2024年 · 第16卷第Z2期

糖尿病患者可因多因素作用而易发骨质疏松症，对于此类患者，应同时兼顾控糖及抗骨质疏松治疗，而胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）作为新型降糖药物，已在心肾脑等重要靶组织器官中显现出喜人的保护作用，而随着进一步发掘，发现其在治疗骨代谢紊乱中亦初现成效，其可改善骨密度、骨微结构，调节骨重塑，从而治疗原发性及继发性骨质疏松症，但其对骨折风险影响目前尚存争议。因此，该文拟从GLP-1RA调节骨代谢机制，对骨重塑、骨微结构影响以及治疗骨质疏松症与骨折疗效等方面，分别讲述GLP-1RA在骨骼健康中的影响。

探讨司美格鲁肽对2型糖尿病合并高血压患者血压的影响。选择2022年1至6月在兰州大学第二医院内分泌与代谢病科住院的T2DM合并高血压患者共100例，按照患者治疗意愿分为对照组50例，研究组50例。对照组采用胰岛素联合二甲双胍治疗，研究组在以上治疗的基础上加用司美格鲁肽，比较两组患者治疗3个月后糖化血红蛋白及血压的变化。结果显示，研究组和对照组患者在基线时的性别、年龄、糖尿病病程、体重、体重指数、糖化血红蛋白差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。经治疗后，两组患者糖化血红蛋白水平差异无统计学意义（P>0.05）。对照组治疗后血压较治疗前无明显变化。但研究组经司美格鲁肽治疗后，收缩压较治疗前下降（5.64±0.92）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；舒张压较治疗前略有下降，与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。以上结果提示，对于T2DM患者，新型降糖药物司美格鲁肽在降糖同时可以有效降低收缩压。

回顾性分析2023年3至6月在兰州大学第二医院内分泌代谢科住院且使用司美格鲁肽治疗的25例肥胖2型糖尿病患者的临床资料。使用配对t检验评估治疗前和治疗24周后患者的体重、体重指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和稳态模型评估胰岛β细胞功能指数（HOMA-β），记录低血糖和其他不良反应，并对药物剂量和血糖、体重分别行Spearman相关性分析。结果显示，在治疗24周后，患者体重、BMI、FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR均低于治疗前（t值分别为16.95、24.36、11.96、15.05、16.52、11.50，均P<0.01），HOMA-β高于治疗前（t=-2.21，P<0.05）。Spearman相关分析结果显示，治疗24周后，药物剂量与FPG（r=-0.433，P=0.031）、2hPG（r=-0.461，P=0.02）、HbA1c（r=-0.484，P=0.014）之间均呈负相关，药物剂量与体重、BMI之间无显著相关性（P>0.05）。司美格鲁肽可以显著降低肥胖T2DM患者的血糖、减轻体重，同时改善胰岛素抵抗，提高患者依从性。

回顾性分析1例在天津市第三中心医院心脏中心因急性冠状动脉综合征住院且既往合并2型糖尿病（T2DM）长期应用胰岛素及二甲双胍治疗的患者，转换为司美格鲁肽的诊疗过程。患者为50岁男性，主因“突发胸痛伴大汗5 h”就诊于我院，到达我院急诊室时，患者胸痛症状持续不缓解，周身湿冷，血压90/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率72次/min。患者平素血糖高、间断应用胰岛素及口服降糖药物控制，血糖控制欠佳，入院测糖化血红蛋白（HbA1c）7.7%，甘油三酯2.9 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.13 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9 mmol/L，体重指数（BMI）27.8 kg/m2。入院后心电图示Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高≥0.1 mv，结合病史及辅助检查，主要诊断为急性下壁心肌梗死、T2DM、混合型高脂血症，急诊冠状动脉造影示右冠状动脉远端100%闭塞，回旋支远端90%狭窄，前降支近中段长病变，最重80%狭窄，首先于右冠状动脉远端植入支架1枚，2周后于回旋支远端植入支架1枚，术后给予餐时胰岛素联合口服降糖药物治疗，待病情相对稳定后将方案更换为司美格鲁肽0.25 mg（1次/周），二甲双胍缓释片1 g（2次/d），达格列净10 mg（1次/d）治疗，血糖控制平稳后出院。出院后根据患者血糖控制及耐受情况，将司美格鲁肽逐渐滴定至1.0 mg（1次/周），1年时随访患者血压、血糖、血脂均控制良好，血压110/75 mmHg，HbA1c 5.7%，甘油三酯1.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇0.68 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1 mmol/L，BMI 26.1 kg/m2，复查冠状动脉造影示前降支狭窄无明显进展，回旋支及右冠状动脉内支架通畅，内膜增生不明显，患者心功能恢复较好。

