2015年 · 第44卷第04期

2008年《中华病理学杂志》发表了 "应关注乳腺癌病理诊断中的新问题"一文，探讨了建立乳腺专科病理诊断机制的必要性^[1]。近年来，乳腺癌治疗理念的不断更新、诊疗技术的快速发展，对乳腺癌病理诊断提出了更高的要求。病理学科的亚专科化正在逐步推行，行业规范也在不断加强。我们根据乳腺病理学科特点并结合近年的临床实践提出以下几点建议和观点，提醒病理工作者关注乳腺癌病理诊断中的规范化和标准化。

自美国临床肿瘤学会/美国病理医师学院(ASCO/CAP)乳腺癌HER2检测指南(2007版)^[1]以及我国乳腺癌HER2检测指南(2009版)^[2]发布以来，我国乳腺癌HER2检测的质量有了很大提高。但随着HER2检测工作的广泛开展，日常工作中也碰到了一些新问题。2012年在《中华病理学杂志》上发表的 "乳腺癌HER2检测中的新问题"一文，概括了日常工作中碰到的主要问题，包括HER2检测结果的判断标准、乳腺癌组织学类型与HER2、第17号染色体多体、HER2异质性、疾病发展过程中HER2状态的变化等^[3]。自2013年底起，美国、法国、英国等国家相继更新了乳腺癌HER2检测指南^[4,5,6]。我国也于2014年4月在《中华病理学杂志》发布了更新的 "中国乳腺癌HER2检测指南"^[7]。该指南颁布近一年，编写组也收到一些反馈意见和建议，日常工作中也遇到一些实际问题。此文对中国乳腺癌HER2检测指南(2014版)作进一步的回顾和讨论。

雌激素受体(estrogen receptor, ER)和孕激素受体(progesterone receptor, PR)是乳腺癌中重要的预后因子和预测因子^[1,2,3,4]。ER、PR表达水平与内分泌治疗的疗效和患者预后密切相关。正确检测和报告ER、PR状态对乳腺癌治疗方案的选择和预后判断非常重要。研究表明免疫组织化学是目前最佳的ER、PR检测方法^[1]。ER、PR免疫组织化学检测的标准化涉及检测前、检测中和检测后诸多环节，如组织处理、抗体选择、判读标准等。在本期《中华病理学杂志》中，正式发布了乳腺癌雌、孕激素免疫组织化学检测指南。该指南对中国乳腺癌ER、PR免疫组织化学检测的技术路线、结果判读标准、质量控制等方面进行规范，旨在提高ER、PR检测和结果判读的标准化、准确性和可重复性。抗体选择是影响免疫组织化学检测标准化的重要因素，我们综合国内外文献，对ER、PR的常用抗体作简单介绍。

新辅助治疗是乳腺癌整体治疗的重要部分，目的在于对某些局部晚期乳腺癌患者采用全身治疗，使肿瘤体积缩小、分期降低，从而使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会，或是让原本不适合保乳手术的患者获得保乳机会。新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助内分泌治疗和靶向治疗，以新辅助化疗应用最为广泛。新辅助化疗于术前进行，可直接观察化疗后肿瘤的变化。对新辅助化疗后乳腺标本的病理评估非常重要，可借此判断疗效，并预测患者的预后^[1,2,3]。化疗后肿瘤在大体及组织学上产生诸多改变，给术后标本的病理评估带来一定困难。由病理医师和临床医师共同制定本共识，旨在对新辅助化疗后乳腺癌标本的取材、病理评估、标志物检测及病理诊断报告书等提出规范，使新辅助化疗后乳腺癌的病理诊断更规范，为临床治疗提供可靠依据，并能更准确地评估乳腺癌患者的预后。

