2015年 · 第44卷第06期

随着疾病个体化治疗的发展，分子病理诊断已越来越多地应用于临床。分子病理诊断主要是指基于疾病组织和细胞等标本的分子遗传学检测，用于协助病理诊断和分型、指导靶向治疗、预测治疗反应及判断预后等。分子病理诊断实验室的规范化建设包括实验室的设置和管理、人员、项目和试剂的准入、质量保证和质量控制体系的建立等多个方面，是准确实施分子病理诊断的关键环节，目前国内这一领域尚处于起步阶段，缺乏相应的准入要求。为保证我国临床分子病理诊断的质量，中华医学会病理学分会、中国医师协会病理科医师分会、中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会、国家卫生和计划生育委员会病理质量控制与评价中心、全国分子病理指导委员会联合制订分子病理诊断实验室建设指南。

髓外浆细胞瘤(extramedullary plasmacytoma，EMP)是一种来源于B淋巴细胞的少见恶性肿瘤，占所有浆细胞肿瘤的4%，主要发生在鼻腔、鼻窦、鼻咽部等上呼吸道部位，发生在胃部者及其罕见^[1,2]，我们收集了3例原发于胃的EMP，通过组织形态学、免疫表型等方面的研究，结合相关文献学习，总结其临床病理学特点、诊断与鉴别诊断，来促进临床病理医师对该肿瘤的进一步认识，以免因其罕见而被误诊。

随着数字信息网络的发展，南通大学第三附属医院建立了基于物联网射频识别技术(RFID)的数字化多媒体病理检查申请系统，实现了病理检查申请数字化。数字化多媒体病理检查申请单除包含传统手写病理检查申请单的内容外，添加了术者对术中所见的语音描述及术中、术后标本的电子图片。医师建立病理检查申请单时只需用已连接无线网的手持终端登录后扫描患者腕带，通过无线RFID识别患者姓名、住院号等基本信息，系统通过与医院管理系统的接口从手术安排单中提取手术名称、手术部位、手术时间等信息，其中手术部位作为默认的标本名称和采取部位；通过与电子病历的接口从入院诊断、现病史提取临床诊断和病历摘要；对手术记录以关键词为标志截取其中的内容作为术中所见描述；通过实验室信息管理系统接口获取传染病史等信息。手持终端录音、拍照功能获得的语音描述、标本照片，连同提取的信息共同构成数字化多媒体病理检查申请单并传输至病理科。我们通过比较该系统应用前后病理检查申请单的合格率，探索其应用价值。

炎性假瘤是一种原因不明的占位性病变，可发生在胃肠道、软组织、眼眶、呼吸道、膀胱、肝脏和脾脏等很多部位^[1]。发生在泌尿道的炎性假瘤最常发生于膀胱^[2]，而肾脏的炎性假瘤是一种少见的疾病。分子生物学技术显示，一部分诊断为炎性假瘤的病例可能是真性肿瘤，因为它们检测出了激活素受体样激酶1(ALK－1)异位^[3]或是EB病毒基因的克隆性。与EB病毒感染相关的炎性假瘤主要位于肝脏和脾脏^[4]，本例肾脏炎性假瘤伴淋巴细胞EB病毒感染，其是否是真性肿瘤还有待进一步考证。现将其临床特点、影像学表现、组织学、免疫学及分子生物学特点及鉴别诊断总结如下。