回顾性分析1例在鄂尔多斯市中心医院内分泌科就诊既往明确诊断为肥胖的2型糖尿病患者使用度拉糖肽治疗后因胃肠道不耐受，转换为司美格鲁肽联合口服药物治疗的诊疗过程。患者为56岁中年男性，因“发现血糖高13年余，乏力半年”入院，患者体形肥胖，血糖控制未达标，依从性不佳，既往胰岛素强化治疗后转换为度拉糖肽联合口服降糖药治疗1个月后患者自觉恶心、呕吐、腹泻明显，停用度拉糖肽。此次入院测糖化血红蛋白7.7%，合并颈动脉斑块及冠状动脉粥样硬化，给予司美格鲁肽0.25 mg、1次/周皮下注射及口服降糖药物治疗（二甲双胍0.5 g、2次/d，达格列净片10 mg、1次/d），血糖控制平稳后出院。出院后患者空腹指尖血糖波动在6.0~7.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.0~9.0 mmol/L，体重近3周减轻5 kg，无恶心呕吐等胃肠道不适，治疗依从性及满意度良好。

回顾性分析1例在北京朝阳糖尿病医院内分泌科住院的糖胖病行减重代谢手术后反复低血糖患者的诊治过程。患者为40岁男性，因糖胖病合并高血压、痛风、蛋白尿、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎等，使用利拉鲁肽、达格列净、二甲双胍、胰岛素等治疗效果不佳，行减重代谢手术，术后体重减轻50 kg，各项指标基本达标，但术后1年出现反复严重的低血糖，饥饿感明显，频繁加餐，体重又增加10 kg，严重影响患者工作生活。本次住院检查，口服葡萄糖耐量试验及胰岛功能检查示：空腹血糖4.49 mmol/L、餐后2 h血糖4.34 mmol/L，餐后3 h血糖3.91 mmol/L；空腹胰岛素8.32 mU/L、餐后1 h胰岛素>300.00 mIU/L，显示胰岛素释放高峰在1 h，分泌量过高，胰岛素原由之前>5 000.0 ng/L降至正常，考虑原因可能是减重代谢手术后体重短时间内迅速下降，致使胰岛素敏感性大大改善，分泌高峰提前至餐后1 h，从而导致下餐前低血糖。经持续葡萄糖监测了解患者血糖波动规律后，予以生活方式干预及尝试小剂量司美格鲁肽（0.25 mg，1次/周皮下注射）加阿卡波糖（50 mg/次，3次/d随主食嚼服）结合的综合治疗措施，取得了良好的效果，且随访出院1个月后未出现严重低血糖，3个月后复查空腹血糖6.2 mmol/L，餐后血糖7.4 mmol/L，糖化血红蛋白6.1%，无低血糖，体重及代谢指标维持良好，患者回归正常工作生活。

回顾性分析在中国医学科学院阜外医院内分泌科就诊的1例肥胖2型糖尿病患者，应用多种胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗后血糖、体重及其他代谢指标改善的诊疗过程。患者为55岁男性，因“体重进行性增加23年，口干、多饮15年”就诊，完善各项检查后，明确诊断为“2型糖尿病、肥胖症、冠心病、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停低通气综合征、脂肪肝”。患者在治疗期间因体重减轻不明显及依从性差等原因更换过多种胰高糖素样肽-1受体激动剂（包括艾塞那肽、利拉鲁肽等），最终将治疗方案简化为司美格鲁肽1 mg（1次/周）皮下注射联合二甲双胍0.5 g（3次/d）。经过1年的减重降糖治疗，复查糖化血红蛋白6.3%，血糖控制达标，体重减轻15 kg，腰围缩小11 cm，监测血压及血脂水平明显降低，冠状动脉狭窄仍为50%，冠状动脉病变无进展，胰岛功能无下降。

回顾性分析1例在绍兴市人民医院内分泌代谢科就诊的2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者应用司美格鲁肽联合二甲双胍治疗的诊疗过程。患者为38岁女性，因“发现血糖升高10余年”就诊。患者初次就诊时空腹血糖9.54 mmol/L，餐后2 h血糖13.98 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.6%，体重指数（BMI）38.9 kg/m2，腰围112 cm，甘油三酯1.74 mmol/L，总胆固醇5.79 mmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）122.9 U/L，明确诊断“2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病”，予司美格鲁肽1.0 mg（1次/周）联合二甲双胍0.5 g（3次/d）治疗。半年后门诊复查患者体重减轻32 kg，血糖、血脂明显下降，肝功能恢复正常，随诊BMI 26.6 kg/m2，腰围84 cm，空腹血糖6.52 mmol/L，餐后2 h血糖6.93 mmol/L，HbA1c 6.3%，甘油三酯1.46 mmol/L，总胆固醇3.62 mmol/L，ALT 27.4 U/L。

