2015年 · 第44卷第03期

1980年以前胸腺瘤组织学分类主要采用Bernatz分类，这一分类系统主要是依据肿瘤细胞形态特征进行描述性分类。将胸腺瘤分为：梭形细胞为主型、淋巴细胞为主型、上皮细胞为主型和淋巴上皮混合型。这一分类优点是病理医师掌握相对容易，缺点是该分类与预后相关性不确定。20世纪80年代中期，德国病理学家Muller-Hermelink依据胸腺瘤与胸腺皮质和髓质相似程度(即皮质区和髓质区的组织形态相似性和免疫组织化学表达相似程度)，提出组织起源性和功能性分类(Muller-Hermelink分类)，1999年世界卫生组织(WHO)采纳了该分类并做适当修订，将每种胸腺上皮性肿瘤分别定义为有独特组织学形态的类型，分别为A、AB、B1、B2、B3型胸腺瘤(包括一些罕见胸腺瘤)和胸腺癌，而后在全世界推广。2002年Muller-Hermelink等分析了由上海市胸科医院陈岗教授提供的备有完整临床预后资料的200例各类型胸腺上皮性肿瘤^[1]，进一步证实该分类有较强的临床预后价值，使该分类得以在2004版WHO胸腺肿瘤分类继续应用^[2]，目前已经得到世界各国众多病理学者的认可。但随着近20年来世界范围的广泛应用，这一分类系统也受到了不同程度的批评和质疑，主要是一些研究机构和学者(如美国威斯康星州大学Suster教授和M.D.安德森癌症研究中心Moran教授)认为WHO分类缺乏明确的区分标准，造成不同医师和研究间结论的不一致。尽管WHO分类在临床病理学与临床生物学行为相关性对照研究中具有一定的价值，但WHO分类在应用中诊断不一致性和重复性较差，使其原本的优势难以发挥。为此，国际胸腺恶性肿瘤兴趣组织(the International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年3月在纽约召开了胸腺瘤多学科高峰研讨会，共邀请了25位来自世界各国的胸腺肿瘤病理学家参会。经认真讨论后，与会者一致同意目前的WHO胸腺肿瘤分类应继续被保留，但须对组织学标准进行细化，以便解决观察者之间重复性差等问题。2011年11月ITMIG又在德国曼海姆召开了第二次研讨会，有18位病理学家参加。会议主要通过集体阅片的方式，进一步分析了典型的和难以分类的各类胸腺上皮性肿瘤，经讨论后，提出各类型胸腺瘤和胸腺癌的精确的定义和组织学诊断细化标准及报告格式，希望能解决一些复杂性胸腺肿瘤的诊断者间可重复性差等问题，并为新版(2015版)WHO胸腺肿瘤分类做了理论性和技术性准备工作。而后由德国海得堡大学病理学教授、WHO首席胸腺瘤病理学家Alexander Marx教授执笔将两次会议的内容加以总结，并以会议共识形式于2014年5月发表在Journal of Thoracic Oncology^[3]。本文作者2010年6月曾赴德国海得堡大学同Alexander Marx教授做过胸腺瘤的专项学术交流，并受邀参加了2011年3月的纽约胸腺瘤多学科高峰研讨会，相对了解该文的内容和背景，故着重对"ITMIG关于WHO胸腺瘤和胸腺癌组织学分类应用共识"的主要内容做出解读，以方便国内病理同仁的掌握和理解及在实际工作中应用。

特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonias，IIP)是一组原因不明的间质性肺病(interstitial lung disease，ILD)，以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺纤维化为特征。其病因和发病机制不清，目前大多缺乏有效治疗，对人类的危害与日俱增。2002年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)发表了IIP分类和诊断标准的国际共识意见(IIP的ATS/ERS分类)^[1]，将IIP分为7个亚型，初步统一和理顺了既往IIP各分类亚型之间混乱的情况。经过10余年的临床应用和研究，2013年ATS和ERS在Am J Respir Crit Care Med发表了根据2002年IIP的ATS/ERS分类的修订意见(以下称IIP新分类)^[2]。IIP新分类反映了IIP研究的最新成果，是近10年来呼吸临床、影像和病理多学科合作的结晶。下面解读这一新分类的主要内容以及临床实践中应注意的问题，以提高我国临床和病理医师对IIP的诊断水平。

