2024年 · 第16卷第08期

自1999年以来，国际糖尿病足工作组（IWGDF）已经多次发表基于循证医学证据的糖尿病足预防与治疗指南，其中关于周围动脉病变（PAD）诊治内容也有迭代。该文在学习2023年IWGDF关于糖尿病足溃疡患者PAD的诊治指南基础上，从诊断、预后和治疗三个方面对该指南进行解读，包括多普勒无创诊断、预后评价体系、外科腔内成形和旁路手术以及内科治疗，期待为从事糖尿病足与周围血管病变的专业人员理解和实践该指南提供帮助。

目的 探讨通化东宝利拉鲁肽注射液（统博力）对比诺和力®治疗2型糖尿病（T2DM）的有效性及安全性。 方法 为多中心、随机、开放、平行、阳性药物对照的Ⅲ期临床研究，等效设计。纳入2019年4月19日至2021年3月19日来自国内39家研究中心的应用二甲双胍、磺脲类药物或两者联合治疗均血糖控制不佳的T2DM患者为受试者，根据研究前口服降糖药治疗分层，按照1∶1的比例采用分层区组随机将其随机分配至统博力组和诺和力®组。治疗26周后，比较两组受试者治疗前后糖化血红蛋白（HbA1c）、FPG、7点自测血糖的变化、低血糖事件和不良事件发生率、抗药物抗体（ADA）的发生率。有效性指标分析采用修订的意向性治疗（mITT）人群和符合方案集（PPS），安全性分析采用安全性数据集（SS）。采用配对t检验比较治疗前后相应指标的差异，采用独立样本t检验、Wilcoxon秩和检验、χ2检验或Fisher精确检验进行组间比较，采用重复测量混合效应模型（MMRM）分别比较两组受试者第26周HbA1c、FPG、7点自测血糖相对其基线变化的差异。采用Cochran-Mantel-Haenzel检验比较两组第26周时HbA1c<7%的比例，并计算两组率差的95%CI。采用Pearson χ2检验比较两组间治疗期间的不良事件（TEAE）、低血糖事件、ADA的发生率。 结果 共524例受试者随机入组，共482例受试者完成研究（统博力组243例，诺和力®组239例）。所有524例受试者均被纳入mITT人群，434例受试者被纳入PPS，262例患者纳入SS。经过26周的治疗，统博力组和诺和力®组受试者的HbA1c分别下降1.640%±1.011%和1.620%±1.106%，两组间变化值的最小二乘均值之差（95%CI）为0（-0.18%~0.18%），差异在±0.4%的预定范围内，认为统博力与诺和力®等效。两组第26周FPG分别下降（2.137±2.489）mmol/L和（2.004±2.331）mmol/L，两组间变化值的最小二乘均值之差（95%CI）为0.080（-0.280~0.439）mmol/L，差异无统计学意义（P=0.663）。两组分别有49.6%（130/262）和50.8%（133/262）的受试者达到了HbA1c<7%的目标，两组间HbA1c<7%比例的率差（95%CI）为-0.01%（-0.10%~0.07%，P=0.801）。两组TEAE的发生率分别为82.1%（215/262）和79.0%（207/262），差异无统计学意义（χ2=0.78，P=0.377），两组低血糖事件和ADA的发生率差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 统博力和诺和力®控制血糖的总体疗效相当，具有良好的安全性，在临床上有应用价值。

目的 探讨1型糖尿病（T1DM）患者QTc间期延长的影响因素，建立预测模型并进行验证。 方法 本研究为横断面研究。选取2016年1月至2023年10月在甘肃省人民医院内分泌科住院的568例T1DM患者为研究对象。根据12导联常规心电图检查中QTc间期水平，将研究对象分为QTc间期正常组（423例）和QTc间期延长组（145例），并收集患者的一般资料和实验室检测指标，包括T1DM病程、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐（Scr）、左心室射血分数（LVEF），以及是否合并糖尿病周围神经病变（DPN）等。应用LASSO回归优化筛选变量，通过多因素logistic回归分析构建T1DM患者发生QTc间期延长风险的列线图模型。使用1 000次增强Bootstrap法对模型进行内部验证，分别采用受试者工作特征（ROC）曲线、校准曲线、临床决策曲线（DCA）和临床影响曲线（CIC）综合评估模型的预测价值、校准度和临床实用性。 结果 应用LASSO回归分析筛选出7个预测变量，包括T1DM病程、UACR、HbA1c、LVEF、DPN、HDL-C及Scr。多因素logistic回归分析进一步显示，T1DM病程≥10年（OR=4.951）、UACR>300 mg/g（OR=1.759）、HbA1c≥7%（OR=7.988）、LVEF≤50%（OR=8.501）、DPN（OR=1.708）、HDL-C（OR=0.198）是T1DM患者发生QTc间期延长的影响因素（均P<0.05）。建立的预测模型内部验证结果显示，模型拟合度良好，ROC曲线下面积为0.822（95%CI 0.786~0.858），预测结果接近于实际。DCA显示，在0~0.8的阈值区间具有最大效益。CIC表明，预测模型可以在阈值概率范围内有效区分出QTc间期发生延长的高危患者。 结论 包含6个预测变量（T1DM病程、UACR、HbA1c、LVEF、DPN、HDL-C）的列线图预测模型可用于预测T1DM患者发生QTc间期延长的风险，对早期甄别这类高风险人群具有一定的临床意义。

