2024年 · 第104卷第41期

随着科技、医疗和生物工程技术的不断发展，精神障碍领域各种电、磁、声、光等神经调控技术不断涌现。针对不同的精神障碍及其临床特点选择何种无创脑刺激技术是临床应用中的现实问题。本文通过阐述精神障碍复杂的发病机制和现有治疗方法的局限性，结合不同神经调控技术的特征，提出了组合式无创脑刺激技术干预精神障碍的新策略：利用强能量刺激能够调控全脑且不引起癫痫大发作的特征将其作为精神障碍的基础治疗，针对残留症状和（或）单一症状应用弱电流或弱能量的无创脑刺激调控特定靶点/脑区，对于难治性和急重症精神障碍首选电痉挛疗法/改良电休克治疗（ECT/MECT）以快速控制症状；不同的无创脑刺激技术与药物治疗、心理治疗相结合，为该领域的未来发展提供新思路。

目的 构建并验证非心脏手术老年患者发生术后肺部并发症（PPCs）的预测模型。 方法 回顾性纳入2009年1月至2018年12月在解放军总医院第一医学中心完成非心脏手术的65岁以上老年患者51 354例，按照4∶1比例分为建模组［n=41 084，男21 550例，女19 534例，年龄M（Q1，Q3）为70（67，74）岁］和内部验证组［n=10 270，男5 458例，女4 812例，年龄70（67，74）岁］。回顾性纳入2014年11月至2022年5月河南省人民医院14 378例患者作为外部验证组［男7 893例，女6 845例，年龄70（67，75）岁］。采用多因素logistic回归分析非心脏手术老年患者发生PPCs的相关因素，建立列线图预测模型，并对模型进行内部和外部验证。采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线及决策曲线评估模型性能及临床适用性。 结果 51 354例全身麻醉非心脏手术老年患者中，PPCs发生率为17.5%（9 008/51 354）。多因素logistic回归分析显示：麻醉时间130~<183 min（OR=1.858，95%CI：1.529~2.266）、麻醉时间183~<250 min（OR=2.537，95%CI：2.079~3.108）、麻醉时间≥250 min（OR=3.533，95%CI：2.868~4.368）、晶体输入量1 400~<2 000 ml（OR=1.481，95%CI：1.204~1.829）、晶体输入量2 000~<9 000 ml（OR=1.776，95%CI：1.426~2.220）、上腹部手术（OR=1.658，95%CI：1.498~1.835）、恶性肿瘤（OR=1.796，95%CI：1.606~2.012）、芬太尼用量0.40~0.55 mg（OR=1.404，95%CI：1.203~1.640）、芬太尼用量>0.55 mg（OR=1.601，95%CI：1.386~1.854）、预防使用抗生素（OR=7.897，95%CI：5.124~12.983）、年龄（OR=1.039，95%CI：1.030~1.049）、吸烟（OR=1.124，95%CI：1.014~1.246）、术前胸部X线异常（OR=2.139，95%CI：1.820~2.509）、术中低血压（OR=3.184，95%CI：2.120~4.795）均为PPCs的危险因素，择期手术（OR=0.301，95%CI：0.220~0.417）是PPCs的保护因素。将以上因素纳入并建立列线图预测模型，该模型在建模组的曲线下面积（AUC）为0.757（95%CI：0.748~0.766，P=0.309），内部验证组的AUC为0.779（95%CI：0.760~0.796，P=0.171），外部验证组的AUC为0.778（95%CI：0.763~0.792，P<0.001）。校准曲线和决策曲线显示模型一致性与获益性较好。 结论 基于麻醉时间、晶体输入量、上腹部手术、恶性肿瘤、芬太尼用量、预防使用抗生素、年龄、吸烟、术前胸部X线异常、术中低血压、择期手术构建的列线图模型对非心脏手术老年患者PPCs具有较好的预测价值及临床应用价值。

