2024年 · 第104卷第48期

耳内镜外科技术目前已广泛应用于中耳和侧颅底手术，推动着耳科手术向微创和功能保留的方向发展。耳内镜技术具有诸多优势，然而，其学习曲线相对陡峭，需要克服单手操作和空间感缺乏的挑战。通过深入的理论学习、参与颞骨解剖训练、循序渐进的手术实践，可逐步掌握此技术。耳内镜与显微镜双镜联用可进一步提高侧颅底手术的灵活性和精确性。重复解剖-观摩-手术实践和及时更新知识和技能是提高耳内镜手术效果的重要保障。

为了了解边缘区淋巴瘤（MZL）在我国各级医院诊疗现状以及存在的问题并提出建议，中西南惰性淋巴瘤联盟在全国多家医疗机构开展多中心问卷调查，采用线上标准化问卷调查和面对面访谈相结合的方法进行调查。结果发现：（1）诊断认知上，病理医师比临床医师更重视黏膜相关淋巴组织结外MZL（MALT）与慢性炎症（86.3%与32.1%，P<0.01）以及浆细胞肿瘤（51.8%与23.1%，P<0.01）的鉴别。21%的病理医师从未行B细胞基因重排，67.6%的临床医师和69.0%的病理医师不会建议患者行脾脏穿刺来诊断脾MZL（SMZL）。（2）病理医师在脾脏穿刺标本中能确诊SMZL的平均比例仅4.1%。在治疗指征方面，40.0%的临床医师误认为Ⅲ~Ⅳ期也是治疗指征，73.0%的临床医师对治疗指征表示存在过困惑。（3）分期及疗效评估中，63.3%的医师会为患者进行PET-CT检测。（4）治疗选择上，对于具备放疗指征的患者中仅有32.2%被推荐了放疗，血液科医师选择放疗的比例明显低于肿瘤科医师：42.6%与71.7%（P<0.01）；在抗幽门螺杆菌（Hp）适应证中53.1%的医师无论Hp阳性与否都会行抗Hp治疗；针对进展期MZL，临床医师一线选择免疫化疗和靶向治疗比例为62.7%与37.3%。（5）15.3%的临床医师认为现有的预后评估系统不能指导MZL的治疗方案选择。为此，作者针对MZL诊疗过程中上述现状调查结果的5个问题，从MZL的分期与疗效评估、治疗选择、预后评估等，整合多中心临床数据、开展临床研究和真实世界数据分析，以及MZL分子标记、分子亚型等，提出分析与思考。

儿童中耳胆脂瘤是一种颞骨角化鳞状上皮异常增生引起的具有侵袭性的角质病变，具有术后复发率高、听力效果不佳、生活质量差的特点，耳内镜下手术能够处理绝大部分儿童中耳胆脂瘤病例，且具有创伤小、手术视野开阔的特点，但耳内镜手术治疗在规范化方面仍存在问题。中国中西医结合学会耳鼻咽喉科专业委员会耳内镜专家委员会和青年委员会在总结国内外临床研究结果和诊疗经验的基础上，讨论并制订了以胆脂瘤部位分型为依据的儿童中耳胆脂瘤耳内镜术式选择专家共识，为耳内镜手术在儿童中耳胆脂瘤中的开展提供指导性意见。

靶向高通量测序（tNGS）技术通过设计特异性引物或捕获探针，靶向检测临床标本中的病原体及其耐药基因，为感染性疾病的诊疗、监测提供证据。然而当前tNGS和宏基因组高通量测序（mNGS）临床应用场景不明确，且不同厂家tNGS技术体系差异大，结果良莠不齐，在临床适应证、实验流程、质量控制、性能验证和报告解读等方面缺乏共识和标准。为了更好指导我国tNGS的临床实践，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会邀请微生物学、感染病学、呼吸病学、流行病学等领域的专家共同研讨和参与制订《靶向高通量测序在感染性疾病中应用与实践专家共识》。本指南系统归纳了国内外tNGS在感染性疾病中的研究，提出符合我国临床实践的推荐意见，主要内容包括：共识制订过程、临床适应证、技术要点、湿实验与干实验、报告发放与解读和报告模板，以期规范tNGS在感染性疾病中的应用和实践。