目的 探讨血清胆碱酯酶（ChE）水平与2型糖尿病（T2DM）胰岛α细胞功能受损的相关性。 方法 本研究为横断面研究。选择自2022年7月至2023年12月在南通市第一人民医院内分泌科就诊的T2DM患者作为研究对象。收集入组患者的年龄、性别、血压、体重指数（BMI）等人体参数；记录糖尿病病程和用药处方（降糖药物和他汀类药物）；检测血清ChE、肝功能指标、血脂、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、胱抑素C（CysC）和糖化血红蛋白（HbA1c）等；进行75 g口服葡萄糖耐量试验，同步检测空腹（0 min）、糖负荷后30、60、120和180 min葡萄糖、胰岛素及胰高糖素（GLA）。采用稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）评估胰岛素抵抗。使用葡萄糖曲线下面积（AUCglu）评估糖负荷后总体血糖水平。胰岛α细胞功能指标包括GLA0、GLA30、GLA60、GLA120、糖负荷后总体GLA水平［GLA曲线下面积（AUCgla）］。根据血清ChE水平进行三分位数分组：T1组（血清ChE 3.71~7.84 kU/L，167例）、T2组（血清ChE 7.85~9.44 kU/L，168例）和T3组（血清ChE 9.45~17.94 kU/L，167例）。使用线性多项式对比的单因素方差分析、Jonckheere-Terpstra检验或线性相关的χ2检验分析临床资料在组间变化的趋势；使用Pearson相关分析法分析ChE与胰岛α细胞功能的相关性；使用多因素线性回归分析法分析ChE是否为胰岛α细胞功能的影响因素。 结果 共纳入502例T2DM患者。随着血清ChE水平的升高，BMI、HOMA-IR、GLA0、GLA30、GLA60、GLA120和AUCgla水平逐渐升高（趋势P值<0.001），但HbA1c在T1、T2和T3三组间无明显变化趋势（P>0.05）。Pearson相关分析结果显示，血清ChE水平与GLA0、GLA30、GLA60、GLA120和AUCgla明显相关（r=0.264、0.230、0.217、0.229、0.245，均P<0.001）。多因素线性回归分析结果显示，在校正了年龄、性别、BMI、血压、糖尿病病程、降糖药物、他汀类药物、肝功能指标、血脂、UA、SCr、CysC、HbA1c、AUCglu 和HOMA-IR等其他临床指标后，血清ChE是GLA0（β=0.196，t=4.333，P<0.001）、GLA30（β=0.188，t=4.309，P<0.001）、GLA60（β=0.175，t=3.936，P<0.001）、GLA120（β=0.186，t=4.195，P<0.001）和AUCgla（β=0.199，t=4.525，P<0.001）的影响因素。 结论 血清ChE水平升高与T2DM患者空腹及糖负荷后GLA水平升高密切相关，因此是胰岛α细胞功能受损的影响因素。