沙尘暴是指强风把地表沙尘卷入空中，使空气混浊，水平能见度低于1 km的天气现象。沙尘暴中沙尘细颗粒物中携带的大量化学和生物污染有毒矿物质，不仅自身具有一定的毒性，而且还是许多病原微生物和致癌物质的载体，既可以造成当地高浓度的沙尘污染，还会在远距离输送过程中对下风向地区的大气环境和居民健康带来极大的危害。沙尘颗粒中≤2.5 μm的极细颗粒可直接吸入人体呼吸道深部，引发肺损伤，这种损伤是一种非职业性尘肺，也叫沙尘肺或沙漠肺，与生活在扬沙、浮尘的环境密切相关。我们通过采集沙尘暴样品，利用模拟沙尘暴真实环境的风洞，观察暴露于一定浓度的沙尘暴环境下不同暴露时间的大鼠肺组织病理学改变，探讨沙尘暴对大鼠肺组织的影响。

腹膜胶质瘤病(gliomatosis peritonei, GP)非常罕见，其特征是完全成熟的神经胶质组织于腹膜腔表面呈播散性种植，主要发生于卵巢畸胎瘤，特别是卵巢未成熟性畸胎瘤(ovarian immature teratoma, OIT)^[1,2]。其预后意义及临床病理特征尚未阐明，我们回顾分析4例OIT合并GP，分析其临床表现、组织病理形态、免疫学表型，并复习相关文献，探讨其临床病理特征，以提高临床及病理医师对该肿瘤的认识，减少误诊。

甲状腺乳头状癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，其局部淋巴结转移多见，初次诊断时淋巴结转移率大约为40.1%^[1]。有研究显示甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移与45岁以上患者局部复发率增高和生存率下降有关^[1,2]。淋巴结转移是肿瘤局部复发的预测因素^[3]，早期复发意味着预后不良^[4]。而且，即使患者没有淋巴结转移的临床或影像学证据，隐匿转移率也可达到33%^[5]。所以，利用肿瘤的组织形态学特征，分选出具有淋巴结转移高风险的患者，选择性进行预防性淋巴结清扫具有重要意义。

垂体细胞瘤是发生于鞍区的一种比较罕见的神经系统肿瘤，其确切组织起源尚不明确，发病率较低，国内外报道不足60例^[1]，我们报道3例鞍区垂体细胞瘤，通过文献复习从临床表现、影像学特点、病理组织学及免疫组织化学诊断等方面总结其特点，供学习参考。

细胞色素氧化酶(cytochrome oxidase, COX)与琥珀酸脱氢酶(succinate dehydrogenase, SDH)均为细胞有氧代谢的重要酶，二者均定位于线粒体内膜，是线粒体的标志酶。文献记载有Seligman、Moog、Butcher等多种方法显示组织切片的COX，我们选用Seligman的二氨基联苯胺法(DAB)法检测COX^[1]，并做一定的配方改良，阳性结果呈棕黄色；常用Nachlas法或Pearson法显示SDH，我们采用Nachlas硝基盐四唑法显示SDH^[2]，阳性结果呈紫蓝色颗粒。我们将两种显示不同酶的方法在同一张切片上进行染色，对于临床诊断倾向线粒体肌病的病例有着非常重要的意义。阳性的染色结果色彩对比鲜明、定位准确，便于观察与诊断，值得推广应用。