目的 探讨CT-MRI图像融合技术应用于中耳胆脂瘤术前评估的效果。 方法 回顾性分析2018年9月至2020年1月于广东省人民医院接受手术的中耳胆脂瘤患者临床资料，通过开源软件3D Slicer对患者术前CT及MRI进行自动融合，再对融合后的内耳结构进行3D重建；通过观察融合图像的重合度并进行评分来评估融合效果，对融合欠佳的病例进行手动校准；分析CT-MRI图像融合技术对中耳胆脂瘤术前评估的价值。 结果 共纳入27例患者，男12例，女15例，年龄（40.0±16.2）岁。21例融合效果满意（评分≥3分），6例融合效果欠佳（评分<3分），该6例经过手动调整后融合效果评分均≥3分。CT、MRI及CT-MRI融合图像在鼓窦后区及乳突区对中耳胆脂瘤侵袭范围的诊断受试者工作特征曲线下面积（AUC）分别为0.621（95%CI：0.404~0.838）、0.803（95%CI：0.638~0.969）和0.841（95%CI：0.693~0.990）；灵敏度分别为94.1%、70.6%和88.2%；特异度分别为30.0%、90.0%和80.0%；准确度分别为70.4%、77.8%和85.2%。 结论 内耳结构的3D重建可用于评估和校准CT-MRI图像的融合效果，基于上述方法的CT-MRI图像融合技术有助于中耳胆脂瘤的术前定位评估。

目的 探讨羟基磷灰石（HA）联合自体血浓缩生长因子（CGF）用于耳内镜下中耳胆脂瘤术中乳突填塞的效果。 方法 回顾性分析2017年12月至2023年10月于华中科技大学协和深圳医院行耳内镜下外耳道入路开放式乳突根治术（CWD）并使用HA骨粉填塞乳突的中耳胆脂瘤患者资料，根据是否应用CGF分为HA组和HA+CGF组。术后定期随访且时间≥6个月，观察HA骨粉外露排出发生情况，并采用上皮化主观评分量表评估两组患者术后1个月乳突腔上皮化程度，比较两组HA骨粉外露排出发生率、乳突腔上皮化程度及完全上皮化所需时间。 结果 共纳入58例患者，男36例，女22例，年龄（39.4±13.4）岁；左侧耳26例，右侧耳32例；其中HA组30例，HA+CGF组28例。HA组与HA+CGF组性别、耳侧别、年龄差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后随访期间骨粉外露排出发生率3.4%（2/58），HA组与HA+CGF组各1例；HA+CGF组术后1个月耳内镜下上皮化主观评分［M（Q1，Q3）］小于HA组［1（1，2）分比2（1，2）分，P=0.032］；HA+CGF组60 d内完全上皮化比例高于HA组［74.1%（20/27）比48.3%（14/29），P=0.048］。 结论 HA联合CGF用于耳内镜下中耳胆脂瘤术中乳突填塞效果良好。

目的 比较耳内镜下人工镫骨植入手术中微钻与激光打孔的效果。 方法 回顾性纳入复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2020年1月至2023年12月确诊并接受耳内镜下镫骨植入的耳硬化症患者，根据打孔方式分为微钻打孔组和激光打孔组。比较两组患者手术时间、术后听力水平和不良反应发生情况。 结果 共纳入148例患者，男41例，女107例，年龄（42.8±7.7）岁；其中微钻打孔组81例，激光打孔组67例。两组患者年龄、性别、病程、患耳侧别比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。微钻打孔组和激光打孔组术前气骨导差（ABG）分别为（27.0±5.5）分贝听力水平（dB HL）和（25.0±5.1）dB HL，差异无统计学意义（P=0.191）；术后ABG分别为（14.0±2.6）dB HL和（12.1±2.7）dB HL，差异亦无统计学意义（P=0.595）；与术前比较，两组患者术后ABG均缩小（均P<0.05）。微钻打孔组患者术后眩晕7例（8.6%），激光打孔组6例（9.0%），差异无统计学意义（P=0.947）。与激光打孔组比较，微钻打孔组手术时间更短［（53.0±9.0）min比（59.3±12.8）min，P<0.001］。 结论 耳内镜下人工镫骨植入手术中微钻与激光打孔效果相似，微钻打孔手术时间相对较短。