大量研究表明雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)是乳腺癌中重要的预后因子和预测因子^[1]。ER、PR表达水平与内分泌治疗的疗效密切相关，ER、PR检测有助于预测患者对内分泌治疗的反应，其检测结果将直接决定治疗方案的选择^[2,3]。准确检测和报告ER、PR状态对乳腺癌的临床治疗和预后判断非常重要，已成为乳腺癌病理诊断报告中必不可少的内容。免疫组织化学是目前ER、PR检测的最佳方法^[4,5]。该方法具有很好的特异性和敏感性，且简单、易行，也是目前ER、PR检测中使用最普遍的方法。但由于组织处理、染色方法、判读标准等影响，ER、PR的免疫组织化学检测中还存在诸多问题。因此在已获实践验证和达成共识的基础上，参考国际上已有的实践指南和公认的研究结果^[6,7,8,9,10]，由病理医师和临床医师组成的专家组制定了适合我国国情的乳腺癌ER、PR免疫组织化学检测指南。本指南对乳腺癌ER、PR免疫组织化学检测的技术路线、结果判读标准、质量控制等方面提出规范，以供我国病理工作者参考，旨在促使ER、PR检测的操作程序和结果判读标准化，提高检测的准确性和可重复性，为临床治疗提供可靠依据，并更客观地评估乳腺癌患者的预后。

HER2阳性的浸润性乳腺癌患者预后较差^[1]，而乳腺黏液癌是浸润性乳腺癌中一种少见的特殊类型，约占乳腺癌的4%左右，被分为单纯型和混合型，其中单纯型黏液癌(pure mucinous breast carcinoma, PMBC)中黏液癌成分>90%或全部由黏液癌组成；混合型黏液癌(mixed mucinous breast carcinoma, MMBC)则包含有他浸润性癌的成分。PMBC的5年无病生存率几乎为100%，其免疫表型通常表现为雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)阳性而HER2阴性^[1]。然而，随着荧光原位杂交(FISH)技术在乳腺癌HER2基因扩增检测中的普遍应用，在实际工作中我们发现一些黏液癌中也存在HER2阳性，我们采用免疫组织化学和FISH方法分析乳腺黏液癌HER2基因的表达特征。

HER2是乳腺癌重要的预后判断因子，HER2蛋白的过表达或基因的扩增使其临床特点和生物学行为有特殊表现，治疗模式上也与其他类型的乳腺癌有很大的区别。近年来，HER2基因过度表达的靶向药物曲妥珠单抗的相关研究不断进展，准确检测和判定乳腺癌的HER2蛋白表达和基因扩增状态对临床正确应用此类药物至关重要。国内外用于该项目检测的常用方法是采用免疫组织化学(IHC)法检测HER2蛋白，用荧光原位杂交法(FISH)、显色原位杂交法(CISH)以及银染原位杂交法(SISH)检测HER2基因扩增。由于FISH技术能够排除个别标本第17号染色体非整倍体性对诊断的潜在影响，从而可以直接、准确地得到HER2基因扩增的确切拷贝数，所以被视为HER2评判的金标准。一般认为，若IHC检测结果为0或1＋，可直接判定为HER2阴性；若IHC结果为2＋，需进一步行FISH检测；而如果IHC检测结果为3＋，可直接认为HER2阳性可应用靶向治疗^[1]。虽然单探针CISH技术不能标记CEP17，但由于操作简单，价格便宜，并且可用光镜评判结果，所以适宜于在基层医院开展。在单探针CISH技术临床应用方面，其与IHC和FISH两种检测方法的精确性比较，大样本的报道少见。我们采用IHC、FISH和CISH三种技术检测了乳腺癌中HER2蛋白及基因扩增的状态，以2014版我国乳腺癌HER2检测指南^[2]为判读标准，探讨在基层医疗机构使用单探针CISH技术代替FISH技术评判HER2基因状态的临床可行性。

结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一。滋养层细胞表面抗原–2(trophoblast cell–surface antigen 2，Trop2)基因与多种肿瘤的发生、发展有关，在正常组织中几乎不表达^[1,2]。我们应用组织芯片联合免疫组织化学方法检测Trop2在结直肠癌肿瘤组织中表达情况，分析其表达与结直肠癌各临床病理参数及预后之间的关系，为其成为结直肠癌新治疗策略的潜在靶点提供依据。

von Hippel–Lindau(VHL)综合征是一种位于染色体3p25–26的VHL肿瘤抑制基因种系突变所致的常染色体显性遗传病，以中枢神经系统血管母细胞瘤(hemangioblastoma，HB)、视网膜HB、肾细胞癌、肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿、胰腺神经内分泌肿瘤、附睾乳头状囊腺瘤、内耳淋巴囊瘤等为特点。我们收集了3例VHL病患者的临床病理资料，分析其相关肿瘤的临床病理特点，以提高对VHL病的认识，做到早期诊断、早期治疗。