回顾性分析1例在首都医科大学附属北京积水潭医院内分泌科诊治的既往明确诊断的2型糖尿病患者，在使用二甲双胍、阿卡波糖治疗出现难以耐受的胃肠道反应后，停用上述药物，予以利拉鲁肽联合卡格列净降糖，后转换为司美格鲁肽联合卡格列净治疗的诊疗过程。患者为60岁男性，因“血糖升高12年，腹部不适4个月余”入院。患者体重107 kg，体重指数35.8 kg/m2，糖化血红蛋白9.4%，24 h尿微量白蛋白995 mg/24 h。主要诊断为“2型糖尿病、肥胖症、蛋白尿、2型糖尿病性肾病可能、高血压、脑梗死、血脂异常、多发动脉粥样硬化”。针对患者胃肠道不适，停用二甲双胍、阿卡波糖，治疗上给予小剂量胰岛素联合吡格列酮、卡格列净，并在密切观察下加用利拉鲁肽，由0.6 mg（1次/d）逐渐增量至1.8 mg（1次/d），患者无胃肠道不适，血糖控制良好。出院后简化方案为司美格鲁肽1.0 mg（1次/周）联合卡格列净200 mg（1次/d）。出院3个月门诊随访，患者血糖控制良好，无胃肠道不适，体重100 kg，糖化血红蛋白6.8%，24 h尿微量白蛋白170 mg/24 h，患者对治疗方案满意。

回顾性分析1例在成都市温江区人民医院就诊的先天性肾上腺皮质增生症合并肥胖2型糖尿病患者使用司美格鲁肽治疗的诊疗过程。患者为30岁女性，因“发现月经不规则17年，血糖升高2年余”入院。患者17年前因月经不规则反复于当地医院就诊，先后予以中药、黄体酮、达因-35等药物治疗，未见明显好转，未进一步诊治。2余年前，患者出现口干、多饮、多尿症状，测随机血糖12 mmol/L，当地医院诊断为2型糖尿病，予以西格列汀二甲双胍片（50 mg∶850 mg）1片，2次/d治疗，血糖控制可。1余年前，院外肾上腺CT示：双侧肾上腺内外侧枝增粗，查17羟孕酮、皮质醇明显下降，孕酮、11去氧皮质酮、促肾上腺皮质激素升高，结合基因检查诊断为：先天性肾上腺皮质增生症17α-羟化酶缺陷症非经典型（CAH-17OHD），复合杂合突变。加用地塞米松750 μg，每日睡前口服1次治疗，3个月后调整为地塞米松375 μg，每日睡前1次口服。半年前，患者自觉乏力、脸变圆，伴有体重增加，血糖控制欠佳，调整方案为司美格鲁肽0.25 mg（1次/周）皮下注射联合二甲双胍850 mg（2次/d），继续地塞米松375 μg，睡前1次治疗。随访半年后，糖化血红蛋白降至5.2%，空腹血糖维持在5~6 mmol/L，餐后2 h血糖维持在5~7 mmol/L，体重减轻24 kg，腰围减少15 cm，患者无明显腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。

报道天津中医药大学第一附属医院内分泌科收治的1例围绝经期女性糖尿病合并代谢综合征患者使用胰岛素泵强化治疗后，再转换为司美格鲁肽联合口服降糖药的诊治过程。患者为51岁女性，因“血糖升高7年伴血糖控制不佳半年”入院，体型偏胖、血糖明显升高、围绝经期，合并代谢综合征，既往使用预混胰岛素联合口服药血糖控制不佳，入院时测糖化血红蛋白10.7%，给予胰岛素泵强化降糖控制平稳后，逐渐简化方案为司美格鲁肽（起始剂量0.25 mg，1次/周，2周后加量至0.5 mg，1次/周）联合二甲双胍（0.5 g，3次/d）和达格列净（10 mg，1次/d），血糖控制平稳后出院。出院后1、3及6个月门诊随诊，患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体重、腰围、血压、血脂、尿酸等代谢指标均较前明显改善。

报道1例在复旦大学附属华东医院内分泌科住院使用胰岛素泵强化治疗的2型糖尿病（T2DM）合并轻度认知功能障碍（MCI）的患者，血糖控制后转换为司美格鲁肽联合二甲双胍治疗的诊疗过程并进行文献复习。患者为78岁男性，因“发现血糖升高20年，控制不佳1个月”入院，入院后完善各项检查，诊断为T2DM合并MCI。予胰岛素泵降糖，因患者合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，认知功能减退，血糖下降后予司美格鲁肽联合二甲双胍治疗，12个月后复查时发现血糖控制良好，认知功能较前改善，患者对治疗效果满意。T2DM合并MCI患者使用司美格鲁肽联合二甲双胍治疗可有效降糖，改善认知功能。

