2024年 · 第104卷第47期

糖尿病足是糖尿病最严重、最复杂的并发症之一，治疗难度大，医疗花费高。在糖尿病足的管理中，创面的愈合是医患双方最为关注的问题。重症糖尿病足患者常伴随多器官的功能衰竭和急性合并症发生，内科全身综合管理在保肢及延缓生存期方面发挥着至关重要的作用。本文将基于笔者团队的临床实践经验及前沿进展，总结重症糖尿病足患者常见的内科合并症（心血管疾病、肾脏病、严重感染、营养不良）的治疗经验，以期提高临床医师对糖尿病足的综合诊治能力。

糖尿病相关的足感染（DFI）（包括糖尿病相关的足骨髓炎），一般以全身抗生素作为治疗方案，但全身性抗生素经常被过度、过长时间使用，这使患者更容易感染多重耐药菌。局部抗生素应用对DFI患者可能有所获益。本文梳理了在DFI抗感染治疗中局部使用抗生素的优劣、种类和临床证据，指出了该领域的研究空白，并指明未来的研究方向，旨在为临床医师制定DFI抗感染方案提供参考。

双通道脊柱内镜技术是一种非同轴内镜技术，其镜下视野清晰，术中操作灵活，已被广泛应用于临床。然而目前在国内该技术普及程度仍有限，在命名、适应证和禁忌证等方面仍存在争议。为促进该技术临床应用的规范化，中国医师协会骨科医师分会脊柱微创学组组织国内脊柱内镜专家撰写本共识。本共识针对双通道脊柱内镜技术的定义与命名、技术特点、手术操作、手术关键问题、适应证、禁忌证、并发症和技能培训等方面进行深入论述并形成9条推荐意见，旨在规范和推进该技术的临床应用。

目的 比较背侧入路和内侧入路对Lisfranc损伤的疗效。 方法 采用回顾性队列研究分析2017年1月到2021年12月同济大学附属同济医院收治的43例闭合性Lisfranc损伤患者的临床资料。手术方式为骨折切开复位内固定或跖楔关节融合。依据手术入路的不同，分为背侧入路组（23例）和内侧入路组（20例）。记录比较两组患者的手术时间，切口并发症，内固定丢失情况，内固定取出率，患者的临床满意度以及术前和末次随访时美国足踝外科协会（AOFAS）评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）。 结果 43例患者中，男33例，女10例，年龄为（45.2±13.4）岁。患者均获得随访，随访时间为（17.9±6.7）个月，两组基线资料具有可比性。术前，背侧入路组和内侧入路组AOFAS评分分别为（30.3±10.7）分和（28.5±9.3）分，VAS评分则分别为（6.2±1.9）分和（6.3±2.1）分（均P>0.05），两组手术时间分别为（112.2±25.0）min和（91.0±22.5）min（P=0.006）。背侧入路组2例患者切口出现浅表感染，内侧入路组1例患者延迟愈合，其余患者均为Ⅰ期愈合。背侧入路组3例患者在随访时出现足背长期麻木或疼痛，予以营养神经药物缓解症状；内侧入路组1例患者伤口周围感觉异常，逐步好转。在随访期内，共有10例患者行内固定取出术，其中背侧入路组7例（30.4%），内侧入路组3例（15.0%）（P=0.294）。末次随访时，背侧入路组和内侧入路组AOFAS评分分别为（83.8±7.7）分和（86.7±6.9）分（P=0.207）；VAS评分则分别为（2.1±1.0）分和（1.3±0.5）分（P=0.002），均较术前改善（均P<0.001）。两组患者内固定均在位，无内固定丢失情况。背侧入路有3例（13.0%）患者对手术效果不满意，内侧入路组有1例（5%）患者不满意（P=0.848）。 结论 两种手术入路均能获得良好的预后，二者在固定效果上相当，内侧入路组在手术时间、内固定取出率、VAS评分和患者临床满意度上优于背侧入路。

