2015年 · 第44卷第05期

随着对胶质母细胞瘤(glioblastoma，GB)异质性认识的不断深入，发现了一些GB的新亚型。在2007版WHO分类表中仅列出了多形性GB、巨细胞型GB和胶质肉瘤，在其正文中重点描述了这三种GB亚型的临床及病理学特征，并简要介绍了小细胞型GB及含少突胶质细胞瘤成分的GB^[1]。而对其他9种GB少见亚型未作明确介绍。本文结合文献报道及笔者自己的病例，对这些GB少见亚型的临床、病理、免疫表型及分子遗传学特征做简要介绍，供同道们参考。

小骨的巨细胞病变(giant cell lesion of the small bones，GCLSB)是一类病变的新名称，出现在2013版WHO骨和软组织肿瘤分类标准富含破骨巨细胞肿瘤章节中，既往同义词为巨细胞修复性肉芽肿^[1]。小骨的巨细胞病变定义为"非常罕见的瘤样病变，主要成分为伴有新鲜及陈旧出血的纤维组织、不均匀分布的多核巨细胞及反应性新生骨"。由于其组织形态不典型，常与其他富含破骨巨细胞病变混淆，而临床治疗过程及预后又与其他肿瘤不同，故该新名称需被广大临床病理诊断医师了解，以便鉴别。目前国内外相关报道较少，且多为个案报道形式，故我们报道7例小骨的巨细胞病变病例，并结合文献对该病变的临床病理特点、诊断及鉴别诊断进行讨论。

根据肿瘤有无明确的乳头状结构，甲状腺乳头状癌(PTC)通常被分为经典型和滤泡亚型^[1]，而根据肿瘤有无完整的包膜包绕，PTC又被分为浸润性和包裹性，包裹性PTC有完整的纤维包膜包绕，预后比浸润性PTC更好^[1,2]。BRAF、RAS基因的突变与甲状腺癌发生有着密切的联系^[3,4]，BRAF V600E突变在PTC中高表达，与PTC的发生和不良预后关系密切；而RAS基因(包括HRAS、KRAS、NRAS)的突变则高表达于甲状腺滤泡性肿瘤中^[1,4]。我们使用PCR测序法和扩增阻碍突变系统(ARMS)分析133例PTC中BRAF V600E和RAS基因密码子12、13、61突变的表达，探讨PTC不同组织学分型的分子特征。

乳腺癌是危害妇女健康和生命的主要恶性肿瘤之一，近年来在我国的发病率呈迅速上升趋势。人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)和拓扑异构酶(DNA topoisomerase Ⅱ，TOP2A)作为乳腺癌的两个独立的预后因子逐年来成为研究的重点^[1,2]，分别有25%和10% 的乳腺癌患者存在HER2基因扩增和TOP2A基因异常(包括扩增和缺失)。在个体化治疗逐渐开展的今天，基因状态对乳腺癌患者选择治疗方式具有重要的意义。准确检测基因状态与乳腺癌患者的预后评估、化疗方案(如蒽环类药物或紫杉醇)、内分泌治疗方案的制定及靶向治疗药物(如曲妥珠单抗)的应用密切相关。HER2基因和TOP2A基因均位于第17号染色体长臂，大约三分之一的乳腺癌可发生涉及该染色体的非整倍性改变，且第17号染色体多体的乳腺癌患者预后不良，无HER2基因扩增但有第17号染色体多体的患者可能从某些化疗或靶向药物治疗中获益^[3,4,5]。

