2015年 · 第44卷第09期

在器官病理学的基础上，人们早在12世纪前后就开始应用人体组织活检辅助临床疾病的诊断。显微镜问世后，组织病理学成为疾病诊断不可或缺的手段，作为临床病理学家也早已习惯了病理诊断从大体到镜下的病理诊断流程。然而随着生命科学理论和技术的快速发展和进步，近几十年来经典病理学的理论和技术已经经历了许多重大的变革，传统病理学的概念正在不断地延伸和扩展，病理诊断也逐步由宏观向微观世界迈进，形态与功能相结合的病理诊断成为病理学发展的趋势，临床病理的概念已经由常规的组织病理学扩展到免疫病理、分子病理，现代生命科学的理论和技术为病理学这一传统而古老的学科注入了新的生命力，也要求病理学家在适应病理诊断模式转换的同时，更要重视理念/观念的转变。如病理样本的来源除传统的肉眼可见的组织样本外更加多样、复杂，其中近几年发展迅速、临床应用前景广阔的液态活检(liquid biopsy)概念的重新提出并越来越受到重视，将是病理学家所面临的新的机遇和挑战，作为临床病理学家应尽快地认识、重视并积极主动地接受这一新技术的应用。

第4版WHO肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤分类(以下简称2015版)于2015年初出版^[1]，经过10余年的发展，与2004版^[2]相比，2015版主要是在肺腺癌分类方面进行了重新认识，采纳了2011年国际肺癌研究学会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)公布的肺腺癌的国际多学科分类^[3]。除此之外，还将小细胞癌、大细胞肺神经内分泌癌、不典型类癌及类癌统一归为肺神经内分泌肿瘤，并对鳞癌、大细胞癌及肉瘤样癌分类做了一定的变更。对于肺良性肿瘤方面最大的改变是正式将"硬化性血管瘤"更名为"硬化性肺细胞瘤"，并增加了一些新病种。本文就2015版的主要变化做简要介绍。

胰腺十二指肠切除术，即"Whipple手术"，是普外科最复杂、手术并发症和病死率均很高的手术。在整个过程中病理医师都起着关键的作用，指导手术全过程，能最大限度地帮助外科医师提高诊断准确率、切缘阴性(R0)率，减少并发症，提高生存率。随着消化内镜和影像技术的进步，胰胆管癌的检出率越来越高，根治术也越来越多。我们复习新近的文献，结合多年临床实践体会，对此作一简述，以促进交流和研究。

正常人体细胞为整倍体细胞，DNA异倍体的出现是肿瘤形成过程中的一个生物标志物。目前，DNA定量分析对胸腔积液细胞学诊断的辅助作用已有研究报道，但有关DNA异倍体阳性诊断标准的意见尚不统一。本研究以组织病理学诊断结果作为金标准，对DNA异倍体在胸腔积液细胞学诊断中的应用价值进行分析，并讨论其阳性诊断的最佳阈值。

超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学是术前诊断甲状腺结节的重要手段，在诊断甲状腺结节中存在一个陷阱就是疏忽甲状旁腺的可能。由于甲状旁腺病变与甲状腺滤泡性病变的细胞学形态存在重叠，所以当临床及影像学没有提供准确的穿刺部位时，甲状旁腺病变常常会误诊为"滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤"，我们总结了11例甲状旁腺病变的细胞学特点现报告如下。

Ki–67已成为预测乳腺癌患者治疗反应以及预后的重要生物学标志物^[1]，其检测一般采用免疫组织化学方法，但是目前尚无统一的操作指南对乳腺癌Ki–67免疫组织化学检测进行规范^[2]。我们采用组织芯片和计算机图像分析技术分析、评价各因素对Ki–67染色结果的影响，建立了乳腺癌Ki–67标准化免疫组织化学检测流程，并通过与乳腺癌分子分型等临床病理参数的相关性分析进一步验证其临床应用的有效性，为乳腺癌Ki–67规范化检测提供依据。