能够快速而准确地对胸水中脱落细胞做出良恶性判断，是目前临床对病理医师的迫切要求。在致病因子刺激下，大量增生的反应性间皮细胞(reactive mesothelial cell, RMC)脱落到胸水中与腺癌细胞(adenocarcinoma cell, ACC)形态相似，单靠显微镜通过肉眼观察很难做出正确的诊断^[1]。计算机医学图像处理与分析技术通过对细胞形态、组成成分等进行定量分析，在临床诊断和研究工作中越来越多的得到实际应用^[2]，其中细胞形态结构和颜色的变化^[3]无论在主观观察还是在定量分析中都是重要的参考指标。我们前期的研究结果显示，基于全细胞色度学参数所建立函数的判别符合率明显优于细胞质和细胞核色度学参数，并且与结合细胞质和细胞核色度学参数所建立函数的符合率相当^[4,5]，提示全细胞的色度学参数综合了细胞质和细胞核的色度学特点，更能反映ACC的色度学特征，对于胸水中ACC和RMC的分类与判别更具有鉴别价值，但是其判别效果仍不理想，考虑是否引入形态学参数，在不同形态学参数分类下进行判别分析，探索全细胞色度学参数的应用范围。因此我们借助计算机图像分析技术对巴氏染色胸水ACC和RMC的细胞核和细胞质面积进行定量测试，计算核质比(nuclear to cytoplasmic ratio，R_np)，比较不同R_np中基于全细胞色度学参数所建立函数在胸水ACC的判别符合率，探讨全细胞色度学参数在不同R_np对胸水ACC临床病理诊断分类的价值，从而为临床计算机自动识别细胞的应用奠定基础。

前列腺癌根治标本的大体检查和处理一直是病理医师的一个巨大挑战。由于离体后的前列腺癌的肿块与前列腺增生症的背景在外观形状上相差不明显，肿瘤常为多灶性，且大部分根治性切除的前列腺标本曾行1～2个疗程的内分泌治疗，肿瘤组织有一定程度退变，大体上很难辨认。此外为判断外科手术边缘是否切除干净和防止遗漏，病理医师通常将整个前列腺标本全部取材，但因受传统的包埋盒大小及厚度的限制，前列腺常被切割成40～80块左右的组织，这样不仅破坏了前列腺的完整性，更给后续的制片和阅片带来十分繁琐的工作。作者参考国外的经验^[1,2,3]，尝试前列腺癌根治标本的大切片(4 cm×3 cm或7 cm×5 cm)制作，对前列腺整个切面进行分层取材，并对后续的组织固定、脱水、切片和染色等各个工作环节不断摸索和改进，成功地完成了352例前列腺癌大切片，为病理医师更准确和全面地观察前列腺癌病灶及综合性评价提供了极大的便利，也为临床治疗提供了很大的帮助。

随着分子病理学技术的迅速发展，临床病理工作迎来了发展机遇，加强病理科实验室标准化管理和规范化检测，对实验的每一环节实现可控记录、痕迹管理，提高制片质量与结果可信度，是目前病理技术实验室的重要工作之一^[1,2]。免疫组织化学与分子病理学检测的特异性与敏感性直接影响实验结果的准确性，必须保证生物试剂储存在严格的温度可监测的设备内。因此，探讨病理技术实验室涉温设备的管理问题尤为重要^[3]，目前大多数医院在病理科冷链管理中一般使用温度计，存在无连续性温度记录数据、人工抄写温度数据的精准度与可追溯性不足、遗漏或假报数据等问题。使用物联网冷链技术，可全程自动地记录涉温设备的温度变化情况，并可实现不开箱读取温度数据，温度记录连续、可追溯、可报警，实时准确地上传至系统的数据中心。

患者男，54岁。因"左肾切开取石术，术中发现左肾盂占位性病变10余天"于2014年1月入外院治疗。查体左肾区叩击痛明显，右侧叩击痛阴性，双输尿管走行区无明显触压痛，耻骨上膀胱区无压痛，未触及肿块。外院X线示双肾可见多发结节状高密度影(图1A)，CT示左侧肾盂可见一类圆形软组织密度影，边缘略分叶，其内可见斑片状高密度影，增强扫描呈进行性中度强化，左侧肾上腺似可见结节影(图1B)。双侧腹股沟区可见多个肿大淋巴结影，增强扫描中度强化。在外院于全麻下行左侧肾盂癌根治手术。术后原病理提示"左肾考虑为未分化高级别多形性肉瘤/恶性纤维组织细胞瘤，建议会诊"。会诊后患者未行其他治疗，恢复良好。