目的 探讨脂肪酸合成酶（FASN）mRNA的N6-甲基腺苷（m6A）异常修饰与2型糖尿病（T2DM）之间是否存在关联。 方法 选择2021年12月至2022年12月期间在首都医科大学宣武医院神经介入科行颈动脉内膜剥脱术的40例T2DM患者及50例健康对照作为研究对象。应用实时荧光定量聚合酶链反应（RT-qPCR）和RNA甲基化免疫沉淀定量聚合酶链反应（MeRIP-qPCR）技术检测研究对象脂肪组织中FASN mRNA表达水平和FASN mRNA的m6A修饰水平。随后在首都医科大学宣武医院健康管理中心2018至2023年“功能社区队列”中应用巢式病例对照研究设计，以2018年为基线，以5年后的新发T2DM者为新发T2DM组（87例），按1∶1个体匹配方法匹配健康对照者作为对照组，在外周血中对结果进行验证。采用t检验比较不同组别间FASN mRNA表达水平和FASN mRNA的m6A修饰水平的差异，并采用Spearman相关分析法分析两者的相关性。使用多因素二元logistic回归模型评估FASN mRNA的m6A修饰水平与T2DM的关联强度。构建受试者工作特征（ROC）曲线，评价FASN mRNA的m6A修饰水平预测T2DM的能力。 结果 无论在脂肪组织还是外周血中，与对照组比较，T2DM组患者的FASN mRNA均高表达（脂肪组织分别为1.30±0.38和0.70±0.30，P<0.001；外周血分别为1.25±0.76和1.02±0.45，P<0.01），而FASN mRNA的m6A修饰水平较低（脂肪组织分别为0.53±0.24和0.84±0.53，P<0.001；外周血分别为0.67±0.55和1.54±0.87，P<0.001），且两者呈负相关（脂肪组织r=-0.360，P<0.001；外周血r=-0.192，P<0.05）。基线外周血FASN mRNA的低m6A修饰水平是T2DM发病的危险因素（OR=5.71，95%CI 1.73~18.85）。ROC曲线结果显示，FASN mRNA的m6A修饰水平对T2DM的预测效果较好（曲线下面积0.817，95%CI 0.753~0.888）。 结论 FASN mRNA的m6A异常修饰与T2DM存在关联，且FASN mRNA的m6A修饰水平对T2DM有较好的预测价值。

目的 系统评价类肝素药物对2型糖尿病肾脏病患者的疗效和安全性。 方法 检索美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、循证医学数据库（the Cochrane Library）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库（CBM），收集比较类肝素（类肝素组）和安慰剂或空白对照（对照组）治疗2型糖尿病肾脏病疗效及安全性的随机对照试验（RCT）及观察性研究，检索时限均为建库至2023年10月。按照纳排标准进行文献筛选，并从文献中提取资料和评价被纳入研究的偏倚风险后，采用RevMan 5.3及Stata 17.0软件进行Meta分析。 结果 共纳入22项研究，包含3 800例患者。Meta分析结果显示，类肝素药物能够降低2型糖尿病肾脏病患者的尿白蛋白排泄率（SMD=-0.65，95%CI -0.98~-0.31，P<0.001）。进一步亚组分析显示，在亚洲患者中，类肝素药物降低尿蛋白的作用优于对照组（SMD=-0.48，95%CI -0.72~-0.24，P<0.001），而在欧洲患者中，没有观察到这种优势（SMD=-0.25，95%CI -0.62~0.13，P=0.190）。类肝素组和对照组在降低2型糖尿病肾脏病患者的血清肌酐（SMD=-0.08，95%CI -0.31~0.16，P=0.520）、血压［收缩压：WMD=-1.56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），95%CI -3.66~0.55 mmHg，P=0.150；舒张压：WMD=-0.16 mmHg，95%CI -1.29~0.96 mmHg，P=0.780］、空腹血糖（SMD=-0.05，95%CI -0.24~0.14，P=0.600）以及糖化血红蛋白（WMD=-0.07%，95%CI -0.24%~0.10%，P=0.420）差异均无统计学意义。安全性方面，类肝素药物不增加注射部位血肿、恶性心血管事件等不良事件发生率（RR=1.11，95%CI 0.97~1.28，P=0.120）。 结论 类肝素药物可有效降低2型糖尿病肾脏病患者的尿蛋白水平，尤其是在亚洲患者中效果更显著，且在治疗过程中无明显不良反应。