1988年Hammer^[1]首先建议用肿瘤是否突破脏层胸膜弹力纤维层作为肿瘤是否侵犯胸膜的依据，之后越来越多的研究表明，弹力纤维染色是一种帮助判断肺癌胸膜侵犯与否的重要病理技术手段。Travis等^[2]直接建议以新版Hammer分级作为评估脏层胸膜浸润的病理学依据，并推荐当HE难以判断时加做弹力纤维染色帮助判断。但在部分病例的实际应用中，由于传统弹力纤维染色中的肿瘤细胞与胸膜中增生的纤维背景较难区分，故有时对于肿瘤是否突破弹力纤维层的判断仍然存在争议。我们在日常的实践和探索中，摸索了一种免疫组织化学细胞角蛋白(CK)染色后加染弹力纤维的方法，降低了判断的难度，保证了TNM分期的准确性，现将具体方法介绍如下。

胆管癌是指发生于胆道树各部位胆管上皮细胞恶性肿瘤，按照部位一般分为肝内胆管癌(ICC)、肝门部胆管癌(PHCC)和远端胆管癌(DBDC)，分别占10%、50%和40%。依靠影像学判断良、恶性胆管狭窄较为困难，胆管癌确诊时往往已是晚期，患者生存期约有6～12个月。早期进行外科手术仍是胆管癌唯一的治愈手段，早期诊断非常重要。超声和肿瘤标志物糖类抗原19-9(CA19-9)的联合检查对于发现早期胆管癌很有帮助。如果这2项检查有可疑的发现，患者一般会被建议再行磁共振胰胆管造影(MRCP)检查和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。在ERCP的结果中获得狭窄处的胆管刷检和活检标本，可进行细胞学和病理检查来诊断胆管癌^[1]。由于胆管癌一般是沿着胆管纵向生长而不是显著放射性生长^[2]，影像学横断面成像并不一定能检测到胆管癌的发生，而且刷检细胞学检查的阳性率仍很低^[3]。目前仍缺乏特异、敏感的诊断标志物，因此用更加敏感可行的方法来辅助诊断胆管癌就显得更加重要。

患者男，50岁。2014年6月16日在查体时发现左下肺小结节。患者无咳嗽、咳痰、咳血、头晕、头痛、胸闷不适等症状，为求进一步诊治于2014年10月10日入住绍兴市人民医院。既往无吸烟史，有高血压病史8年，自服降压药物，血压控制良好。胸部CT示左肺下叶后基底段可见一边缘清楚、密度均匀的圆形结节，未见分叶和毛刺，直径8 mm，平扫CT值为35 Hu，增强后明显强化(图1，图2)，CT值110 Hu；气管和各叶、段支气管开口段显示清楚，未见狭窄，远段也无明显扩张，肺门结构清楚；纵隔内大血管和心脏外形无特殊，各分区未见明显肿大的淋巴结；所见胸壁软组织和肋骨无异常改变。影像学考虑血管性病变，4个月以来结节大小无明显变化。于10月23日在全身麻醉胸腔镜下行左下肺楔形切除术，术中见肿块位于左下肺，结节大小约7 mm×7 mm，与胸膜腔无粘连，予以楔形切除，术中冷冻切片病理诊断：左下肺小圆细胞肿瘤，倾向良性。

患者女，57岁。无明显诱因间断性头痛1周伴呕吐2次于2013年7月18日入院。体检：全身浅表淋巴结未触及肿大，神经系统相关检查均未见异常。实验室各项检查均未见异常。CT检查胸腹腔均未见肿大的淋巴结。磁共振检查：右侧额叶可见大片状长T1长T2信号影，FLAIR呈高信号影，增强后可见明显强化影，T1增强像显示周围指状水肿未见强化(图1)，病灶大小约4.32 cm×4.37 cm，右侧脑室受压变窄，考虑淋巴瘤可能，不除外胶质母细胞瘤。全麻下行右侧额叶肿瘤切除术，术中见：肿瘤位于右额叶，实性、灰黄，质软松脆、血供丰富、似有边界，分块切除。