患者男，32岁。无明显诱因出现活动后心悸、胸闷及胸痛、头晕、乏力、水肿2个月余。无呼吸困难、咯血、紫绀等。2013年12月就诊于外院，检查发现右心房内不均匀中等团块，未予治疗。之后因症状加重再次就诊，考虑为右房黏液瘤，建议住院治疗。患者拒绝，自行服用抗生素未缓解，遂于2014年1月3日就诊于贵阳医学院附属医院。入院心脏超声检查：右心房增大，右心房内见41 mm×59 mm大小的稍高回声团块。形态规则，边界清晰，基底部显示欠清，与右心房底部关系密切。包块随心动周期稍向三尖瓣口移动，其内局部可见无回声区，无回声区大小约23 mm×21 mm。余各房室大小正常。主、肺动脉内径正常。各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常。室间隔与左室后壁厚度正常。右室前壁前方见4 mm液性暗区。检查提示右房混合型占位性病变，考虑黏液瘤并内部出血可能；少量心包腔积液；肺动脉瓣轻度反流。CT示双侧腋下多发稍大淋巴结。入院后择期手术切除右心房包块。

患者男，50岁。3年前右大腿外侧被一重物压迫，当时无自觉症状。半年后发现右大腿外侧皮下有一直径为0.5 cm大小肿物，无压痛，因肿物逐渐生长，于2010年12月来院就诊。体检：右大腿外侧皮下一约15 cm×8 cm×5 cm大小肿物，界限清，活动度可。CT检查：右大腿上段外侧梭形软组织密度影，见不规则钙化灶，其边缘与周围境界不清。B超检查：低回声肿物伴有钙化。行细针穿刺吸取检查，湿固定，HE、巴氏、瑞氏染色。

患者男，59岁。2008年无明显诱因出现腹痛、腹胀，以右腹及脐周明显；2011年12月突发性小肠穿孔，弥漫性腹膜炎，外院行小肠穿孔修补术，术中见"小肠、结肠多发憩室"。术后切口经3个月愈合，并形成腹壁切口疝。术后腹胀、腹痛、腹泻未缓解。2012年9月，腹痛、腹胀症状加重，立位腹平片示大量肠管积气扩张，以左上腹著，考虑为"小肠不全梗阻"，在我院行剖腹探查术。术中见Treitz韧带以下小肠及结肠多发憩室，以近端小肠为甚，行近端小肠部分切除术及切口疝修补术。术后切口经4个月愈合。术后给予美沙拉秦、双歧杆菌三联活菌对症治疗，腹痛、腹胀、腹泻症状明显好转。2013年10月，胃镜示胃扭转，胃窦变形，十二指肠球部溃疡。胸部CT示双上肺气肿；轻度肺动脉高压[43 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]。十二指肠降段、结肠、膀胱后壁多发憩室。入院后继续给予埃索美拉唑镁、硫糖铝治疗十二指肠溃疡，症状减轻。

患者女，62岁。因胸闷来本院就诊。CT显示右上肺有一个边界清楚的肿物(图1)。本院胸外科于2012年2月择期行右上肺叶切除术，并将切除组织送检术中快速病理。

患者男，17岁。发现右舌根部肿块3 d于2014年6月23日入院。患者3 d前发现右舌根部肿物，无明显疼痛，进食时偶有出血，言语稍有异样感。查体：右舌根部肿物约1 cm×1 cm大小，向外凸起，稍有压痛，肿物质软，边界尚清楚，活动度欠佳，肿物表面呈暗红色，探诊易出血，头颈部浅表淋巴结未及。MRI检查右舌根部见团块状异常信号，范围约2.6 cm×2.5 cm，边界不清，T1W1呈略低信号，T2W1呈明显不均匀高信号，增强后明显不均匀环形强化(图1，图2)，双侧局部未见明显增大淋巴结。影像学诊断：右舌根部异常信号肿块，考虑脓肿可能性大。临床诊断：右舌根部肿块。6月25日行右舌根部肿物扩大切除加部分舌切除术。