患者男，50岁。5 d前无明显诱因出现黑便，当时无腹痛、腹胀及呕血等症状。去当地医院行胃镜检查，胃镜示：胃体下段大弯见一约2.0 cm×2.0 cm溃疡性肿物，覆污秽苔及血痂，周边呈堤样隆起，质韧，易出血。活检病理结果：低分化腺癌。为进一步手术治疗于2014年7月收入吉林大学第一医院。CT检查：胃窦大弯侧局部突向腔内类圆形结节，表面见火山口样溃疡，增强后轻度强化(图1)。手术所见：胃体大弯侧可触及一大小约3 cm×3 cm溃疡型肿物。行胃癌根治术(毕Ⅱ式)。

患者女，54岁。因发现盆腔包块1年，腹痛10 d，于2013年7月20日入院。患者既往体健，绝经3年。1年前自扪及下腹部有包块，伴有坠胀感，10 d前出现腹痛。外院彩超示：盆腔巨大包块。遂来江苏省沭阳人民医院就诊。妇科检查：外阴、阴道无异常，子宫颈光滑，宫体后位，大小正常。脐下一指可扪及一巨大包块，活动度欠佳，无压痛。实验室肿瘤标志物检测：血甲胎蛋白和癌胚抗原正常，CA125 39.4 U/mL，CA199 425.5 U/mL。临床诊断为盆腔包块性质待查，考虑卵巢肿瘤。患者在全麻下行剖腹探查术，腹腔内无腹水，子宫大小正常。左侧附件区见一大小约20.0 cm×15.0 cm的包块，囊实性，来源于卵巢，肿块与侧腹壁、部分网膜粘连。右侧附件无明显异常。手术探查腹壁、肠管等处未见结节。手术切除左侧附件肿块送快速冷冻病理切片，术中病理检查结果：左侧卵巢成熟性畸胎瘤恶变，恶变成分为鳞状细胞癌。手术行全子宫＋右侧附件＋部分大网膜切除，用甲硝唑溶液清洗腹腔后化疗，放置引流管，术后给予抗感染及对症治疗。

患者男，19岁。无明显诱因出现黑便，伴有头晕，无呕血、恶心、呕吐等症状，感觉上腹饥饿不适，当时未引起重视，此后黑色烂便1～2次/天，每次约100～200 g，伴头晕、黑蒙、乏力。患者再次感头晕、恶心、上腹饱胀，呕血1次，暗红色，含血块、量多，约300 g，伴全身出汗，于2014年7月22日就诊于绍兴市人民医院。实验室检测：血常规：白细胞8.06×10⁹/L，血红蛋白120 g/L，红细胞比容0.38，血小板161×10⁹/L；腹部B超无特殊；粪常规：OB ＋＋＋。临床考虑消化道出血，给予潘托拉唑针制酸及补液等对症治疗，患者病情好转，再无呕血。7月28日患者主诉黑色烂便一次，为了进一步明确诊治，急诊以"上消化道出血"收治。胃镜示胃大弯近胃底见一直径约40 mm隆起，其中间见一直径约20 mm的溃疡，表面覆白苔；超声内镜示病灶呈不均质回声团块，呈不规则形，向腔内外突出，边界欠清，起源于固有肌层。腹部CT示胃体部大弯侧见一结节状软组织影，直径27 mm，表面有凹陷，腹腔内未见明显异常的肿块影及异常高密度钙化影，盆腔内脏正常，腹腔内无积液，腹主动脉旁、腹膜后及盆壁内未见明显淋巴结肿大，影像学考虑胃肠道间质瘤伴溃疡。8月4日在全麻下行胃肿瘤切除术，术中见肿瘤位于胃体大弯近胃底处，大小约3.0 cm×4.0 cm，胃周未见明显淋巴结肿大。

患者女，51岁。因活动后心前区胸闷、憋气不适20年余，于当地医院行心脏彩超检查，诊断为风湿性联合瓣膜病变。2014年4月14日因病情加重于山东大学齐鲁医院就诊。体检：口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，心脏浊音界明显扩大，心尖区可闻及2/6级舒张期杂音，传导局限；主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，向心尖部传导，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。心脏彩超：风湿性联合瓣膜病变，二尖瓣狭窄关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣反流，肺动脉瓣反流，肺动脉高压，左心房血栓。术中见心脏明显增大，左心房顶部有少量陈旧性血栓，二尖瓣呈风湿性改变，瓣口明显狭窄；探查三尖瓣有明显关闭不全，瓣环扩大，可容四指。