报道1例就诊于邛崃市医疗中心医院的肥胖的2型糖尿病患者，在甘精胰岛素联合利拉鲁肽强化降糖后，转化为司美格鲁肽维持治疗的诊疗过程。患者为56岁男性，确诊2型糖尿病近1年，长期口服盐酸二甲双胍缓释片0.5 g，3次/d，血糖控制差，近期空腹血糖8.5 mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。此次就诊，体重指数29.4 kg/m2，完善相关检查后，诊断：2型糖尿病伴血糖控制不佳，合并肥胖症。为尽快纠正患者体内高血糖状态，防止出现糖尿病急性并发症，所以在二甲双胍0.5 g，3次/d的基础上，我们给患者加用甘精胰岛素和利拉鲁肽联合降糖，并根据血糖实时调整注射剂量，1周后甘精胰岛素剂量为24 U，1次/晚，利拉鲁肽剂量为1.8 mg，1次/早，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，血糖控制良好，好转出院。出院后，因为血糖控制理想，患者自行调整了药物剂量，1个月后复诊时，患者的降糖方案调整为二甲双胍0.5 g，2次/d，联合司美格鲁肽1.0 mg，1次/周，血糖仍然控制理想，空腹血糖6.9 mmol/L，早餐后2 h血糖9.4 mmol/L，未诉低血糖等不良反应。

肥胖问题日益严峻，严重影响人类健康。减重药物是在改善生活方式基础上控制体重的重要选择，具体机制、效果及不良反应需要充分认识。司美格鲁肽最早作为降糖药应用于临床，随着越来越多循证证据的出现，其减重作用日益凸显。该文着重回顾了近年来关于司美格鲁肽减重效果的相关研究。在包括2型糖尿病、非糖尿病超重、肥胖人群中，无论每周1次注射剂型或者每日1次的口服剂型，司美格鲁肽均表现出了卓越的减重效果，有效改善肥胖患者心血管结局，为肥胖管理提供了更多选择。

胰高血糖素样肽-1（GLP-1）具有调节胰岛素水平、控制血糖、调节摄食行为的作用。GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）作为GLP-1类似物，目前广泛应用于2型糖尿病患者的血糖控制以及肥胖患者的减重治疗。近期研究表明，GLP-1RA显示出神经保护及抗抑郁特性，并在中枢神经系统的免疫、内分泌和代谢过程发挥调节作用。该文旨在探讨GLP-1RA潜在的抗抑郁作用，以期为临床实践提供参考。

糖尿病的患病率在全球范围内呈现上升趋势。在中国，糖尿病的患病率也在不断攀升，目前成人糖尿病患病率约为12.8%，而糖尿病前期的患病率高达35%左右，这一数据反映了中国糖尿病前期人群的巨大规模。糖尿病前期是一个可逆的过程，通过早期个体化、多样化、综合化的干预可以降低糖尿病的发病危险性。生活方式干预是治疗糖尿病前期的首选方法，而在生活方式干预没有达到预期目标时，可考虑采取药物干预。该文通过回顾分析胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂的作用机制、临床应用及安全性，探讨其在糖尿病前期患者中的应用前景及未来研究方向，特别是在那些对生活方式改变反应不佳或者需要额外支持以改善血糖控制和减轻体重的患者中，GLP-1受体激动剂可能是一个有效的治疗选择。

在2型糖尿病（T2DM）治疗中，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）发挥着重要作用。GLP-1RA是近年来的新型降糖药，通过激活胰高糖素样肽-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量，从而达到降低血糖、降低体重等作用。该文就GLP-1RA在T2DM治疗中的多重获益进行概述分析。

糖尿病肾脏病（DKD）是全世界终末期肾病（ESRD）的主要原因。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）目前广泛应用于临床2型糖尿病（T2DM）患者的治疗。一系列临床和实验研究表明，GLP-1RA对DKD的获益作用独立于降糖能力之外，是由尿钠排泄、抗炎和抗氧化应激等介导的。此外，GLP-1RA已被证明可以抑制肾纤维化。最近的临床试验表明，GLP-1RA对肾脏结局具有有益影响，特别是对于心血管疾病高风险的T2DM患者。这些发现表明GLP-1RA在防治DKD的发生和进展方面具有巨大的前景。然而，GLP-1RA仅被证明可以减少白蛋白尿，其减少ESRD进展的能力仍有待阐明。该文章重点综述目前对GLP-1RA在DKD中的临床疗效及其作用机制的理解。