目的 探讨糖尿病足感染（DFI）并发全身炎症反应综合征（SIRS）的危险因素。 方法 回顾性分析2021年1月至2023年12月在解放军总医院第九医学中心因DFI住院的301例患者的临床资料，其中男223例，女78例，年龄为（63.3±12.0）岁。按照是否发生SIRS分为SIRS组（n=32例）和非SIRS组（n=269例）。采用多因素logistic回归模型分析DFI合并SIRS的危险因素。 结果 SIRS组与非SIRS组患者比较，年龄更小［（60.3±8.5）比（63.7±12.3）岁，P=0.047］，血清白蛋白［M（Q1，Q3）］［32.7（29.3，37.3）比36.2（33.6，39.2）g/L，P=0.003］和血红蛋白［116.0（99.8，125.3）比121.0（111.0，136.0）g/L，P=0.022］水平更低，糖化血红蛋白［9.8%（8.7%，11.6%）比8.7%（7.4%，10.6%），P=0.007］更高；既往糖尿病足病史比例更低［25.0%（8/32）比46.8%（123/269），P=0.019］，合并骨髓炎比例更高［90.6%（29/32）比46.7%（168/269），P=0.002］。多因素logistic回归分析结果显示，糖化血红蛋白升高（OR=1.27，95%CI：1.03~1.58）和骨髓炎（OR=4.5，95%CI：1.20~16.86）是并发SIRS的危险因素。 结论 血糖控制不佳和骨髓炎是DFI并发SIRS的危险因素。

目的 分析社区老年糖尿病人群足部畸形分布及生物力学特征。 方法 纳入2023年3至5月参加上海市金山区糖尿病足筛查项目的3 148例老年糖尿病患者（6 296只足），男1 357例，女1 791例，年龄（70.7±6.0）岁。依据足弓畸形、拇外翻严重程度及是否存在其他足趾畸形（锤状足、槌状足和爪状足）分组，比较不同分组情况各组足底压强、受力面积、足轴角、足印长度及负荷比等生物力学参数的差异。 结果 足畸形分布情况可见，合并足弓畸形最多，高达41.0%（2 581/6 296），其次为拇外翻21.8%（1 371/6 296）和其他足趾畸形13.4%（846/6 296）。56.5%（3 557/6 296）合并一种足畸形，29.0%（1 032/3 557）合并两种及以上的足畸形。依据足弓畸形分组（低足弓组、轻微低足弓组、正常足弓组、轻微高足弓组及高足弓组分别为343、1 282、3 715、595、361例），各组最大压强、平均压强、受力面积、足轴角、足底压力中心前后及侧向偏移量、前后足负荷比和内外侧负荷比差异均有统计学意义（均P<0.001），高足弓组足底最大压强及平均压强最高，而受力面积最小，低足弓组反之（均P<0.001）。依据拇外翻严重程度分组（无拇外翻组、轻度拇外翻组、中-重度拇外翻组分别为4 925、731、640例），中-重度拇外翻组内侧负荷最低（P=0.002），而外侧负荷比最高（P=0.001）。有其他足趾畸形组（n=846）较无其他足趾畸形组（n=5 450）足底最大压强高［（214.43±112.85）比（202.88±113.63）kPa， P<0.001］、前足负荷比低（54.35%±13.31%比55.94%±12.58%， P=0.001）、后足负荷比高（45.65%±13.31%比44.06%±12.58%，P=0.001）。 结论 老年糖尿病人群中合并足畸形比例高达56.5%，合并足弓畸形的最高。足部力学分析提示，高足弓组足底最大压强及平均压强最高，而受力面积最小，低足弓组反之。足趾畸形会影响患者足底的负荷比。

