNA或mRNA提取后进行的突变或表达检测；另一类保留组织和细胞形态，如基于石蜡切片的免疫组织化学(IHC)或荧光原位杂交(FISH)技术分别检测蛋白过表达和基因扩增及重排等。从检测内容层面上来讲，可利用石蜡标本分别检测DNA、mRNA和蛋白质的改变，例如表皮生长因子受体(EGFR)突变检测、ALK–EML4融合基因表达检测以及HER2基因扩增检测等。

患者男，16岁。因"蛋白尿、血尿8年"于2014年10月6日来院就诊。8年前患者受凉后出现全身水肿，遂到当地医院就诊，尿常规检查结果：蛋白＋＋＋，潜血＋＋＋，未行肾穿刺活检，予以口服药物(具体药名及剂量均不详)。其后曾复查尿常规，蛋白波动在＋＋～＋＋＋，体质量进行性下降，最低降至37 kg。半年前停用西药，改服中药，体质量略有回升。入院后查血清白蛋白(ALB)：31.2 g/L，尿白蛋白/肌酐比值(PCR)：5 814.8 mg/gCr，尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)：4 585.4 mg/gCr，血总胆固醇(CHOL)：8.3 mmol/L，血甘油三酯(TG)：3.14 mmol/L，尿红细胞形态以正形红细胞为主；血清补体C3含量测定65.9 mg/L(参考范围：800～1 700 mg/L)。遂行肾脏穿刺。肾脏穿刺病理检查：(1)免疫荧光检查：IgG＋～＋＋(图1)，IgM＋～＋＋，C3＋＋＋(图2)，C1q、κ、λ＋，沿肾小球毛细血管襻颗粒状沉积及系膜区团块状沉积；IgA、Fib、HBsAg、HBeAg及HBcAg均阴性。(2)光镜检查：肾活检标本可见28个肾小球。肾小球系膜细胞及基质弥漫中–重度增生，节段性插入。内皮细胞及足细胞无明显增生。毛细血管基底膜弥漫增厚，"双轨征"形成(图3)。系膜区可见嗜复红物质沉积，并可见"白金耳"形成。肾小管小灶性萎缩伴少量炎性细胞浸润。小血管未见明显异常。(3)透射电镜检查：肾小球系膜基质增生，系膜区及毛细血管基底膜、肾小管基底膜可见"飘带样"电子致密物沉积。足突广泛融合(图4，图5，图6)。

患者男，50岁。因车祸鼻骨骨折于2014年11月12日行CT检查偶然发现左侧肾上腺肿瘤入院。肾上腺多排CT平扫＋二期增强：左侧肾上腺结合部结节影，大小约1.6 cm×2.1 cm，轻度不均匀强化(图1)。影像学诊断：左侧肾上腺结合部占位性病变，考虑腺瘤可能。体检：均正常，血压137/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。实验室检查：除血管紧张素Ⅱ(卧位，129.7 μg/L)，略高于正常值，余均未见异常。临床诊断：肾上腺皮质肿瘤。于全麻下行左侧肾上腺部分切除术。术中于肾上腺结合部及内侧支见一肿瘤，大小约2.5 cm×2.0 cm。

患者女，60岁。因无痛血尿于2006年11月入院就诊。腹部CT示：左肾巨大占位性病变，完善相关检查后行左肾肿物根治术，术中见左肾上极实性肿物，体积约15 cm×15 cm×10 cm，与腹膜纤维性粘连，左肾门受压。术后病理：左肾透明细胞性肾细胞癌Ⅲ级，术后予以免疫治疗。2011年5月无明显诱因出现腹痛伴腹胀，就诊于外院行PET–CT示：原左肾区域高代谢灶，考虑恶性；盆腔多发肿块影，代谢不均匀增高，恶性肿瘤。彩超引导下对盆腔包块穿刺，病理报告：低分化癌，考虑卵巢来源浆液性腺癌，后行腹腔内注药3次及全身化疗6周期。2013年6月，自觉左下腹不适入院，行全子宫、双附件、大网膜、阑尾及左肾区病灶切除术。

患者男，70岁。因"咳嗽3个月余，头枕部及左乳结节7 d"于2013年6月2日入院。既往病史：2012年6月8日在本院行右肾肿瘤根治性切除术，术后送检肾上极实质内见8 cm×7 cm×4 cm大小灰黄色肿块，界限清楚，见假包膜，肾周脂肪组织未扪及结节及肿大淋巴结，肿块多切面切开取5块，病理检查示右肾透明细胞性肾细胞癌(Fuhrman核分级：2级)，Ⅱ期。体检：头枕部皮下可触及一小黄豆大小结节；左乳头内下方皮下亦可触及直径约2 cm大小的结节，质地中等，可活动。血常规未见异常。胸部CT：两肺结节影，右侧胸膜不规则增厚，右侧胸腔少量积液，提示转移肿瘤。切除头枕部及左乳头内下方结节送病理检查。