目的 基于网状Meta分析（NMA）方法，系统评价二甲双胍缓释片（Ⅳ）治疗2型糖尿病（T2DM）的相对疗效与安全性。 方法 检索美国国立医学图书馆数据库（PubMed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、循证医学数据库（the Cochrane Library）、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、美国食品药品监督管理局评审报告，收集比较二甲双胍缓释片（Ⅳ）和其他二甲双胍缓释片治疗T2DM患者疗效及安全性的随机对照试验（RCT），检索时限均为建库至2023年6月30日。按照纳排标准进行文献筛选，并从文献中提取资料和评价被纳入研究的偏倚风险后，采用WinBUGS 14.0软件进行NMA。 结果 共纳入7项RCT，3 769例患者。NMA分析结果显示，二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于另外3种二甲双胍缓释片及二甲双胍速释片在降低糖化血红蛋白（HbA1c）更具优势［二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于二甲双胍缓释片（Ⅲ）组MD=-0.62%，95%CI -0.88%~-0.36%，P<0.05；二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于二甲双胍缓释片（Ⅱ）组MD=-0.46%，95%CI -0.74%~-0.19%，P<0.05；二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于二甲双胍缓释片组MD=-0.39%，95%CI -0.65%~-0.14%，P<0.05；二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于二甲双胍速释片组MD=-0.36%，95%CI -0.59%~-0.13%，P<0.05］。在控制基线HbA1c、体重指数（BMI）及随访时长后这种优势仍然存在。在降低空腹血糖（FPG）方面，二甲双胍缓释片（Ⅳ）相比于二甲双胍缓释片（Ⅲ）更具优势（MD=-0.66 mmol/L，95%CI -1.31~-0.01 mmol/L）。安全性方面，二甲双胍缓释片（Ⅳ）与前三代二甲双胍缓释片及速释片相比患者因不良反应停药率（WADE）及胃肠反应差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 二甲双胍缓释片（Ⅳ）相对于前三代二甲双胍缓释片及二甲双胍速释片对T2DM具有更好的降糖作用，WADE无明显差异，二甲双胍缓释片（Ⅳ）有较为优异的降糖疗效和安全性。

目的 探讨钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）对2型糖尿病（T2DM）小鼠睾丸生精功能的影响。 方法 将21只8周龄雄性db/db小鼠按随机数表法随机分为3组（每组7只），分别为db/db组［溶媒（水）干预］、达格列净（Dapa）组［达格列净（1 mg·kg-1·d-1）］和卡格列净（Cana）组［卡格列净（10 mg·kg-1·d-1）］，每日灌胃，干预5周，另选5只同窝db/m小鼠作正常对照。监测所有小鼠的体重和血糖，干预结束后使用计算机辅助精子分析系统评价小鼠精液质量、HE染色评估睾丸组织形态学、脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的脱氧尿嘧啶核苷酸缺口末端标记（TUNEL）和免疫组化染色分析睾丸细胞凋亡情况。将小鼠精母细胞GC-2细胞系分为3组，分别为正常对照组（对照溶剂）、PA组（100 μmol/L棕榈酸）、PA+Dapa组（100 μmol/L棕榈酸联合30 μmol/L达格列净），干预48 h，使用免疫印迹法、流式细胞术及试剂盒检测细胞氧化应激及凋亡情况。采用单因素方差分析或Brown-Forsythe/Welch进行组间比较。 结果 与db/db组相比，Dapa组和Cana组小鼠的空腹血糖、糖负荷后各时间点血糖水平均降低（均P<0.05）；精子存活率和前向运动精子率均增加，曲线速度和平均路径速度均提升（均P<0.05）；睾丸组织活化Caspase-3表达、TUNEL阳性生精小管比例和TUNEL阳性细胞比例均降低（均P<0.05）。GC-2细胞中，与PA组相比，PA+Dapa组细胞内活性氧水平、丙二醛含量、细胞凋亡率均降低，超氧化物歧化酶活性、B细胞淋巴瘤2（BCL2）表达均增加（均P<0.05）。 结论 SGLT2i改善T2DM小鼠生精功能障碍和精液质量下降，并通过减少睾丸组织氧化应激和凋亡发挥降糖非依赖的生殖系统直接保护作用。

我国糖尿病患者比例逐年增高，血糖管理现状不容乐观，糖尿病患者血糖控制不佳可引发多种急慢性并发症，增加致残率和死亡率。在智慧医疗时代下，以全方位智能血糖管理系统作为糖尿病防控的抓手，依托血糖管理系统中的“虚拟病房”功能，有助于推行科外胰岛素泵管理新理念。应用全方位血糖管理系统及胰岛素泵为全院糖尿病患者实施及时血糖监测及胰岛素泵强化治疗，将患者纳入“虚拟科室”，实时监测患者血糖曲线，实现线上“无科界”精细化及糖尿病患者全病程闭环式管理，以有效精准控糖，达到促进健康、延缓糖尿病进程、减少并发症、降低伤残率、提高生活质量并降低医药费用的最终目标。