目的 探讨特瑞普利单抗联合含铂方案同步放化疗治疗局部晚期子宫颈癌的临床疗效与安全性。 方法 前瞻性纳入2019年5月24日至2022年8月31日在天津医科大学肿瘤医院接受特瑞普利单抗联合含铂方案同步放化疗的82例局部晚期子宫颈癌患者。患者在接受同步放化疗后接受6个周期特瑞普利单抗联合紫杉醇及铂类治疗。主要观察终点为客观缓解率（ORR），次要终点为疾病控制率（DCR）、安全性、无进展生存期和总生存期。使用Kaplan-Meier绘制程序性细胞死亡配体1（PD-L1）表达量、基因突变负荷的患者无进展生存和总生存的累积发生率，并采用log-rank检验比较组间差异。 结果 患者年龄［M（Q1，Q3）］为53.6（45.5，58.7）岁，76例（92.7%）为鳞状细胞癌。全组82例患者的ORR和DCR均为87.8%（72例）；达到完全缓解的患者为64例（78.0%），部分缓解为8例（9.8%），疾病进展8例（9.8%），不可评价为2例（2.4%）。治疗期间有37例（45.1%）患者出现治疗相关不良事件，其中17例（20.7%）≥3级不良反应。最常见的≥3级治疗相关不良反应为放射性肠炎（5例，6.1%）。82例患者随访时间［M（Q1，Q3）］为20.6（14.0，27.9）个月，中位无病生存期及中位总生存期均未达到。PD-L1联合阳性分数（CPS）≥10的患者2年无进展生存率较CPS<10的患者高（92.4%比81.2%，P=0.409），肿瘤突变负荷低（TMB-L）的患者2年无进展生存率较肿瘤突变负荷高（TMB-H）的患者高（95.2%比83.3%，P=0.167）。 结论 局部晚期子宫颈癌患者接受特瑞普利单抗联合铂类同步放化疗及巩固化疗可获得良好的客观缓解率。

本研究总结并分析了支撑耳内镜在修正性鼓室成形术中的操作要点和技术优势。回顾性分析2023年1月至2024年4月在北京协和医院耳鼻喉科接受支撑耳内镜下修正性鼓室成形术的15例患者资料，其中男6例，女9例，年龄（37.1±13.4）岁。15例患者均成功完成了支撑耳内镜下修正性鼓室成形术。术后中位随访时间为8个月（2~16个月），所有患者在术后2~3周内耳内镜检查均显示干耳，耳道皮瓣及鼓膜愈合良好；与术前比较，术后患者的纯音气导听阈［（37.4±18.4）dB HL比（54.3±18.0）dB HL，P=0.002］和气骨导差［（22.3±13.1）dB HL比（36.7±13.9）dB HL，P=0.003］均改善。研究结果提示，支撑耳内镜技术在修正性鼓室成形术中应用效果良好。

前瞻性纳入2021年1月至2024年2月于复旦大学附属眼耳鼻喉医院治疗的47例（52耳）中耳胆脂瘤患儿，男30例，女17例，年龄（8.5±2.8）岁。手术方式包括耳内镜下鼓室成形术（29耳），双镜联合鼓室成形术（8耳）及显微镜鼓室成形术（15耳）。耳内镜术后平均气导听阈［（28.4±10.4）分贝听力级（dB HL）比（40.2±14.0）dB HL］、平均骨导听阈［（12.4±5.9）dB HL比（16.3±6.8）dB HL］和气骨导差［（16.0±6.3）dB HL比（23.9±9.8）dB HL］均较术前改善（均P<0.05）。术后平均气导听阈及气骨导差三组间差异均有统计学意义，且耳内镜组低于显微镜组和双镜联合组（均P<0.05）。随访5.6（1.2，11.5）个月，耳内镜和显微镜手术患儿鼓膜愈合情况差异无统计学意义（P=0.747）。耳内镜组1耳术后3年复发，未发生颅内外并发症。研究结果提示，儿童胆脂瘤耳内镜下鼓室成形术改善听力效果良好。

本研究探讨了耳内镜下中耳胆固醇肉芽肿手术的治疗效果。回顾性纳入佛山市第一人民医院耳医学中心2020年5月至2023年8月收治的确诊为中耳胆固醇肉芽肿的患者23例，男9例，女14例，年龄（38±18）岁，根据病变临床特点分为潴留型和肉芽型，后者又分为局限型和广泛型。4例潴留型患者给予耳内镜下鼓膜置管。19例为肉芽型，其中11例为局限型，给予耳内镜下精准定位切除病变。8例为广泛型，其中5例成人患者给予耳内镜下开放式手术，充填鼓窦及乳突；3例为儿童患者，给予耳内镜联合显微镜闭合式手术。所有患者术后至少随访1年，仅1例拔管后再积液，其余患者术后均未见复发。研究结果提示耳内镜下处理中耳胆固醇肉芽肿效果良好。