患者女，30岁。因"反复头晕乏力十余年，腹痛1个月"来本院就诊。患者十余年前无明显诱因下自觉头晕乏力，曾于当地医院就诊，血常规提示"小细胞低色素性贫血"，予口服补铁药物治疗后贫血纠正，患者未予重视，贫血病因未明。后因腹痛多次就诊于当地医院，予以抗炎对症治疗，症状反复。2年前患者出现阵发性腹痛，呈游走性，伴恶心、呕吐，以及肛门排气、排便减少，外院经肠镜提示：回肠距离回盲瓣约1 m见一处环形溃疡，余回肠黏膜及结直肠黏膜未见明显异常，临床初步诊断为克罗恩病，予以抗炎对症支持治疗，未见明显好转后于2013年11月转至本院。住院期间，为明确诊断予以行各项检查，其中包括：结核相关检查阴性、抗核抗体及血管炎抗体均阴性，同时排除非甾体抗炎药相关的小肠病变、感染性肠病及淋巴瘤等的可能性，首先考虑克罗恩病。予每日口服甲泼尼龙24 mg和硫唑嘌呤75 mg各1次进行治疗。1个月前无明显诱因下出现腹痛，脐周为主，较难忍，持续数十分钟后缓解，肛门排气后促进缓解，无发热畏寒，无呕血黑便，无反酸嗳气，无肛门停止排气排便，为进一步诊治，来院就诊，拟"克罗恩病"收治入院。肠镜见回盲瓣呈唇样型，黏膜颗粒样隆起。回肠末段近回盲瓣处见散在颗粒样隆起。小肠MRI提示：所见小肠走行可，部分肠壁水肿、增厚，强化明显，肠腔部分稍狭窄，肠系膜淋巴结多发增大，后腹膜未见明显肿大淋巴结影。巨细胞病毒抗体阳性。入院后予以更昔洛韦抗病毒治疗，插鼻胃管肠内营养支持，补铁治疗，患者一般情况稳定，暂予出院。出院后甲泼尼龙口服治疗，药物逐渐减量后，患者感觉腹痛加重，肛门停止排便排气，体质量减轻5 kg，故复来本院就诊。复查上腹部及盆腔CT增强提示：右下腹第5、6组小肠肠壁节段性增厚，局部肠腔略窄，伴局部系膜多发淋巴结肿大，较之前管壁增厚明显(图1)。后转普外科行小肠部分切除术。术后对患者的随访过程中了解到，患者目前一般情况可，未再次出现腹痛等肠道症状，但血常规检查有轻度贫血，现主要采用口服补铁、肠内营养等对症治疗。

患者男，55岁。因"反复上腹部隐痛不适1个月余"于2014年5月入院。体检：患者一般情况良好，进食、大便正常，近1个月体质量无减轻；全身皮肤黏膜无黑斑。肠镜检查提示：升结肠近肝曲见一直径2 cm病灶，呈盘状隆起，表面溃烂出血，触之质地稍硬(图1)。临床初步诊断：结肠肝曲占位性病变。患者行内镜黏膜下剥离术将肿物切除(切除组织包含自黏膜层到浆膜层各层组织)，钛夹夹闭穿孔。

患者女，54岁。因头疼1年余，加重1个月于2013年12月9日入吉林大学第一医院就诊。患者自述于2012年11月出现头疼，因症状较轻，未系统就医。近1个月患者自觉头疼明显加重，伴间断性头晕。曾于2013年11月就诊于吉林省肿瘤医院，行头部MRI检查提示，左侧小脑半球见团块状明显异常病变，Flair像呈高信号影，长径约2.5 cm，病灶规则，边缘清晰(图1)，增强可见均匀强化，余未见异常。病程中，患者饮食良好，睡眠正常，大小便无异常，体质量未减轻。入院体检：患者神清语明，双侧瞳孔等大圆形，直径3.0 mm，对光反射灵敏。四肢活动度良好，肌力、肌张力正常。左侧指鼻试验阳性，双侧跟膝胫实验阳性，闭目难立征阳性。双侧病理征阴性。术中见肿瘤呈淡黄色，质地硬韧，有完整包膜，血供丰富，其基底部在岩骨硬膜及小脑幕上，肿瘤与脑干有蛛网膜界面，与脑组织边界清楚，肿瘤大小约5.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，将肿瘤完整全部切除。

患者女，53岁。因发现"右乳黄豆大小结节"就诊于当地医院。患者自述有子宫肌瘤史，无其他肿瘤病史。钼钯检查示双乳腺体致密型，腺体分布基本对称，呈团块状改变，未见明显肿块及异常钙化灶。B超检查示双乳乳腺组织丰富回声不均、结构紊乱；右乳3点处见一范围约1.8 cm×1.7 cm×1.2 cm的低回声区，边界清。彩色多普勒超声未见明显异常血流信号。患者于当地医院行"右乳肿块切除术"，术后病理示"右乳腺病伴部分导管上皮增生，局灶区大汗腺化生，性质难定"，遂于2015年1月27日来我院会诊。