目的 探讨治愈性内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期贲门与非贲门型胃癌患者的疗效。 方法 回顾性收集2016年8月至2023年7月于东南大学附属中大医院消化内科接受治愈性ESD治疗的早期胃癌患者的临床资料。根据病灶位置和术后病理，分为贲门组（早期贲门型胃癌及高级别上皮内瘤变的患者）和非贲门组，随访截止时间为2023年10月。比较两组患者基本临床信息、内镜及组织病理学、术后并发症及预后等差异。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，比较两组患者无异时性复发生存率、总生存率的差异。 结果 共纳入279例患者，贲门组96例（男83例，女13例），年龄［M（Q1，Q3）］为68（65，74）岁；非贲门组183例（男136例，女47例），年龄67（59，72）岁；术后随访时间为35（22，53）个月。两组在术后病理类型、病灶浸润深度的差异均有统计学意义（均P<0.05），贲门组以高/中分化腺癌［69.8%（67/96）］和T1-M3浸润深度［58.3%（56/96）］占比最高，非贲门组以高/中分化腺癌［52.5%（96/183）］和T1-M1浸润深度［43.2%（79/183）］占比最高。贲门组合并食管黏膜病变的比例［13.5%（13/96）比5.5%（10/183）］和深在性囊性胃炎的比例［19.8%（19/96）比2.7%（5/183）］均高于非贲门组（均P<0.05）。两组术后并发症发生率［4.2%（4/96）比2.2%（4/183）］和死亡率［1.0%（1/96）比2.2%（4/183）］的差异均无统计学意义（均P>0.05）；贲门组异时性复发的发生率［11.5%（11/96）比4.9%（9/183）］高于非贲门组（P=0.044）。贲门组1、3和5年的无异时性复发生存率分别为97.9%、89.6%和79.8%，非贲门组分别为100.0%、96.3%和92.1%，差异具有统计学意义（P=0.015）；贲门组1、3和5年的总生存率分别为100.0%、100.0%和97.1%，非贲门组分别为99.5%、98.3%和98.3%，差异无统计学意义（P=0.597）。 结论 接受治愈性ESD治疗的早期贲门型胃癌患者的预后较非贲门组差，异时性复发的发生率更高。

目的 评价Flash10即时检测（POCT）系统在新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测中的分析性能。 方法 采用无生物传染危险性的噬菌体病毒样颗粒（VLPs）样本和灭活的病毒培养液样本，对Flash10全自动核酸检测系统及其配套的SARS-CoV-2核酸检测试剂盒进行分析性能评价。通过检测梯度稀释的非变异株、Omicron（BA.5和BF.7）变异株VLPs以及阴性样本，使用Probit回归分析评价该POCT系统的最低检测限（LoD）；通过检测3 000.00、1 000.00、333.33、111.11 拷贝/ml浓度的非变异株和Omicron（BA.5和BF.7）变异株VLPs样本，计算各浓度样本ORF1ab基因和N基因循环阈值（Ct）的变异系数（CV），评价该系统的精密度；通过检测可能引起与SARS-CoV-2感染症状相似的13种常见呼吸道病原体，评价该系统的分析特异性；通过检测Alpha、Beta、Delta、Omicron等既往全球范围内流行过的变异株VLPs样本，评价该检测系统对SARS-CoV-2变异株的检测能力；并通过交叉污染和核酸扩增产物污染风险研究，评价该检测系统的密闭性。 结果 该POCT系统检测SARS-CoV-2非变异株和Omicron（BA.5、BF.7）变异株样本的LoD分别为92.97拷贝/ml（95%CI：63.68~196.27拷贝/ml）、95.49拷贝/ml（95%CI：67.26~200.14拷贝/ml）和99.27拷贝/ml（95%CI：67.77~209.89拷贝/ml），和试剂说明书中宣称的LoD（100 拷贝/ml）一致；检测4个浓度水平的SARS-CoV-2非变异株和Omicron（BA.5、BF.7）变异株样本时，ORF1ab基因和N基因Ct值的CV分别为2.41%~4.97%和2.29%~4.48%，均<5%；对SARS-CoV-2以外的其他13种常见呼吸道病原体进行检测，结果均为阴性；对既往全球范围内流行过的变异株均可正确检出；交叉污染和核酸扩增产物污染风险的评价结果均为阴性。 结论 Flash10 POCT系统在SARS-CoV-2核酸检测中的分析性能良好。