目的 探讨O型臂3D计算机导航下经第2骶椎骶髂（S2AI）螺钉置入术后的进钉点及钉道参数为退变性脊柱畸形患者徒手置钉提供参考的可行性。 方法 回顾性分析2017年1月至2022年4月于南京大学医学院附属鼓楼医院接受O型臂3D计算机导航系统辅助置入S2AI螺钉固定的66例退变性脊柱畸形患者的病例资料，男6例，女60例，年龄（64.3±5.9）岁。所有患者术前参考S1孔外缘与下缘1 mm交点为进钉点，术中导航修正，术后行全脊柱CT平扫加3D重建。在术后CT的3D影像上以S1螺钉进钉点作为坐标原点测量双侧S2AI钉的进钉点位置、双侧S2AI螺钉的尾倾偏角（SA）、外向偏角（TA）及进钉点与皮肤的垂直距离（SD），记录患者术中及术后并发症并评估S2AI置钉准确性。比较患者双侧S2AI进钉点坐标及钉道参数的差异。应用组内相关系数（ICC）检验观察者内与观察者间一致性。 结果 66例患者O型臂导航置入的S2AI螺钉进钉点坐标参数及钉道参数均有良好的观察者内与观察者间一致性（ICC>0.75）。患者左侧进钉点位于S1进钉点外侧（8.08±1.39）mm，尾侧（24.47±2.20）mm；右侧则分别为（8.09±1.41）mm和（24.40±2.54）mm，左右两侧进钉点坐标差异无统计学意义（均P>0.05）。患者左侧TA为46.33°±3.44°，SA为39.14°±6.12°，SD为（60.38±13.37）mm；右侧则分别为46.37°±3.41°、39.59°±5.89°和（60.30±12.24）mm，左右两侧钉道参数差异均无统计学意义（均P>0.05）。所有患者术中及术后2周均无明显神经血管并发症发生，螺钉置入准确率为97.7%（129/132）。 结论 在退变性脊柱畸形骨盆固定中，O型臂导航辅助下置入S2AI螺钉具有较高的准确率。推荐徒手置钉进钉点位于S1上关节突外下缘交点尾侧24 mm，外侧8 mm，螺钉TA约为46°，SA约为39°。

目的 比较S8导航系统辅助矫形与徒手矫形治疗青少年先天性脊柱侧凸（ACS）的疗效。 方法 队列研究。回顾性分析2021年5月至2023年1月于西安交通大学附属红会医院就诊的48例先天性脊柱侧凸患者的临床及影像学资料。根据使用辅助系统的不同分为两组：S8导航系统辅助下矫形组（导航组，n=20）和C型臂辅助下徒手矫形组（徒手组，n=28）。主要观察指标为：冠状面平衡（CB）、矢状面垂直轴（SVA）、前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）、骨盆倾斜角（PT）、骨盆入射角与腰椎前凸角匹配度（PI-LL）、脊柱侧凸研究学会-22量表（SRS-22）。次要观察指标为手术相关情况及术后并发症。 结果 48例患者中男21例，女27例，年龄（13.3±3.0）岁。两组患者术前C7铅垂线偏距骶骨中垂线（C7PL-CSVL）、SVA、LL、PI、PT、PI-LL、SRS-22差异均无统计学意义（均P>0.05）。导航组术后C7PL-CSVL、SVA均优于徒手组［（12.51±11.86）mm比（19.64±1.33）mm和（15.72±3.64）mm比（25.42±2.53）mm，均P<0.05］；两组术后LL、PI、PT、PI-LL、SRS-22差异均无统计学意义（均P>0.05）。导航组0级和0+1级螺钉置入准确率分别为91.17%（93/102）、95.09%（97/102），均高于徒手组的84.45%（125/148）、91.89%（136/148）（均P<0.05）。导航组邻近小关节侵犯率A~C级分别为88.23%（90/102）、11.76%（12/102）、0（0/102），优于徒手组的83.44%（121/145）、8.96%（13/145）、7.58%（11/145）（P=0.015）。导航组手术时间、单钉置入时间、总钉置入时间短于徒手组，螺钉距皮质距离近于徒手组（均P<0.05）。徒手组术中出血量高于导航组（P<0.05）。导航组平均曲线矫正率（74.68%±10.70%）优于徒手组（59.60%±6.90%）（P<0.001）。导航组术中透视剂量高于徒手组［（416±70）mGy比（360±81）mGy，P=0.015］。导航组切口长度长于徒手组（P<0.05）。两组患者术前疼痛视觉模拟评分（VAS）差异无统计学意义（P>0.05），术后3 d导航组VAS优于徒手组［（2.60±0.22）分比（3.10±0.32）分，P<0.001］，两组其余时间点VAS差异均无统计学意义（均P>0.05）。两组均未出现手术并发症。 结论 S8导航系统在青少年先天性脊柱侧凸治疗中矫形效果好、螺钉准确率高、小关节侵犯低、临床效果好。