患者男，51岁。因皮肤多发疣状物45年，伴左手臂溃疡出血3个月，于2013年5月6日入绍兴市中心医院骨科治疗。自诉6岁时无明显诱因双足背出现红色扁平丘疹，后泛发全身，部分融合。曾在当地医院诊断为"疣状新生物"，而行冷冻和激光治疗，效果不显著。3个月前左手臂皮损突然增大，表面溃疡伴坏死出血。一般状况良好，无明显家族史。皮肤科检查：躯干、四肢、头面部密布灰黑色斑丘疹，大小不等，界限清楚；右手、双足及双下肢伸侧覆盖厚角化物，表面干燥，突出质硬皮角。右手关节活动障碍，左手臂因出血严重无法观察。实验室检查：鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)7.8 μg/L，肌酸激酶(CK)1 003 U/L，血红蛋白86.0 g/L，中性粒细胞9×10⁹/L。临床诊断"疣状新生物伴左手臂恶变出血"行截肢术。

患者男，31岁。腰周麻木疼痛，行走后加重3个月，于2014年3月21日收入院。磁共振检查肿物位于左侧腹膜后且与肾上腺无关，大小10.4 cm×6.0 cm，肿物侵及S1、S2椎管内及椎旁；CT提示右肺多发胸膜下转移瘤结节；B超提示左锁骨上淋巴结肿大，大小2.9 cm×2.0 cm；遂行左锁骨上淋巴结切除及腹膜后肿物穿刺活检。

患者男，43岁。因"右眼不能闭合、口角歪斜伴右耳听力下降10年"于2014年10月30日就诊。头部MRI显示右侧乳突内见团片状异常信号，突向右侧颞部，增强扫描呈明显强化，最大层面大小约为3.6 cm×2.9 cm×3.7 cm(图1)。

患儿男，3个月。发现右上腹部肿块20余天，初期发热，最高达38 ℃，伴咳嗽、渐进性贫血。曾进行过对症治疗，未见明显好转。体检：患儿体瘦，面色蜡黄，心肺未及异常。右上腹可触及一包块，直径约10 cm大小，质硬，表面结节感。脾未触及。彩超：右中腹实性包块。CT：肝母细胞瘤。血常规：白细胞28.13×10⁹/L，红细胞2.03×10¹²/L，血红蛋白51 g/L，血小板334×10⁹/L。肝功能：总蛋白60.7 g/L，白蛋白33.1 g/L，球蛋白27.6 g/L，总胆红素28.7 μmol/L，直接胆红素20.0 μmol/L，间接胆红素8.7 μmol/L，丙氨酸转氨酶23 U/L，天冬氨酸转氨酶99 U/L。血清甲胎蛋白(AFP)正常。术前临床诊断：肝母细胞瘤。行肿瘤切除术，手术所见：肝右叶巨大肿块：13.0 cm×9.5 cm×9.0 cm。

患儿男，9岁。2014年5月16日因左上腹疼痛12 h入当地医院就诊，次日行剖腹探查。术中见胃前壁近胃窦肿物，直径约3 cm，表面糜烂，有活动性出血，行远端胃大部切除。送病理检查的肿瘤组织大小为3.5 cm×3.5 cm×0.8 cm，破裂伴出血，切面呈灰红至灰褐色。免疫组织化学检测结果为：CD117、DOG–1阳性，Ki–67阳性指数20%，α–平滑肌肌动蛋白(α–SMA)局灶阳性，细胞角蛋白(CK)、S–100蛋白、白细胞共同抗原(LCA)、CD3、CD20阴性，病理诊断为：胃间质瘤，核分裂象>50/50 HPF，考虑高度侵袭转移危险性。6月17日患者家属携带病例材料来复旦大学附属肿瘤医院进一步诊治。追问病史，本例临床上无Carney三联征或Carney–Stratakis综合征，辅助检查未示患其他肿瘤的征象。对送检蜡块进行重新切片，分别行HE染色、免疫组织化学标志物和分子病理检测。