为了建立可行的临床指导方针和工作准则，并积极推进免疫组织化学(IHC)在泌尿外科病理工作中的合理应用。国际泌尿病理协会(ISUP)执行委员会于2013年3月召开了主题为"IHC在泌尿系统疾病诊断中的应用进展"的工作会议。大会根据器官部位的不同，分别成立了膀胱、前列腺、睾丸和肾脏4个疾病工作组，并针对日常病理工作中经常遇到的或具有一定挑战性的诊断问题进行了深入讨论。本文以此次会议为基础，结合自己的实际工作对免疫组织化学在泌尿与男性生殖系统疾病诊断中的应用作一简介。

西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药作为结直肠癌有效治疗药物已广泛应用于临床。临床资料表明，KRAS基因突变患者对这种单抗药物并无明显效果，只有野生型患者才能从中获益。因此，临床上将KRAS基因突变状态作为一个重要的治疗标志物，它与结直肠癌的预后和治疗效果具有很强的相关性^[1]。2009年美国国立癌症综合网络(NCCN)结直肠癌临床实践指南规定，所有转移性结直肠癌患者必须检测KRAS基因突变状态，只有KRAS野生型才建议接受EGFR靶向治疗^[2]。同年，美国临床肿瘤学会(ASCO)也发布了同样的临床治疗建议，将其作为肿瘤靶向治疗的分子标志物，可见其重要指导意义^[3,4]。目前，KRAS基因检测在临床已普遍开展。我们主要就国内KRAS基因突变检测方法作一评价，供临床选择时参考。

结直肠癌是严重威胁人类生命健康的恶性肿瘤之一，目前其发病率已居所有恶性肿瘤的第3位^[1]。在针对结直肠癌的治疗手段中，除了传统的手术和放化疗等，分子靶向治疗在特定患者人群中表现出显著的疗效和预后改善。在临床上选择适宜的靶向治疗药物前，都需要对肿瘤进行相应的分子靶点检测，虽然结直肠癌中相关基因分子的状态改变对药物的选择起到关键作用，但直至现在有效的靶点还较少，因此相关的研究仍需深入，为确立更加有效的疗效预测和预后生物标志以及开发新型靶向药物提供理论基础和支持。

肺癌是全球范围内癌症相关性死亡的首位原因，导致全世界每年约150万患者死亡^[1]。非小细胞肺癌(NSCLC)约占每年新诊断肺癌的85%，其组织学类型主要包括腺癌(50%)和鳞癌(30%)^[2]。肺鳞癌是仅次于肺腺癌的NSCLC组织学类型，与吸烟紧密相关，导致全世界每年约40万患者死亡^[3]。随着驱动基因的发现及其靶向抑制剂的临床应用，如表皮生长因子受体(EGFR)和间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合基因等，肺腺癌的个体化治疗取得了显著的进展^[4,5,6]。但迄今肺鳞癌尚无应用于临床的分子靶点。目前，肺鳞癌的治疗仍采用以铂类为基础的化疗，而针对肺腺癌的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)、ALK抑制剂、贝伐单抗等靶向药物均对肺鳞癌的疗效欠佳^[7]。因此，寻找针对肺鳞癌的分子靶点成为目前研究的关键。

CD151是四跨膜蛋白超家族(transmembrane 4 superfamily，TM4SF)中的一个成员，它能将整合素接收到的生物信号转导到细胞内的其他关键蛋白质(如激酶)，参与细胞的黏附、迁移、形成半桥粒结构等多种病理生理过程，在肿瘤细胞的迁移、侵袭和转移中起重要作用，其过表达与多种癌症的预后不良有关。本文就CD151与几种常见恶性肿瘤关系的研究进展进行综述。