目的 探讨模型研发法和软件研发法设计研发CroweⅡ、Ⅲ型髋关节发育不良（DDH）全髋关节置换术（THA）一体化解剖重建髋臼假体的效率和精准性。 方法 回顾性选择15例因“CroweⅡ、Ⅲ型DDH伴终末期骨性关节炎”于2015年1月至2023年6月就诊于蚌埠医学院第一附属医院骨科并行THA的患者，其中男1例（1髋），女14例（17髋）；年龄（55.1±9.1）岁；CroweⅡ型12髋，CroweⅢ型6髋。假体设计研发基于患者术前骨盆三维CT数据。模型研发组应用3D打印技术打印出1∶1骨盆模型，按照THA常规操作方法磨锉髋臼，置入髋臼杯，用骨蜡填充髋臼杯上方的骨缺损；软件研发组应用Mimics及3-matic软件模拟整个手术过程，设计并置入一体化解剖重建髋臼假体。比较两种方法的操作时间、髋臼杯大小，髋臼骨缺损的体积和表面积，髋臼杯的外展角、前倾角、旋转中心水平距离和垂直距离。 结果 两组研究均基于15例患者的18髋数据。模型研发组和软件研发组旋转中心的水平和垂直距离分别为（32.08±1.80）mm比（32.17±2.40）mm和（14.36±1.53）mm比（15.11±1.45）mm（均P>0.05）；模型研发组髋臼杯大小为（48.56±1.15）mm，软件研发组为（48.77±1.22）mm（P=0.160）。模型研发组髋臼假体前倾角和外展角分别为23.79°±6.31°和30.49°±11.03°，软件研发组则分别为15.17°±0.52°和40.24°±0.58°（均P<0.01）。模型研发组髋臼骨缺损的体积和表面积分别为（5.06±2.86）mm3和（8.31±2.21）mm2，软件研发组则分别为（4.01±2.56）mm3和（6.83±2.71）mm2（均P<0.05）。模型研发组研发时间为（24.43±0.68）h，软件研发组为（0.47±0.12）h（P<0.001）。 结论 相对于3D打印的模型研发方法，应用Mimics及3-matic软件设计研发CroweⅡ、Ⅲ型DDH的THA一体化解剖重建髋臼假体更便捷、高效、精准。

目的 研究15项红细胞检测相关参数的生物学变异（BV）及分析性能指标。 方法 前瞻性纳入2023年7至12月北京医院健康成年志愿者60名，其中男30名，年龄（41.3±11.9）岁；女30名，年龄（40.3±12.4）岁。按照欧洲生物学变异关键评估清单的要求，结合红细胞检测的特点，制定BV研究方案。间隔2周采集1次全血标本，连续采集10次，研究周期为20周；采用Mindray BC-7500血细胞分析仪及配套试剂对标本进行2次重复检测。采用巢式方差分析计算个体内生物学变异（CVI）和个体间生物学变异（CVG），将研究数据与欧洲BV数据库发布数据进行比较；计算检测参数的分析性能指标和个体指数（II）及参考变化值（RCV）。 结果 15项红细胞检测相关参数的CVI分布范围为0.49%~86.46%，红细胞分布宽度（RDW）的变异系数（RDW-CV）、RDW的标准差（RDW-SD）、网织红细胞（RET）百分比、RET绝对计数、网织红细胞血红蛋白含量（RHE）、中荧光强度网织红细胞百分比（MFR）和高荧光强度网织红细胞百分比（HFR）共7个参数的CVI数据女性高于男性（均P<0.05）；CVG的分布范围为1.27%~100.79%，其中HFR的CVG数据在性别间差异有统计学意义（P<0.05）。红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）和RHE共5个检测参数的CVI低于欧洲数据库发布的数据。多数参数的分析性能指标和RCV受性别因素影响较大。所有参数的II值均<1.4，其中MCHC、HFR的II值在0.6~1.4之间；其余13个参数的II值<0.6。 结论 本研究制定并实施了红细胞检测相关参数BV研究方案；当检测参数的参考区间存在性别间差异时，宜按性别分别计算BV，选择其中较小的BV数据设定分析性能指标，按性别分别设置RCV。