患者女，40岁。于2个月余前突发胸闷、气喘，至当地医院检查诊断为右侧自发性气胸，行胸腔闭式引流术，术后胸引管持续漏气，伴乳糜样液体引出，为求进一步诊治，于2011年6月23日到我院门诊以右侧自发性气胸、乳糜胸收入院。追问病史，患者4年前因右肾血管平滑肌脂肪瘤行右肾切除术。入院诊断：右侧自发性气胸、乳糜胸，肺淋巴管平滑肌瘤病。胸部高分辨率CT(HRCT)示双侧散在、多发囊状透光区，部分可见薄壁，肺纹理稀疏(图1)。入院后先行右侧胸腔红霉素注射封闭治疗，后行右侧肺大泡切除术。术中见右肺表面广泛多发性囊泡状结构，其中右上肺斜裂处、右中肺横裂处和右下肺斜裂处可见明显肺大泡，胸腔广泛粘连伴纤维板形成。切除肺大泡送做病理检查。

患者女，22岁。2012年10月25日以"呼吸困难伴双下肢水肿1个月"入院。心脏彩超检查显示：心脏右前方心包腔内可见一巨大囊性包块，大小约17.5 cm×12.5 cm，内见光带分隔，内透声可，未见明显血流信号，心脏被向后严重挤压变形，体积明显变小，心内结构显示不清。CT示：前纵隔心脏内可见一巨大囊性低密度灶，大小为16.2 cm×16.6 cm×10.6 cm，内可见纤维分隔呈分房状表现，壁厚薄不均，增强扫描轻度强化，囊内低密度区未见强化，其外纵隔内可见多量液性密度影填充，心脏明显受压变小向后方移位(图1)。术中剪开心包，于心脏正前方心包腔内可见一直径约20 cm的巨大囊性肿物，切开，内容约1 500 mL黄色液体，肿物基底部位于右心室流出道的心脏外膜，有蒂，蒂的基底部大小5 cm×5 cm，术后送病理科检查。

患者女，60岁。因绝经18年，阴道流血半个月于2014年3月4日入院就诊。患者既往体健，无慢性病、传染病史，婚育史无异常。17岁月经初潮，周期规律，经量中等，无痛经。于半个月前出现阴道流血，略少于既往月经量。查体：外阴萎缩，阴道通畅，阴道壁无肿物，子宫颈光滑，子宫体萎缩。于左侧附件区触及一5 cm包块，形态不规则，质韧，活动欠佳，无触痛；右侧附件区未触及异常。入院后曾行诊断性刮宫术，活检病理诊断：增生期子宫内膜，局部息肉样增生，中央见凝固性坏死。B超检查：子宫内膜增厚约1.3 cm，左附件区见范围5.3 cm×4.5 cm低回声包块，边界模糊，与子宫关系密切，内部回声不均，可测及动脉血流信号，右侧附件区未见明显异常。盆腔CT示左侧附件区实性占位性病变。实验室检测血清CA125水平39.29 kU/L(参考值<35 kU/L)。因患者卵巢肿物性质不明行剖腹探查术。手术中见左侧卵巢有一直径4 cm包块，质硬，结节状，手术切除子宫及双侧附件。

子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma, EC)及其癌前病变不典型增生(atypical endometrial hyperplasia, AEH)是子宫上皮性肿瘤中最重要的病变，后者发生EC的风险高达40%，它们在形态上有谱系性，发生多与长期无拮抗的雌激素相关^[1]。尽管子宫切除仍然是EC/AEH最主要的治疗方法，但近年来，孕激素治疗作为有效的保守性措施，已越来越多地用于渴望保留子宫或不适宜接受放疗与手术治疗的患者，并被列入美国全国综合肿瘤网(NCCN)2014子宫肿瘤临床实践指南中^[2]。

黏蛋白(mucins)是分布于人体各种管腔内表面的高分子质量糖蛋白，对上皮细胞起重要的保护和润滑作用。近年来学者发现黏蛋白参与上皮细胞的分化更新、调节细胞黏附、参与细胞信号转导等，在各种生理、病理过程中均发挥重要作用。我们对乳腺癌中不同黏蛋白的表达特点及功能予以综述。