青少年起病的成人型糖尿病（MODY）5型在中国人群中较为罕见，且临床表现不典型，临床医师对其认识不足，极易误诊、漏诊。该文报道了1例MODY5型患者，具有多发性肾囊肿和胰腺发育不全、低钾血症等临床特征。患者为18岁男性，因“口干、多饮、多食伴乏力9个月”入院。入院后行外周血遗传性糖尿病相关基因测序，检测到肝细胞核因子1β基因c.810-1G>C杂合突变，是一种特殊的自发基因变异，国内外均尚未见报道，其父母及姐姐均未携带该突变，结合患者临床表现与辅助检查，诊断为MODY5。通过对该例患者诊疗经过的回顾及相关文献的复习，对青少年起病的糖尿病合并肾脏、胰腺损害的患者，应尽早行基因检测明确诊断，防止漏诊及误诊。

报道1例以1型糖尿病（T1DM）就诊的18号染色体短臂缺失患儿的诊疗经过。患者为14岁男童，以“多尿、多饮、乏力3个月”入院，入院后完善胰岛功能检查，排除单基因糖尿病，诊断为T1DM，予胰岛素强化降糖治疗。由于患者存在生长及智力发育异常，完善遗传学检测后发现18号染色体短臂存在14.05 Mb缺失。18号染色体短臂缺失合并T1DM在国内外均罕见，机制可能与蛋白酪氨酸磷酸酶非受体2型（PTPN2）基因缺失导致的自身免疫异常有关。儿童糖尿病合并身材矮小及智力障碍时需考虑18号染色体短臂缺失综合征的可能性。

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要的微血管并发症之一，已成为终末期肾病和肾脏替代治疗的首位病因。DKD临床表现存在异质性，将肾功能出现下降［估算的肾小球滤过率<60 ml·min-1·（1.73 m2）-1］而尿白蛋白仍然排泌正常（尿白蛋白/肌酐比值<30 mg/g）定义为非白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）。NADKD患者进展至终末期肾病和发生心血管不良事件的风险均较高，但临床上未引起足够重视。该文针对NADKD的临床特征、影响因素、发病机制及治疗的研究进展作一综述。

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，治疗费用高，预后较差。近年来，以肠促胰素为基础的降糖药物已成为2型糖尿病的重要治疗策略。既往研究表明，肠促胰素类药物具有抗炎、抗氧化、促进血管生成和增强组织重塑的作用，这表明其对糖尿病创面愈合有潜在的益处。同时，部分肠促胰素类药物已被证明具有抗动脉粥样硬化和神经保护作用，故肠促胰素类药物可能成为难治性糖尿病足溃疡新的辅助治疗策略。该文对肠促胰素类药物在糖尿病足创面愈合中的潜在作用及机制进行综述。

糖尿病肾脏病（DKD）和肌少症密切相关。DKD是导致肌少症的重要危险因素，而肌少症会增加DKD患者进展为终末期肾病的风险。多种病理生理机制，如胰岛素抵抗、内皮功能障碍、慢性非特异性炎症、蛋白质能量消耗导致该恶性循环的产生。治疗DKD的药物，包括钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂、非奈利酮等会影响肌少症发生发展；反之，肌少症的处理措施如高蛋白饮食会增加DKD患者进展为终末期肾病的风险，而适当运动、维生素D及其类似物的补充则有助于延缓肾功能的下降。因此，针对DKD合并肌少症患者的治疗需要综合考量，权衡利弊，以提高患者的生活质量和生存率。

我国糖尿病患者基数庞大，实施高效且科学的糖尿病管理策略至关重要。随着人工智能技术的发展，机器学习算法已被应用于糖尿病早期诊断、血糖监测、并发症预测和健康管理等方面，具有广泛的应用前景及革新潜力。该文就机器学习在糖尿病管理领域的应用现状进行综述，以期为糖尿病的社区管理和临床决策提供新思路。

糖尿病患病率在全球范围内呈上升趋势。近期，美国糖尿病学会发布了2024年《糖尿病诊疗标准》，该文节选了其中的慢性肾脏病和风险管理章节，结合近期国内外有关指南及文献，对糖尿病慢性肾脏病的诊断、筛查、监测、预防及治疗进行解读，并对更新的要点和扩充的治疗药物进行介绍，旨在为糖尿病慢性肾脏病的防治提供临床依据和实践建议。