目的 分析伊马替尼（IM）治疗获得深层分子学反应（DMR）后序贯尼洛替尼（NIL）治疗的慢性髓性白血病（CML）患者无治疗缓解结局。 方法 回顾性纳入河南省6家血液病中心2013年6月2日至2022年8月30日接受IM一线治疗获DMR后，分别选择序贯NIL治疗或继续IM治疗的103例停药CML患者，其中序贯NIL治疗组42例，继续IM治疗组61例。42例序贯NIL治疗患者中，按序贯NIL时已获得DMR的时间不同，将患者分为3个亚组：1组（17例）：序贯NIL治疗时已获得DMR时间<12个月；2组（8例）：序贯NIL治疗时已获得DMR时间≥12个月~<24个月；3组（17例）：序贯NIL治疗时已获得DMR时间≥24个月。随访截止日期为2024年1月9日，序贯NIL治疗组中位随访时间［M（Q1，Q3）］为40（16，91）个月，继续IM治疗组中位随访时间为49（21，123）个月。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间无治疗缓解率比较采用log-rank检验。 结果 序贯NIL治疗组男19例，女23例，年龄［M（Q1，Q3）］为43（31，50）岁。继续IM治疗组男32例，女29例，年龄41（31，50）岁。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，序贯NIL治疗组无治疗缓解率较继续IM治疗组升高（88.1%比63.9%，P=0.005）。亚组分析结果显示，1组、2组和3组患者的无治疗缓解率分别为94.1%、87.5%和82.4%，差异均无统计学意义（均P>0.05）。1组无治疗缓解率较继续IM治疗组升高（P=0.017），2组、3组无治疗缓解率与继续IM治疗组比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 IM治疗获得DMR后序贯NIL治疗可以提高CML患者的无治疗缓解率，尤其是已获得DMR时间在12个月以内序贯NIL治疗的CML患者无治疗缓解率更高。

目的 分析内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）取净胆总管结石后使用去侧翼单猪尾胆管支架引流胆汁的疗效。 方法 回顾性选择2019年1月至2023年9月同济大学附属东方医院胆石病中心因胆总管结石行ERCP治疗并置入单猪尾胆管支架的患者，根据胆管支架的侧翼是否保留，分为去侧翼组（侧翼不保留）和侧翼组（侧翼保留），随访1~3个月，比较两组术后2 d、1周及1个月支架脱落率，术后1周及1个月并发症发生率。 结果 共纳入患者402例，男177例，女225例，年龄32~83（58±12）岁；其中去侧翼组215例，侧翼组187例。去侧翼组术后2 d支架脱落率高于侧翼组［12.6%（27/215）比5.9%（11/187），P=0.022］；术后1周支架脱落率高于侧翼组［87.0%（187/215）比25.1%（47/187），P<0.001］；术后1个月支架脱落率高于侧翼组［97.2%（206/215）比67.3%（126/187），P<0.001］。去侧翼组术后1周并发症和侧翼组差异无统计学意义［10.7%（23/215）比8.6%（16/187），P>0.05］；术后1个月并发症发生率低于侧翼组［0.9%（2/215）比9.6%（18/187），P<0.001］。 结论 ERCP取净胆总管结石后应用去侧翼单猪尾胆管支架引流胆汁，支架自然脱落率高、并发症发生率低。

分析乌司奴单抗（UST）治疗克罗恩病的疗效及其影响因素。回顾性纳入温州医科大学附属第二医院2021年1月至2024年1月接受UST治疗的克罗恩病患者。采用Harvey-Bradshaw指数评估克罗恩病患者的临床活动度，C反应蛋白评估生化缓解率，简化克罗恩病内镜评分评估肠道炎症程度。采用logistic回归模型分析第8周临床应答率，第32周临床缓解率和内镜缓解率的影响因素。共纳入138例克罗恩病患者，男93例，女45例，确诊年龄［M（Q1，Q3）］为24（19，32）岁。第8周临床应答率为58.0%，生化缓解率为49.3%，多因素logistic回归模型分析显示疾病行为（狭窄或穿透）是第8周临床应答率（OR=0.46，95%CI：0.23~0.95）的危险因素。第32周临床缓解率为56.5%，内镜缓解率为37.7%，多因素logistic回归模型分析显示疾病行为（狭窄或穿透）是第32周临床缓解率（OR=0.18，95%CI：0.08~0.42）和内镜缓解率（OR=0.25，95%CI：0.11~0.55）的危险因素；第8周未达到临床应答是第32周临床缓解率（OR=0.21，95%CI：0.09~0.52）和内镜缓解率（OR=0.19，95%CI：0.07~0.50）的危险因素。UST治疗克罗恩病疗效较好；克罗恩病患者具有狭窄或穿透疾病行为可降低UST疗效，第8周未达到临床应答可降低第32周疗效。