患者男，49岁。主因反复咳嗽、咳痰30年，再发作3个月。3个月前患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，为黄黏痰，量多，偶有痰中带血，伴纳差、乏力、喘憋。肺功能示一秒钟用力呼气容积(FEV1)比预计值32.4%，FEV1/FVC 38.5%，支气管舒张试验阳性；阻塞性通气障碍，肺活量、用力肺活量减低。胸片示双肺纹理增粗，双下肺可见"卷发征"，左下肺可见小空腔。初步诊断：慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张合并感染于2014年1月收入院。入院后查体肝功能：丙氨酸转氨酶17 U/L，天安门冬氨酸转氨酶18 U/L，碱性磷酸酶60 U/L，谷氨酰转移酶17 U/L，总胆红素12.4 μmol/L，直接胆红素3.3 μmol/L，总蛋白81 g/L，白蛋白43 g/L，胆固醇4.5 mmol/L，甘油三脂0.62 mmol/L，血糖5.9 mmol/L，胆汁酸1.7 μmol/L。血常规：WBC 9.06×10⁹/L，RBC 4.19×10⁹/L，HGB 120 g/L，PLT 167×10⁹/L。乙肝五项HBsAg、HBeAg、抗HBc阳性，HBV－DNA 3.04×10⁶copy/mL。腹部B超诊断：肝表面粗糙，脾大，门脉宽。临床诊断：慢性乙型肝炎活动期。为明确肝脏炎性改变及纤维化程度行肝穿刺组织活检。

子宫内膜癌是女性生殖道常见的癌，其最常见的组织学类型是子宫内膜样腺癌，其次为浆液性腺癌及未分化癌等。未分化癌可以同时合并低级别子宫内膜样腺癌，这提示了肿瘤的去分化过程，因此2006年Silva等^[1]把这类肿瘤归类为子宫内膜去分化癌。去分化癌的低级别成分为典型的子宫内膜样腺癌Ⅰ或Ⅱ级。未分化癌的定义为：缺乏任何分化证据、不能将其归为其他肿瘤类型的上皮源性恶性肿瘤^[2]。至今所报道的去分化癌病例数目有限，在子宫内膜癌中所占百分比只有9%^[3]，因此其组织学特征还没被病理医师广泛认识。国内学者Yan等^[4]曾报道1例亚裔患者子宫内膜去分化癌病例。国际妇产科联盟(FIGO)体系中子宫内膜样腺癌的组织学分级以结构特征为基础，只关注非鳞化的实性区域在癌中所占的比例，而未提供肿瘤实性区的组织学特征细节。因此去分化癌中的未分化癌成分经常不被认识或被错误地按FIGO标准归类为子宫内膜样腺癌Ⅲ级^[1]。对这类肿瘤进行正确的诊断非常必要，因为其侵袭性与浆液性癌一致，预后比透明细胞癌还差，需采取适当的治疗方式^[5]。我们将就子宫内膜去分化癌的组织学特征及鉴别诊断进行阐述，以提高认识。

应用免疫组织化学技术进行肿瘤标志物的研究，近年来已逐步推广应用于病理学诊断领域^[1]。泌尿生殖系统肿瘤的组织学分类、良恶性肿瘤的区分以及肿瘤和非肿瘤性疾病的鉴别诊断是病理医师在临床实践中经常遇到的重点和难点，往往需要免疫组织化学技术来辅助诊断^[2,3]。另外，免疫组织化学技术对于评估肿瘤的分子遗传学特征(如Xp11.2易位性肾细胞癌，伴TMPRSS2－ERG基因融合的前列腺癌等)、监测肿瘤的预后和转归(如联合p53/Ki－67/FGFR3对尿路上皮癌的危险度分级)、以及指导患者的个体化治疗也具有重要的临床意义^[4,5]。我们将简要介绍泌尿生殖系统肿瘤常用的以及新近认识的免疫组织化学标志物的应用进展和前景，着重强调其在诊断和鉴别诊断中的应用价值，以及在实践过程中可能存在的陷阱和误区。