患者女，39岁。发现右足底肿块2年余。患者2年前右足第三趾足底部出现一肿块，不痛，皮肤不红肿，脚趾活动可，后肿块逐渐肿胀，延伸至第二趾，近2个月来，肿块肿胀加速至4.0 cm×4.0 cm大小，为进一步诊治以"右足底肿块"于2014年12月10日入院治疗。病程中，患者无发热、畏寒、体质量下降，饮食睡眠可，二便正常。否认局部外伤史，否认工业毒物及放射性物质接触史。体检：右足底第二、三趾间可触及一大小约4.0 cm×4.0 cm的肿块，隆起于皮肤，表面皮肤无红肿，肿块活动度可，境界清，无压痛，感觉及末梢血运正常，可及足背动脉搏动。CT示右足第二、三趾骨旁见类圆形软组织密度影，境界较清，呈分叶状，大小约3.2 cm×3.0 cm，CT值约68.5 Hu，密度均匀，轻度均匀强化伴点状钙化，第三趾中间趾骨基底部局部骨质吸收，其余骨质完整，骨皮质连续、光滑，未见明显破坏。手术见肿块位于皮下，呈分叶结节状，淡黄色，境界不清，无明显包膜，肿物实性，基底部与第二、三趾屈肌腱粘连并部分包绕肌腱，肿块紧贴趾骨表面，趾骨无破坏。术中在不损伤肌腱的前提下尽可能切除肿块。

硬金属是指高温高压下烧结的一种或多种金属碳化物，其中的金属元素主要为钴、钨，此外还有钽、镍、钛、铬等，这种混合性金属碳常被称为合金，俗称人造金刚石，不仅具有很强的硬度，且具有耐压、耐磨、耐高温、抗腐蚀、抗氧化的性质，因此常作为锯、铣刀、钻头、砂轮等切割、打磨、刨光工具广泛应用于各个行业，如飞机和汽车制造、电子及金属制品加工等行业。硬金属肺病即接触或吸入硬金属粉尘、颗粒而引起的职业性肺疾病，曾被称为硬金属尘肺^[1]、巨细胞间质性肺炎(giant cell interstitial pneumonitis，GIP)^[2]、碳化钨尘肺、硬金属肺、钴肺等^[3]。硬金属引起的肺疾病在20世纪40年代首次在德国被描述^[4]，之后陆续有一些病例报道。硬金属粉尘及颗粒吸入后可导致广泛的肺疾病，包括职业性哮喘、过敏性肺炎、间质性肺疾病及肺癌等，其中间质性肺疾病即为目前公认的硬金属肺病^[5]。2013年我国国家卫生计生委公布了18种新增职业病，硬金属肺病是其中之一。硬金属肺病主要依据职业病史、肺功能测试、胸部影像学、外科病理肺活检结果综合诊断，极少数患者的诊断需要进行人体组织或体液的元素定量或半定量分析。由于硬金属肺病较少见，医师及患者对疾病的重视程度及认识不够，该病病理学表现多样，且目前尚无明确诊断标准，因此诊断上常存在一定的困难。我们结合工作中遇到的病例系统地介绍硬金属肺病的临床病理改变，并对该病的诊断标准做一探讨。

胸腺瘤是来源于胸腺上皮细胞的前纵隔常见肿瘤，其镜下表现多样，2015版WHO分类将其分成5个形态学亚型。胸腺瘤生物学行为普遍良好，大部分患者存活期可达10年以上，但也有少部分患者经多学科综合治疗后预后仍较差，数月内便复发转移^[1]。胸腺瘤病因尚不明确，可能与基因易感性、病毒感染等多因素相关。因此胸腺瘤的病理诊断、治疗、预后也逐渐成为近年研究的热点。

卵巢的透明细胞癌(ovarian clear cell carcinoma, OCCC)的发病率占所有卵巢恶性肿瘤的5%～25%，仅次于高级别浆液性腺癌(70%)，其因病死亡率位居第二^[1]。OCCC发病有明显的人种差异，欧美地区OCCC的发病率占总卵巢癌的5%～10%；亚洲地区高发，日本报道OCCC的发病率为20%～25%^[2]。中国OCCC发病率尚未检索到报道，复旦大学附属妇产科医院2011–2014年的OCCC新诊断病例占所有卵巢原发性上皮性恶性肿瘤的17.1%(72/420)。