探讨国产单孔机器人手术系统治疗小儿泌尿外科疾病的疗效。前瞻性纳入2023年7至11月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心泌尿外科行腹腔镜手术治疗的患儿的临床资料。所有患儿均采用术锐单孔蛇形臂机器人手术操作系统进行，所有手术均采用经脐部腹腔入路，均由同一位医师操作，记录手术时间、术中出血量、切口大小以及术后并发症等。共纳入12例患儿，男8例，女4例，年龄8.0~17.0（13.5±2.7）岁。其中肾盂成形术5例（1例为双侧肾盂成形），单侧手术时间［M（Q1，Q3）］为180（145，200）min，出血量5（5，10）ml；口腔黏膜输尿管修补术1例，手术时间3 h 52 min，出血量10 ml。肾囊肿开窗术1例，手术时间85 min，出血量20 ml；精索静脉高位结扎术3例，平均手术时间97 min，术中无出血；双侧性腺切除术1例，手术时间80 min，出血量5 ml；卵巢囊肿剥离术1例，手术时间69 min，出血量5 ml。所有手术均顺利完成，无中转开放。除口腔黏膜输尿管修补术中增加1个5 mm辅助孔外，其他均为脐部3 cm单切口完成。行肾盂成形术的患儿中，术后有1例出现尿外瘘，经充分引流保守治疗25 d后治愈；1例输尿管长段狭窄的患儿术后出现再狭窄；其余患儿术后均未出现Clavien-Dindo≥2级并发症。所有患儿脐部伤口隐匿，术后外观满意。国产单孔机器人手术系统治疗小儿泌尿外科疾病疗效尚可。

患者男，78岁，主因“眼睑下垂、复视20年余，四肢无力10年，加重伴吞咽困难半年”于2024年3月1日就诊于北京安贞医院。外院检查新斯的明试验阳性，诊断为重症肌无力（MG），经糖皮质激素及溴吡斯的明治疗好转。后逐渐出现四肢无力、吞咽困难、肌肉萎缩、反射减退等下运动神经元损伤为主的症状和体征。本次入院肌电图神经传导速度示双尺神经、双侧正中神经、右腓总神经运动传导波幅降低，脑脊液提示蛋白-细胞分离，血清乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性，血清神经节苷脂抗体GM1-lgM及GT1a-lgG阳性，最终诊断为MG合并纯运动型慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）。给予静脉丙种球蛋白（IVIg）治疗后症状稍改善。MG患者可同时存在合并CIDP，应充分认识，及早诊治。

阿萨希毛孢子菌（T. asahii）是一种真菌，是免疫妥协、免疫缺陷和血液恶性肿瘤患者的条件致病菌，播散性感染急性期可迅速累及多个器官，引起菌血症、休克等，病死率可高达80%。近些年有研究显示中国是T. asahii感染的高发地区。T. asahii被认为是免疫功能低下患者中的重要病原体，其对三唑类以外的大部分抗真菌药物不敏感。伏立康唑与泊沙康唑成为治疗T. asahii感染的首选药物之一。随着长期治疗和反复给药，T. asahii耐药程度越来越严重，相关研究和报道也不断增多。本文基于T. asahii流行病学和药物敏感性数据，对T. asahii的致病及耐药机制的最新研究进展进行综述，以期为T. asahii治疗策略提供参考，降低T. asahii感染的病死率。

随着数字化技术的飞速发展，其在基层糖尿病管理中的应用与研究也取得了显著进展。数字化管理通过远程监测、数字化管理以及大数据与人工智能等手段，不仅提高了基层医疗服务的可及性和效率，还有助于提升患者的自我管理能力及实现个性化治疗。然而，数字化管理在基层糖尿病管理的推广和应用仍面临一些挑战。未来，需要进一步完善数字化管理工具的功能和安全性，为基层糖尿病患者提供更优质的医疗服务。