患者男，30岁。因体检X线检查显示"纵隔增宽，前纵隔肿物影像"，门诊以"纵隔占位性病变，考虑胸腺瘤"于2015年1月收入住院。平素体健，偶有疲劳、胸前部轻微不适症状，未在意。入院胸部高分辨率CT检查示前上纵隔、胸骨后可见结节状密度增高影，病灶边缘欠清，相应脂肪间隙模糊，增强后不均匀强化，邻近的胸骨无破坏，血管间隙清楚(图1)。完善相关检查后，电视胸腔镜下微创切除肿瘤，术中见肿瘤边界清楚，与周边组织无明显粘连，肿瘤完整摘除。切除肿物送病理检查。

成人肾肿瘤的组织学和遗传学分类经历了多次演进，最新的分类共识是2012年国际泌尿病理协会(ISUP)提出的温哥华肾肿瘤分类^[1,2]。在病理医师的日常实践诊断过程中，根据主要的组织结构和细胞形态的不同，成人肾肿瘤一般可归类为透明细胞为主、嗜酸细胞为主、乳头状结构为主和囊性结构为主的几种类型。从理论上来讲，各种肾肿瘤都可在大体上和光镜下出现不同程度的囊性变，其中一方面可能是分子事件参与的结果，比如说VHL基因突变促成囊性透明细胞肾细胞癌的形成；另一方面，肾肿瘤特别是肾细胞癌是一个高度富于血管间质的肿瘤，在肿瘤的生长和演化的过程中，瘤细胞破坏血管间质导致出血、缺血/组织坏死、退变进而出现囊性变。最后，某些肾肿瘤中内陷的非肿瘤性肾小管在局部因子的作用下可发生囊性扩张。单纯从组织结构来讲，常见的成人囊性肾肿瘤一般可有两种构型，一种是由上皮和间质混合构成，如混合性上皮间质肿瘤(包括囊性肾瘤)、血管平滑肌脂肪瘤伴上皮囊肿、滑膜肉瘤、血管平滑肌腺瘤样肿瘤(又称为肾细胞癌伴有血管平滑肌瘤样间质)；另一种是各种不同类型的囊性肾细胞癌，如多房囊性肾细胞癌(又称为低度恶性潜能的多房囊性肾细胞肿瘤)、囊性部分退变的透明细胞肾细胞癌、管状囊状肾细胞癌、获得性囊性肾疾病相关的肾细胞癌、透明细胞(管状)乳头状肾细胞癌等。由此可见，成人囊性肾肿瘤在组织形态上存在明显的异质性，包括了各种良恶性肾细胞肿瘤以及非肾细胞来源的肿瘤，准确的诊断和区分具有重要的临床病理意义。因此，我们主要介绍这一类囊性肾肿瘤的诊断和鉴别诊断方法，以提高病理医师对该类肿瘤的认识。

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)是一种好发于头颈部涎腺的恶性肿瘤，也可发生在其他脏器，如乳腺、宫颈、支气管等^[1]。ACC发病率较低，国外报道其发生率约为4.5/100万^[2]，在涎腺恶性肿瘤中最为常见^[3]，约占15%～33%^[3,4]。涎腺的ACC无性别差异，年龄分布广。ACC易呈侵袭性浸润性生长，也易侵犯神经引起患者疼痛。目前治疗方式只有手术，无有效的化疗方案，5年生存率75%，但15年生存率仅为39.6%^[4]。

如今有关肿瘤的研究已经进入了基因组时代，原位癌的形成机制大多倾向于细胞内基因突变，转移癌的发生和发展机制则主要与神经体液、免疫抑制调节及细胞内信号转导有关。机体的神经系统是一个高级复杂的器官，分为中枢神经系统和外周神经系统，通过突触联系和神经内分泌调节，控制所有其他器官和组织的功能。肿瘤(包括原发癌和转移癌)可看做是机体独立的"器官"，同样会受到神经系统的调控^[1]。目前有一种新的学说即肿瘤的神经新生学说(neoneurogenesis)，该学说认为肿瘤组织内的神经新生可能如同血管和淋巴新生一样参与了肿瘤细胞的浸润和转移，促进了人类对肿瘤发生、发展、预后及治疗的进一步认识^[2]。对癌组织中神经新生的种类、生物学意义和分子调控机制的深入研究，有可能为肿瘤靶向治疗提供新的方向，并且有可能提高晚期肿瘤患者的生活质量，对肿瘤转化医学的研究发展有深远意义。

远程医学(tele medicine)是利用计算机图像处理以及数据通讯技术，对医学资料和信息进行传输的一门新兴学科。远程病理是远程医学的一个重要分支，包括远程会诊、远程教学以及异地之间的学术交流。通过远程会诊可以实现资源共享，突破地域障碍，显著提高会诊效率和质量，减少对病情的延误。

什么是质量控制？它是指使用缜密的计划和严格的组织做出高质量结果的工作方法。目的是减少或消除错误，使顾客对他们购买的产品感到满意。最初质量控制被用于国际商务中。在汽车制造中，质量控制能让我们买的汽车更加可靠。在航空制造业中，让我们的空中旅行更加安全。