患者女，66岁。发现右侧乳腺肿物1个月余，无疼痛、发热，乳头无分泌物；头颈部和锁骨上淋巴结未扪及肿大，于2014年4月入院。乳腺专科检查：双乳发育正常，外形对称，未见乳头凹陷和乳腺皮肤 "橘皮样"外观。右乳外上象限扪及一大小约3 cm×2 cm的肿块，质中，活动度一般，与周围组织稍粘连，双腋窝及锁骨上淋巴结未扪及肿大。乳腺B超提示：右侧乳腺癌，双侧乳腺囊性增生病，双侧腋窝未见肿大淋巴结。乳腺钼靶X线检查发现右乳有一边界较清楚的高密度阴影(图1)。患者骨髓及血象检查未见明显异常。影像学检查其他器官无明显异常。血、尿生化检查无异常。患者入院行乳腺肿物切除，术中乳腺肿物冷冻病理诊断：乳腺恶性肿瘤，浸润性小叶癌可能性大，逐进行右乳全切及前哨淋巴结活检。

患者男，61岁。因发现右鼻腔肿物5个月余于2014年3月21日来院就诊。查体无特殊。专科情况：外鼻无畸形，双鼻腔黏膜稍充血，右侧下鼻甲明显推向中隔面，右侧鼻颊沟侧可触及花生米大的新生物，质中，无压痛，活动差，皮肤无红肿破溃。右鼻通气欠佳，无异味，无鼻出血，喷嚏不多。门诊以 "鼻前庭囊肿"收治入院。完善术前相关检查后，于2014年3月24日行鼻前庭囊肿摘除术，自右唇龈沟部上约1 cm近鼻前庭处作一横行切口，切开黏膜后逐层分离肿块，将其充分暴露后完整取出。术后患者恢复顺利。

患者女，66岁。因颈前肿物1个月于2010年1月11日入院。1个月前无意中发现颈前肿物，无食欲亢进、突眼、呼吸困难、声音嘶哑等症状，既往无其他部位肿瘤等特殊病史。体检：甲状腺右叶可触及一4 cm×4 cm质硬肿物，边界清，无压痛，随吞咽上下移动，表面可触及结节感，皮温正常，颈部未触及肿大淋巴结。颈部CT示：甲状腺右叶体积增大，密度不均，可见一3.8 cm×3.6 cm×2.0 cm结节状略低密度区，界欠清，CT值约32.0～49.3 Hu，左叶见多个大小不等结节状略低密度区，肺部、消化道等影像学检查无异常。血T3、T4、癌胚抗原(CEA)、CA125等实验室检查均未见异常。临床诊断：右叶甲状腺肿瘤，于2010年1月15日进行手术。术中见甲状腺右叶增大，质地硬，呈多发结节状融合，腺体与颈前肌群、气管壁粘连；左叶上、下极见直径0.6～2.0 cm结节，质韧，边界清。术中病理诊断：考虑伴黏液形成的癌，行甲状腺右叶＋峡部＋左叶结节切除术及颈右侧淋巴结清扫。

一直以来，胚胎干细胞的研究因医学伦理问题饱受诟病，并因干细胞移植导致免疫排斥而无法迅速应用于疾病的治疗。诱导性多能干细胞(induced pluripotent stem cell，iPSC)的出现打破了干细胞研究的僵局，其在应用潜能方面表现出的优越性引起了学者们的广泛关注和研究。乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其治疗仍然以外科手术治疗为主。随着对干细胞的研究进展，越来越多的乳腺癌研究者开始探索干细胞应用于乳腺癌治疗的方法。造血干细胞(haematopoietic stem cell，HSC)和间充质干细胞(mesenchymal stem cell，MSC)都被用于乳腺癌治疗的研究，并且取得了一定成果。iPSC出现之后，人们开始尝试将其用于干细胞治疗乳腺癌的研究中。我们就iPSC及其在乳腺癌中的研究进展进行综述。

世界卫生组织统计显示，乳腺癌是导致全球妇女癌症死亡的主要原因，是严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见恶性肿瘤之一，每年世界范围内罹患乳腺癌的女性高达130多万，且其发病率有逐年上升的趋势^[1]。