髓母细胞瘤(medulloblastoma)是儿童最常见的恶性脑肿瘤，为主要发生在小脑的原始神经外胚叶肿瘤。目前的手术治疗结合放化疗的联合治疗策略使患者的总体5年生存率已达到50%以上。尽管如此，由于大剂量放疗等给患儿带来的智力上的损伤严重影响到患儿及其家庭的生活质量，靶向治疗和个体化治疗已成为髓母细胞瘤研究领域最受关注的方向。2007年WHO《中枢神经系统肿瘤分类》中髓母细胞瘤与形态学上相似的非典型畸胎瘤样横纹肌样肿瘤和中枢神经系统原始外胚叶肿瘤均属于WHOⅣ级的胚胎性肿瘤^[1]。髓母细胞瘤在临床表现方面显示出明显的异质性，这为治疗策略的选择带来了很大的挑战。除经典型髓母细胞瘤之外，髓母细胞瘤的4种组织学亚型分别为促结缔组织增生/结节型(desmoplastic/nodular medulloblastoma)、弥散结节型(medulloblastoma with extensive nodularity)、间变型(anaplastic medulloblastoma)和大细胞型(large cell medulloblastoma)^[2]。随着分子生物学技术的开展，根据表达谱的不同，髓母细胞瘤进一步被分为不同的分子亚型，各亚型在细胞遗传学、流行病学以及临床预后等方面均表现出截然不同的特点，且与组织学类型存在着错综复杂的关联^[3]。目前公认的髓母细胞瘤的分子亚型主要有4型：Wnt型(Wnt subgroup)、Shh型(Sonic Hedgehog subgroup)、3型(group 3)和4型(group 4)^[4]。关于髓母细胞瘤分子分型的进一步深入探讨对于髓母细胞瘤发病机制的研究、临床试验的开展、靶向治疗药物的研发以及临床个体化治疗方案的改进都有重要意义，从而最终达到既提高重症患儿的生存率又改善预后好的患者组的生存质量的目的。本文即围绕髓母细胞瘤分子亚型的研究进展做一综述。

染色体动态的精确调节是重要且复杂的过程，保证了完整的转录调节、阻止正常细胞的恶性转化。ATP依赖染色质重塑复合物可利用ATP水解产生的能量促使染色质构象改变，使转录因子易于接近DNA，从而参与这一调控过程。SWI/SNF复合物是进化保守且目前研究最多的ATP依赖染色质重塑复合物之一，由3类亚基构成：能利用ATP水解的能量改变核小体构型的酶性亚基(BRG1/BRM)；高度保守的核心亚基(INI1、BAF155及BAF170)；功能特异性的辅助亚基PBRM1(BAF180)、ARID1A(BAF250A)等^[1]。

目前研究认为癌症是一种非可控性炎性疾病。约20%的癌症发生直接与非可控性炎性病变相关，且几乎所有的实体癌都存在炎性细胞浸润^[1]。研究证实，肿瘤周围大量浸润的炎性细胞及其分泌的细胞因子可促进肿瘤的生长、侵袭和转移，从而参与肿瘤的发生和发展，被认为是肿瘤的第七大特征^[2]。肿瘤微环境中的免疫细胞组成复杂，在肿瘤进展的各阶段发挥不同作用。其中，以巨噬细胞在肿瘤组织中数量最多，对肿瘤的调控作用最显著，可促进肿瘤细胞的增殖、侵袭和转移，诱导肿瘤细胞产生免疫耐受，被称为肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associated macrophages，TAM)。我们主要从TAM表型转化、TAM促进肿瘤发生、发展的作用及其可能机制及microRNA对TAM的调控作用等方面进行初步阐述。

近年来，分子病理学技术在肿瘤鉴别诊断与靶向治疗方面发挥了重要作用，患者对病理诊断工作的关注度不断增加，病理科建设也迎来了不断发展的新机遇。向临床医师、患者以及公众介绍病理科工作并介绍技术流程的严谨性、诊断结果的可靠性是病理科建设、发展的一项重要内容^[1,2,3]，我科通过设立宣传展示廊取得了良好效果。