回顾性分析2013年1月至2023年1月河南省肿瘤医院收治的10例头颈部未分化多形性肉瘤（UPS）患者临床资料，男5例，女5例，年龄（57.6±13.1）岁。病变位于鼻腔1例，鼻窦2例，腮腺1例，项部1例，甲状腺1例，颈部4例。8例患者接受手术治疗，同时均接受术后辅助治疗如放疗或化疗，1例患者因个人原因放弃治疗，1例患者无手术机会给予化疗。随访时间31（11，101）个月，随访期间共4例死亡，2例因术后复发死亡，1例因放弃治疗死亡，1例因疾病严重治疗效果不佳死亡；其余6例患者给予手术加放疗或化疗后随访至今无复发。头颈部UPS临床少见，复发率较高，预后差，手术切除和放疗是重要治疗手段。

患者男，56岁，因“发热1 d，呼吸困难，心前区闷痛数小时”于2023年11月27日就诊于吉林大学中日联谊医院。患者入院发热伴寒战，肝区叩击痛阳性，肝脏超声提示肝左叶不均质回声区为7.9 cm×8.3 cm。入院后突发胸闷、呼吸困难加剧、血压降至70/50 mmHg，肝脏超声提示不均质回声区为4.1 cm×5.7 cm（较前缩小）；超声造影考虑肝脓肿；心脏超声可见大量心包积液（厚径约1.2 cm，较入院前0.4 cm增多）；行超声引导下肝脓肿和心包积液穿刺置管引流术，引流液相关实验室检查提示细菌感染，结合超声造影动脉期第24秒肝被膜及心包连续性中断，见充盈缺损，最终诊断为细菌性肝脓肿破溃致心包脓肿，综合治疗15 d后，病情好转出院。随访至术后3个月，患者状态良好。

糖尿病相关足溃疡（DFU）是糖尿病致残率和死亡率较高的严重并发症，显著降低患者生活质量。近年来，血小板及其衍生物（如富血小板血浆、富血小板纤维蛋白、浓缩生长因子、血小板源外泌体和血小板膜囊泡）在治疗中展现出新潜力。富血小板血浆富含生长因子，可促进创面愈合；富血小板纤维蛋白可缓慢释放生长因子，适用于慢性创面；浓缩生长因子具备持续释放优势，加速创面愈合，降低复发风险；而血小板源外泌体和膜囊泡则因携带生长因子和小分子核酸，能够促进血管新生，为DFU治疗带来新思路。本文综述了这些衍生物在DFU治疗中的作用机制及临床应用前景，以期为DFU患者提供更有效的治疗选择。

糖尿病足（DF）是糖尿病最严重的并发症之一，具有极高的致残率和致死率，死亡率远高于普通糖尿病患者，且心脏疾病是DF患者最主要的死亡原因。高血糖对于心脏的损害均表现为冠状动脉、心肌和心脏自主神经的病变。相比普通糖尿病患者，DF患者的心脏病变究竟有何特殊性？本综述从糖尿病性心脏疾病的成因、机制及临床表现等多方面分析了DF患者心脏疾病脱颖而出的驱动因素，并提出在临床诊疗和研究中需要重点关注的方向。通过发现相关的危险因素，可将DF患者进行更精细的分层管理，做到早筛早防早治，借此改善预后。

食管癌发病率和死亡率居高不下，早期诊断对于改善患者预后和提高生存率至关重要。自身抗体是指机体免疫系统针对自身抗原产生的一类抗体，近年来在癌症早期诊断中有重要作用。本文综述了肿瘤相关自身抗体（TAAbs）在食管鳞状细胞癌（ESCC）筛查诊断中的研究进展和临床意义，重点总结了TAAbs的产生机制、检测技术以及可能应用于早期ESCC诊断的TAAbs及其组合模型。TAAbs在未来ESCC早期诊断中的应用前景广阔，有望成为优化筛查策略的重要工具。