探讨伴TP53突变弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）临床病理特征和预后影响因素。回顾性分析2006年1月至2023年6月在中国医学科学院肿瘤医院和中国医学科学院肿瘤医院深圳医院采用R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案治疗的86例和R-CHOP样方案治疗的19例初治DLBCL患者资料。采用多因素Cox回归模型分析评估预后影响因素。105例患者中，男56例（53.3%）；中位年龄59岁；Ⅰ~Ⅱ期54例，Ⅲ~Ⅳ期51例；B细胞淋巴瘤2（BCL2）基因扩增比例为9.5%（10/105）。R-CHOP方案治疗的完全缓解率为28.6%（30/105），中位无进展生存时间（PFS）为10.1（95%CI：7.3~13.0）个月，中位总生存时间（OS）未达到。Ⅲ~Ⅳ期是影响患者OS的危险因素（HR=2.80，95%CI：1.04~7.54），乳酸脱氢酶（LDH）升高是影响患者PFS（HR=2.86，95%CI：1.56~5.26）和OS（HR=2.90，95%CI：1.08~7.69）的危险因素。BCL2扩增患者的中位PFS（95%CI）低于未扩增患者［4.0（2.7~5.3）比11.3（8.5~14.1）个月，P=0.011］。31例（57.4%）Ⅰ~Ⅱ期患者在R-CHOP方案基础上采用综合治疗。Ⅲ~Ⅳ期和LDH增高是TP53突变DLBCL患者预后不良的相关因素，伴有BCL2基因扩增的患者预后较差，Ⅰ~Ⅱ期患者在R-CHOP方案基础上采用综合治疗模式可能改善预后。

为了探讨机器人辅助腹腔镜马蹄肾峡部切除术治疗症状性马蹄肾的可行性及安全性，回顾性分析2021年1月1日至2023年12月31日贵州省人民医院4例症状性马蹄肾患者的临床资料，主要手术方式为机器人辅助腹腔镜下马蹄肾峡部切除术、肾固定术、肾盂成形术及肾盂切开取石术。结果4例患者手术成功，1例患者合并结石，平均手术时间179.8 min，平均出血量为49.5 ml，完成随访的患者在3个月、6个月、1年及2年内肾脏解剖维持正常，与术前相比，肾积水明显改善，血肌酐正常，围手术期未出现手术相关并发症。可见机器人辅助腹腔镜马蹄肾峡部切除术治疗症状性马蹄肾安全可行，能有效恢复马蹄肾解剖结构异常，恢复输尿管自然走形，防止马蹄肾峡部压迫输尿管。

收集2021—2023年浙江大学附属邵逸夫医院病理科病理诊断为双相型鳞样腺泡状肾细胞癌3例患者，对手术切除标本进行组织学、免疫组织化学、荧光原位杂交技术以及分子遗传学检测，并进行了随访。3例患者均行肾部分切除手术。肿瘤最大径3~10 cm，境界清楚。肿瘤由两类细胞组成，外层由胞质较少的小细胞，包绕腺泡中心胞质较丰富的大细胞，类似“鳞样细胞”。免疫组织化学示两类细胞共同表达甲基酰基辅酶A消旋酶（P504S）、琥珀酸脱氢酶B（SDHB）、β-连环蛋白（β-catenin）、转录因子PAX-8、细胞角蛋白7（CK7）、波形蛋白（VM）、CD57和CK，其中“鳞样细胞”单独表达细胞周期素D1（Cyclin D1）和CD10。荧光原位杂交检测结果显示7号、17号染色体三体改变。至2024年8月，患者随访术后均未辅助放化疗，未见复发和转移。双相型鳞样腺泡状肾细胞癌是一种具有特殊形态学特征的乳头状肾细胞癌，预后较好，但容易漏诊。

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者常见的疾病，其高发生率、高致残率和高病死率日益引起医学界的广泛关注。然而，对VTE防治过程的有效管理仍然是我国医疗体系面临的严峻问题，传统的VTE管理模式依赖医疗工作者的个人能力及诊疗经验，难以保证每个环节的规范化实践。近些年来，随着信息技术的发展、大数据及人工智能的普及，临床决策支持系统（CDSS）可精准高效地辅助医护做出最佳的临床决策，为VTE的防治工作提供重要保障。本文重点介绍CDSS在VTE防治中的实际应用情况，包括在VTE预防、诊断、控制、治疗、预防等方面，为进一步提高VTE的规范预防和管理提供理论支持。